ТЕМА10. ЗОНДОВЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
План:
1. Зондовые манипуляции.
2. Промывание желудка.
3. Исследования секреторной деятельности желудка.
4. Дуоденальное зондирование.
Зондовые процедуры
Зондирование пищеварительного тракта проводят как с лечебной, так и с диагностической целью. С помощью зондирования можно получить содержимое желудка с его последующим исследованием, промыть желудок. При остром расширении (атонии) желудка, особенно в раннем послеоперационном периоде, при высокой кишечной непроходимости с помощью введенного зонда осуществляется удаление содержимого, в т.ч. газов. С помощью зонда, введенного в желудок, становится возможным один из способов искусственного кормления пациента. Через зонд, введенный в пищеварительный тракт можно вводить и лекарственные средства.
Фракционное аспирационное исследование секреции желудка ориентировано на интегральный показатель – выработку соляной кислоты в единицу времени с учетом объема секреции.
При исследовании секреторной функции желудка аспирационным фракционным и другими способами необходимо отметить медикаментозные препараты не менее чем за 24 ч до исследования и проводить его обычно утром после 12 ч голодания.
Желудочный сок извлекается с помощью тонкого зонда. Тонкий зонд представляет собой резиновую трубку толщиной около 5 мм, диаметром просвета 2 – 3 мм, длиной 1,2 – 1,5 м. На заостренном внутреннем конце зонда имеются два отверстия, через которые происходит аспирация желудочного содержимого. Для ориентировки места нахождения зонда в желудке он имеет две метки: одна – на расстоянии 50 – 55 см и другая – 70 – 75 см от заостренного конца зонда. Введение зонда до 1-й метки свидетельствует о нахождении внутреннего конца в области дна желудка, а продвижение зонда до 2-й метки – о нахождении его в области привратника желудка. Тонкий зонд вводят обследуемому в желудок до первой метки.
Введение зонда в желудок через рот обычно плохо переносится пациентами с сохраненным сознанием, поэтому чаще оно используется у интубированных пациентов.
Промывание желудка
При острых отравлениях большими дозами лекарственных препаратов, принятых внутрь, недоброкачественной пищей, алкоголем, грибами и т.д. Осуществляют промывание желудка через толстый или тонкий желудочный зонд. (В то же время специалисты в области токсикологии считают промывание желудка толстым зондом небезопасной процедурой.)
Промывание желудка проводят и при сужении (стенозе) выходного отдела желудка, при выделении через слизистую оболочку желудка некоторых токсических веществ, например, мочевины при хронической почечной недостаточности.
Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.
Запомните! Промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов для предотвращения аспирации жидкости проводят только после предварительной интубации трахеи, которую осуществляет врач или фельдшер.
Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд - он попал в гортань или трахею, а не в пищевод.
Очистку, дезинфекцию, предстерилизационную обработку и стерилизацию зондов проводят в соответствии с имеющимися нормативными документами. Каждый зонд должен быть упакован и простерилизован в отдельном пакете. В этом же пакете его охлаждают в морозильнике в течение 1,5 ч перед введением, что значительно облегчает процедуру введения зонда.
Исследование секреторной функции желудка
Изучение секреторной активности желудка является важнейшим методом оценки его функционального состояния. С этой целью в настоящее время, как правило, используют различные зондовые и беззондовые методы исследования.
При зондовом методе исследования применяют тонкий желудочный зонд. Введя в желудок, зонд подсоединяют к шприцу или вакуумной установке для непрерывного извлечения желудочного сока. Вначале изучают содержимое желудка натощак, а затем так называемую стимулированную секрецию, полученную после введения различных веществ, усиливающих процессы секреции.
Для возбуждения желудочной секреции в последнее время применяют парентеральные раздражители (пробные завтраки) - 0,1% р-р гистамина или 0,025% р-р пентагастрина, а в качестве энтеральных раздражителей желудочных желез (средней силы) используют капустный отвар. При введении гистамина у пациента могут появиться чувство жара, головокружение, тошнота, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия; может снизиться артериальное давление.
