1. Хронический реактивный гастрит (рефлюкс-гастрит, тип С); дуодено-гастральный рефлюкс;
ЖКБ, состояние после холецистэктомии.
2. В патогенезе формирования дуодено-гастрального рефлюкса имеет значение холецистэктомия, которая может приводить к нарушению сократительной функции желчного, гастродуоденальной моторики, развитию дуоденостаза.
Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в просвете двенадцатиперстной кишки и забросу еѐ содержимого в желудок.
Изменение химического состава желчи и хаотическое еѐ поступление в ДПК нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению ДПК.
При синдроме избыточного бактериального роста в кишке накапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, т. е. развиваются метеоризм и дистензионные боли, усугубляется дуодено-гастральный рефлюкс.
3. Холедохолитиаз, хронический панкреатит, хронический гастрит другой этиологии.
4. УЗИ органов брюшной полости для исключения наличия камнеобразования в желчных протоках, оценки структуры поджелудочной железы; суточная рН-метрия; уреазный дыхательный тест на хеликобактер.
5. - Соблюдение щадящей диеты;
- употребление варѐной, полужидкой пищи;
- отказ от белого и ржаного хлеба;
- жареной, копчѐной, жирной, острой и солѐной пищи;
- маринадов и консервации;
- сахара, мѐда и варенья;
- сдобных изделий и шоколада;
- алкогольных напитков;
- ингибиторы протонной помпы (Омепразол 20 мг 2 р\сут.);
- прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4 р\сут.);
- препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан 250 мг - 1 раз в сутки перед сном 3-5 дней с увеличением дозы до 15 мг/кг); Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза/сут. или 240 мг 2 раза/сут. в течение 28 дней).
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 154 [K002057]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент М. 47 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую слабость, вялость, плохой аппетит, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи. Подобные жалобы беспокоят в течение длительного времени, ранее не обследовался. Кроме того, в последние 4 месяца стал отмечать появление неустойчивости при ходьбе, ощущение «мурашек» в нижних конечностях, жжение языка.
Из анамнеза известно, что с молодого возраста знает о наличии аутоиммунного тиреоидита (регулярно наблюдается у эндокринолога, уровень ТТГ в пределах нормальных значений).
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы слегка бледные, нормальной влажности.
Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык обложен белым налѐтом у корня, сосочки сглажены.
Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии. Отѐков нет.
В клиническом анализе крови: гемоглобин - 106 г/л, эритроциты - 2,9×1012 л, цветовой показатель - 1,09, MCV - 130, ретикулоциты - 1%, лейкоциты - 4,9×109/л, СОЭ - 15 ммч, макроцитоз, анизоцитоз, тельца Жолли.
В биохимическом анализе крови: АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 30 Ед/л, амилаза - 60 Ед/л, щелочная фосфатаза - 59 Ед/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Предложите план дальнейшего обследования.
3. Какие специфические иммунологические маркеры могут подтвердить диагноз?
|
|
4. Какие изменения эндоскопической картины можно ожидать при ФГДС?
5. Предложите план лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002057
1. Диагноз: В12-дефицитная анемия, средней степени тяжести, фуникулярный миелоз. Хронический гастрит, тип А. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз.
2. Определение уровня витамина В12, фолиевой кислоты, сывороточного железа в крови; определение уровня гастрина, пепсиногена в крови; ФГДС с гистологическим исследованием биоптатов и хелпил-тестом. Консультация гематолога с проведением стернальной пункции для выявления мегалобластического типа кроветворения.
3. Антитела к париетальным клеткам желудка и фактору Кастла.
4. Явления атрофии слизистой оболочки в области тела желудка.
5. Витамин В12 в/м по 100-200 мкг через день - 2 недели, затем 50-100 мкг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев, в дальнейшем 50 мкг 1 раз в 2 недели;
- для устранения симптомов диспепсии - прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4 р\сут).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 155 [K002058]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент К. 29 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частые слабые ноющие боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приѐма пищи, чувство
быстрого насыщения, отрыжку кислым. Также отмечает общую слабость, неустойчивость стула.
Указанные жалобы периодически беспокоят в течение последних 5 лет, текущее ухудшение самочувствия - 1,5 недели назад.
Самостоятельно принимал антациды с кратковременным положительным эффектом. При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.
|
|
В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин - 140 г/л, цветовой показатель - 0,87, тромбоциты - 380×109/л, лейкоциты - 7,2×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: АЛТ - 21 Ед/л, АСТ - 18 Ед/л, амилаза - 53 Ед/л, щелочная фосфатаза - 78 Ед/л.
Выполнено ФГДС: в просвете желудка большое количество слизи. Явления умеренной атрофии в пилорическом отделе желудка, отѐк и гиперемия в фундальном отделе желудка. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.
Хелпил-тест +++.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Есть ли необходимость проведения эрадикационной терапии в данном случае?
3. Предложите план лечения.
4. Какие факторы естественной защиты слизистой оболочки желудка и факторы агрессии Вы знаете?
5. Какие осложнения данного заболевания возможны в случае отсутствия специфического лечения?