ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||
| выдан « | » | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | М.П.2 | ||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Желание постоянно проживать и
работать в России
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Бободжонов Хусан Баходирович
(фамилия и имя указываются
Bobodzhonov Khusan
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,
Фамилию имя отчество не менял
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 06.05.1994г. к Ошоба, район Ашт, область Ленинобод,
Республика Таджикистан
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Таджикистан,Приобретено на основании рождения и постоянного
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
проживания на территории Таджикистана
4. Пол Мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, паспорт.401615680 выдан 01.08.2017г до 31.07.2017г
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Орган выдавший паспорт: ОВД в Аште.
6. Национальность Узбек
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание Ислам
(указывается по желанию)
8. Семейное положение Холост
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
не являюсь
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Отец | Бободжонов Баходур Хамиджонович | 20.06.1967г Таджикистан | Таджикистан | Таджикистан.город Худжант.район Ашт | Стоматолог Клиника Частная практика |
| Мать | Бободжонова Махсуда Омонбоевна | 16.03.1975г Таджикистан | Таджикистан | Таджикистан,город Худжант,район Ашт | Домохозяйка |
| Брат | Бободжонов Хасан Баходирович | 06.05.1993г Таджикистан | Таджикистан | Таджикиста.город Худжант,район Ашт | Зубной техник Клиника Частная практика |
| Младший Брат | Бободжонов Джамшед Баходирович | 15.05.2000г Таджикистан | Таджикистан | Таджикистан,город Худжант,район Ашт | Школьник,школа №49 |
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт) | |
| Приема | увольнения | ||
| 09.2013 | 09.2017 | Учусь ”Новосибирский государственный медицинский университет “(НГМУ) | Россия,город Новосибирск,улица красный проспект 52. |
| 09.2017 | По настоящее время | В академическом отпуске | |
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| Вид дохода | Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | |
| 2. Доход от иной деятельности | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | 72.000 рублей |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | |
| 6. Иные виды дохода |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 540205793536
14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Непогашенную или неснятую
судимость не имею.
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон город. Новосибирск, улица Есенина,
/8
дом 8/1,квартира №20 тел:+7(923)-148-94-54
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод заграничного паспорта
Квитанция об оплате государственной пошлины -3500 рублей
Сертификат на знание русского языка
Медицинский сертификат
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| « | » | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
1 Далее – «участник Государственной программы».
2 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).