Результат – цирротическая портальная гипертензия. Гепатоцеллюлярная карцинома печени или патологический очаг в печени.

Выписка из амбулаторной карты № А025400

Клинический диагноз: Первичный билиарный цирроз печени. Класс «С» по Чайльд-Пью (16 балл) Код по МКБ-10. К – 74,3.

Осложнение: Портальная гипертензия. Спленомегалия. ВРВП 3ст. Асцит 3ст. Постгеморраргическая анемия 3ст. Распад ГКЦ? Код по МКБ-10. К – 76.6

Соп. :Поверхностный гастрит.

Жалобы на желтушность кожи, склер глаз, общую слабость, головные боли, головокружение, тяжесть в правом подреберье, онемение в конечностях, вздутие живота.

Anamnesis morbi: С 2015г больна, обследовано амбулоторно. Установлен диагноз «Цирроз печени неясной этиологии». Лечилась амбулаторно в частных клиниках, улучшилось самочувствие. Через год повторно беспокоили выше указанные жалобы обследована и получила амбулаторное лечение. Консультировано инфекционистом, гастроэнтеролгом, устанолен диагноз в августе 2016г «Цирроз печени класс «В» по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия. Спленомегалия с симптомами гиперспленизм, холестатическим симптомом». Получила стационарное лечение в терапевтичекое отделении МОБ с 08.09.2016г по19.09.2016г. Последнее стационарное лечение получала в МОБ отделение гастроэнтерологии и гематологии с 01.03.2017г – по 14.03.2017г. Проведена гемотрансфузия 06.03.2017г и 10.03.2017г.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась в удовлетворительно материально-бытовых условиях. Туберкулез,вирусные гепатиты, кожно-венерические заболевание отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологическии анамнез спокоен.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Нормостенический тип конституции. Удовлетворительного питания. Положение активное. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Ориентация во времени и пространстве сохранена. Кожные покровы бледноватые, сухие, желтушной окраски тургор несколько снижен. Видимые слизистые оболочки бледноватые, желтушны. Костно-суставная система без видимых деформаций. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание свободное через нос. В акте дыхание участвует грудная клетка симметрично. ЧД-20 раз в мин. Перкуторно: над легкими ясный легочной звук. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. А/Д - 110/70 мм.рт.ст. ЧСС -76 уд. в 1 минуту. Язык влажен, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненный при пальпаций. Селезенка +3.0, плотноватой консистенции. Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

Осмотр специалистов:

Консультация гастроэнтеролога от 15.02.2017г Д/з: Первичный билиарной цирроз печени IIст. Портальная гипертензия. ВРВП 2-3 ст. Спленомегалия с симптомом гиперспленизм.

Лабораторные и инструментальные данные:

ОАК от 13.03.2017 Нв-75г/л, Эр-2,24, ЦП-1,0, Л-2,9, СОЭ-34 мм/ч, Э-1%, баз-0%, п-9%, с-60%, л-22%, м-8%, тромб-176х10/л.

ОАМ 13.03.2017г Удел. вес-1025, белок-отр. Цвет- жел. Белок-0,013г/л, Реакция-кисл. Эп.плос.-3-4 в п/з. лейк- 8-9 в п/зр.

БАК от 13.03.2017г. Общ.белок-61г/л, глюкоза -5,8 ммоль/л, Алт-99 ед/л, Аст-75 ед/л, Билирубин-71,7 ммоль/л. ЩФ-205ед/л, холестерин-3,0ммоль/л, альбумин-32г/л, мочевина-4,1ммоль/л, кпаетинин-54ммол/л, ост.азот-16,04, тимоловая проба-2,6ед, прям.билирубин-57,4мкмоль/л, ГГТП-71ед/л.

Кровь на RW от 28.02.2017г Заключение: отрицательный.

СРБ -+4 от 02.03.2017г

Маркеры ВГ В и С от 09.03.2017г. НВs Ag ИФА– отрицательный НСV ИФА – отрицательный.

ИФА АТ к ВИЧ от 09.03.2017г отрицательный

Коагулограмма от 13.03.2017г: ПТВ – 18,9сек, МНО 1,3.

Микрореакция от 02.03.2017г – отрицательный.

Кал на я/гл от 02.03.2017г – отрицательный.

Асцитическая жидкость от 10.03.2017г на БК + отрицательный.

Флюoрография №4021 от 10.07.2016г. Заключение: легкие и тени средя в пределах возрастой нормы.

ЭКГ от 21.02.2017г. Заключение: ритм синусовый ЧСС 77 ударов в 1 минуту. ЭОС нормальное положение

УЗИ органов брюшной полости от 06.03.2017г. Печень: 10,0х6,4см. Контуры неровные, структура неоднородная, эхоплотность повышена. Портальная вена – 1,2см. Селезеночная вена – 1,6см. В S II киста диаметром – 1,5см. ЖП – грушевидной формы, стенка слоистая.ПОХ – 0,4см. ПЖ – 2,7 х 1,6 х 2,0 см, эхоплотность повышена. Селезенка – 82см2. Свободная жидкость в брюшной полости. Заключение: Цирроз печени. Киста S II. Дилатация портальной и селезеночной вены. Спленомегалия, Асцит 3ст, хр. панкреатит. хр. холецистит.

Печень – не объективизированы гепатоцеллюлярная карцинома, гепатоцеллюлярная аденома, метастазы в печень, мезенхимиальная гамартома (кавернозная лимфангиома).

Билиарная система – не выявлено расширение билиарного дерева (отсутствие проявлений билиарной гипертензий labs-IIIa типов). Не объективизированы холангиогенный рак, билиарная цистаденома, билиарные гематомы, кисты билиарных протоков I-V типов по Todani. Папиллосфинкстерная зона без опухоли.

Поджелудочная железа – структура паренхимы поджелудочной железы однородная, контуры поджелудочной железы четкие. Не визуализированы: рак поджелудочной железы(протоковый рак-аденокарцинома, цистоаденокарцинома) или макрокистозная серозная цистаденома чаще ассоцир. с Hippel-Lindau и нередко имеющая в структуре кальцинатов и фиброзного стромального центрального компонента. Микрокистозная аденома, липоматоз поджелудочной железы (lab, IIa), псевдокиста.

Селезенка – селезенка не незначит.увеличена (невыраженная спленомегалия).

Полость живота – присутствует незначит. скопление жидкости в полости живота (портальный гидроперитонеум).

Результат – цирротическая портальная гипертензия. Гепатоцеллюлярная карцинома печени или патологический очаг в печени.

Пациентка направляется через квоту в ННЦОТ г Астана для решения вопроса о трансплантации печени.

Директор МЦРБ: Ширшикбаев А. Е +77025213555

Старший врач: Садвакасова Г. Б +77011364045

ВОП: Кенджебаев С. С +77025167202