ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство серия | № | Место для фотографии (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||
выдан « | » | г. | |||||||||||||||||||
Начальник | |||||||||||||||||||||
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | М.П.2 | ||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
« | » | г. | |||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Желание постоянно проживать и
работать в России
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Бободжонов Хусан Баходирович
(фамилия и имя указываются
Bobodzhonov Khusan
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,
Фамилию имя отчество не менял
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 06.05.1994г. к Ошоба, район Ашт, область Ленинобод,
Республика Таджикистан
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Таджикистан,Приобретено на основании рождения и постоянного
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
проживания на территории Таджикистана
4. Пол Мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, паспорт.401615680 выдан 01.08.2017г до 31.07.2017г
|
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Орган выдавший паспорт: ОВД в Аште.
6. Национальность Узбек
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание Ислам
(указывается по желанию)
8. Семейное положение Холост
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
не являюсь
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
Отец | Бободжонов Баходур Хамиджонович | 20.06.1967г Таджикистан | Таджикистан | Таджикистан.город Худжант.район Ашт | Стоматолог Клиника Частная практика |
Мать | Бободжонова Махсуда Омонбоевна | 16.03.1975г Таджикистан | Таджикистан | Таджикистан,город Худжант,район Ашт | Домохозяйка |
Брат | Бободжонов Хасан Баходирович | 06.05.1993г Таджикистан | Таджикистан | Таджикиста.город Худжант,район Ашт | Зубной техник Клиника Частная практика |
Младший Брат | Бободжонов Джамшед Баходирович | 15.05.2000г Таджикистан | Таджикистан | Таджикистан,город Худжант,район Ашт | Школьник,школа №49 |
|
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт) | |
Приема | увольнения | ||
09.2013 | 09.2017 | Учусь ”Новосибирский государственный медицинский университет “(НГМУ) | Россия,город Новосибирск,улица красный проспект 52. |
09.2017 | По настоящее время | В академическом отпуске | |
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
Вид дохода | Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте) |
1. Доход по основному месту работы | |
2. Доход от иной деятельности | |
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | 72.000 рублей |
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | |
6. Иные виды дохода |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 540205793536
|
14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Непогашенную или неснятую
судимость не имею.
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон город. Новосибирск, улица Есенина,
/8
дом 8/1,квартира №20 тел:+7(923)-148-94-54
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод заграничного паспорта
Квитанция об оплате государственной пошлины -3500 рублей
Сертификат на знание русского языка
Медицинский сертификат
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
« | » | г. | |||||
(дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
Заявление принято к рассмотрению | « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
1 Далее – «участник Государственной программы».
2 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).