Поэтому вместо гистамина для проведения максимальной стимуляции желудочных желез используют пентагастрин, который, не вызывает каких-либо побочных явлений.
Какой из раздражителей использовать в конкретном случае, решает врач-лаборант.
Исследование проводят утром натощак. Вечером накануне пациент не должен употреблять грубую, острую пищу.
Существует несколько методик получения желудочного содержимого для исследования.
Запомните! При любой методике извлекать желудочное содержимое следует максимально полно и непрерывно! Незначительная примесь крови к содержимому неопасна. При появлении значительной примеси крови дальнейшее исследование нужно прекратить.
Все извлеченные порции желудочного сока отправляют в лабораторию, где определяют его количество, цвет, консистенцию, запах, наличие примесей (желчь, слизь и др.). С помощью титрования желудочного сока 0,1% р-ром едкого натра определяют свободную и общую кислотность в каждой порции, а затем по специальной формуле рассчитывают базальную и стимулированную продукцию (дебит) хлористо-водородной кислоты.
К сожалению, на практике нередко приходится сталкиваться с ошибочными результатами фракционного желудочного зондирования. Чтобы их избежать, необходимо учитывать два обстоятельства. Во-первых, зонд после введения в желудок может занимать неправильное положение (сворачиваться, находиться в верхнем отделе желудка и т.д.). Поэтому если при откачивании получается мало желудочного сока, нужно сообщить об этом врачу. В этом случае с помощью рентгенологического исследования можно проверить положение зонда в желудке. Во-вторых, рекомендуемые и используемые еще до сих пор слабые стимуляторы желудочной секреции (например, капустный отвар, мясной бульон, кофеин и др.) объективно не отражают состояния желудочного кислотовыделения. В качестве стимуляторов секреции пользуются гистамином (гистамин дигидрохлорид 0,008 мг/кг (0,08 мг на 10 кг), гистамин фосфат – 0,01 мг/кг), а при наличии противопоказаний к его применению (заболевания сердечнососудистой системы, аллергические реакции и т.д.) - пентагастрином в дозе 6мг на 1 кг массы тела. Одним из современных методов исследования кислотообразующей и кислото-нейтрализующей функций желудка является внутриполостная рН-метрия - определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой ионами водорода.
Для этого исследования применяют специальный рН-метрический зонд. Нормальные показатели внутрижелудочного рН колеблются обычно в пределах 1,3 -1,7. В последние годы и в нашей стране, и за рубежом этот способ внутриполостного (24-часового) непрерывного мониторирования рН получил широкое распространение в специализированных лечебных учреждениях. По данным специалистов, метод является многоцелевым.
Ацидометрия
Цель: исследование желудочной секреции в физиологических условиях.
Оснащение: аппарат (ацидогастрометр интраоперационный АГМИ-01) с тремя тонкими зондами, пробирки, индивидуальное полотенце, лоток, салфетка.
Основные преимущества метода: физиологичность и индивидуальный подбор стимулятора, что повышает объективность исследования; сокращение затрат времени, так как одновременно можно провести три исследования.
1.Объяснить пациенту, что исследование проводится утром натощак (как при фракционном зондировании).
2. Провести проверку работоспособности аппарата:
- прогреть в течение 10 минут;
- провести калибровку по стандартным буферным растворам с заданными показателями рН.
3. Ввести зонд обычным способом.
4. Определить реакцию желудочного (базального) сока натощак.
5. Определять реакцию желудочного сока в течение одного часа каждые 15 минут.
6. Провести стимуляцию желудочного сока в зависимости от базальной секреции.
7. Через 30 – 40 минут снять показатели стимулированный секреции в течение одного часа каждые 15 минут.
8. Извлечь зонд из желудка обычным способом.
9. Провести дезинфекцию зонда и использованных предметов.