Ганзин Игорь Викторович
Проблемы формирования того или иного психосоматического симптома, установление корреляций между комплексными характеристиками пациента и психосоматическим процессом являются ключевыми и не утратили своей актуальности. В соответствии с теоретическими подходами в рамках медико-биологической парадигмы, развитию психосоматического симптома способствует нарушение регуляции корково-подкорково-висцеральных связей, вызванное срывом адаптационно-приспособительных механизмов по причине субъективно значимой психотравмы.
Наиболее интересной, как с клиническо-феноменологических позиций, так и с точки зрения психосоматических и психоаналитических теорий является проблема исследования герменевтики психосоматического симптома, нахождения связи между его генезисом и семантикой. Представим некоторые значимые и интересные, на наш взгляд, работы по данной проблеме.
Психоаналитиков традиционно интересовали вопросы взаимоотношения психических и соматических феноменов и наличие и конкретное семантическое наполнение того или иного соматического (психосоматического) симптома. Рассматривая данную проблему, З. Фрейд отмечал четыре возможных варианта: 1. При конверсии мнестические символы конвертируют в тело и поддерживают бессознательные фантазмы, преимущественно сексуального характера, которые не сопровождаются тревогой. 2. При соматических симптомах актуальных неврозов наблюдается избыточная инвестиция органов, отклоняющейся от психики либидо. Симптомы сопровождаются тревогой и не имеют символического значения. 3. При ипохондрии характерен нарциссический застой либидо и его проекция в тело. 4. При органических болезнях типична нарциссическая регрессия, длительно прогрессирующее состояние рассоединения влечений.
Гроддек рассматривал данную проблему с точки зрения детерминизма и квазимистичности Оно как творческой силы живого человека. Из-за всемогущества Оно психические и соматические симптомы становятся эквипотенциальными. С позиций А. Мичерлиха симптом являлся своего рода памятником, возникшим в результате хронификации травматического психосоматического события. Школа Александера разработала теорию специфичности, в которой каждое эмоциональное состояние имеет специфический психофизиологический синдром. При этом невроз органа является результатом хронической регрессии эмоций, которую нельзя обработать психически или разрядить поведенчески. Соматический симптом при этом является носителем смысла, свидетельствующий о недостаточности или прерывистости смысла. Данная теория находила в свое время как множество сторонников, так и неоднократно подвергалась справедливой критике в силу своей квазиуниверсальности.
Гроен и Бастиаанс рассматривали развитие соматизации с позиций подавления экспрессии и заблокированности коммуникации больными, которые неосознанно стремились к бесконфликтному поведению и социально конформным установкам. Данные установки вызывают большое интрапсихическое напряжение, которое поражает те или иные органы.
Жан Поль Валабрег разработал теории генерализованной конверсии, согласно которой тело – это предсознательное загруженное означающей памятью. При этом любой симптом обязательно содержит смысл.
Оригинальные подходы отличают Парижскую психосоматическую школу. Вопрос смысла симптома или его отсутствия не является существенным в теоретическом плане. Необходимо объяснять психические феномены с точки зрения повреждения структуры смысла, зависимости от различных уровней психического функционирования субъекта. Была создана французская психоаналитическая клиника, в основе которой были разработаны и подтверждены оригинальные идеи.
Марти П., М’Юзан (1962). Разработка теории оператуарного мышления. У части больных с тяжелыми соматическими заболеваниями наблюдалась особая форма мышления: недостаточность фантазматических и символических основ – слова находятся вне предметов. Отмечается сверхинвестиция конкретного, с точки зрения экономики, что поддерживает особый стиль мышления и имеет отношение к феномену распада и обозначается как первичный процесс или негативация.
Марти П. (1966). Описание эссенциальной депрессии – состояние нехватки, недостаточности, потеря влечений, как объектных, так и нарциссических. Развитие параллельно с инстинктом смерти. Определяется аффектами аналитика в контрпереносе. Нет никакой психопатологической симптоматики.
Марти П. (1967). Описание процессов соматизации как совокупности событий психического происхождения. Изучаются условия психического функционирования, в которых развивается соматическое заболевание. Для сравнения при медицинской модели при развитии психосоматического заболевания обязательно нахождение этиопатогенетических факторов.
Описано два варианта процесса соматизации: соматическая регрессия и психосоматическая разъединение влечений.
При соматической регрессии субъект имеет набор черт индивидуального характера, сублимации, его нарциссические слои указывают на сдвиги, свидетельствующие о старых нарциссических ранах, некоторые события жизни вызывают соматизацию, на которые пациент не дает психической реакции. Соматическая реакция на события заменяет психическую. Этиологическим моментом является событие в опыте индивида со значением утраты. Носит кратковременный обратимый характер.
Психосоматическое разъединение влечений. При нем отмечается преобладание психического спокойствия. Нет подавленности, но отмечается снижение уровня индивидуальности. Нарастает конформизм, субъект делает то, что должен делать. Мышление конформное, в границах настоящего. Нет аффектов и фантазмов. Нет спонтанных ассоциаций. Отмечается формальный характер отношений. При травме вместо психической реакции развивается перемены в соматике.
Нас интересует тенденция к сближению, как в теории, так и на практике работ психоаналитиков и психосоматиков с традиционной клинической психиатрией.
Целью настоящего исследования является разработка методологии подхода к изучению генезиса и герменевтики психосоматического симптома в рамках психобиосоциальной парадигмы, позволяющей органично объединять медико-биологические, психологические и психоаналитические данные.
Методы исследования включают клинико-психопатологический, клинико-феноменологический, клинико-психологический и психоаналитический.
1.Общие принципы организации и проведения исследования.
Психосоматический симптом является своего рода символом компромисса между знаковостью интрапсихического психодинамического конфликта и комплексом психосоциальных травматических конфликтов. Этот символ всегда носит индивидуальный характер, наполнен субъективной семантикой и имеет многослойный характер, отражающий многоступенчатую эволюцию: от первичной психогении в возрасте до 6 лет, по настоящий момент, через этапы поломки оптимального функционирования психологических защитных механизмов и коппинг-стратегий с регрессивным когнитивным функционированием той или иной глубины. Исследование указанных проблема предполагает работу в два основных этапа: на первом – осуществляется сбор и анализ информации, дающей полное представление о пациенте с позиций психобиосоциальной модели. При этом особое внимание необходимо уделить прояснению следующих моментов:
- патологическая наследственность, наличие семейных мифов в связи с определенными заболеваниями;
- болезни близкого окружения ребенка;
- столкновение в течение жизни с некурабельными заболеваниями, в особенности, с летальным исходом;
- склонность к определенному типу соматовегетативного реагирования в первые три года жизни, перенесенные в этом возрасте болезни, что в совокупности с перинатальными вредностями и типологией личности создает психосоматическую предиспозицию;
- особенности социальной адаптации, развитие коммуникативных способностей и формирование характера, проявление детских страхов и других невротических реакций;
- отношение к «вечным ценностям», формирование мировоззрения, идеологии, роль здоровья и физического совершенства в формировании образа идеального «Я»;
- семейный и личностный паттерн реагирования на заболевания, опыт извлечения вторичной психологической выгоды от болезни, её внутренняя картина, склонность к регрессивным вариантам реакций, их глубина и продолжительность;
- характеристики и особенности зрелой личности;
- особенности ведущих механизмов психологической защиты, напряженность, стереотипность их использования;
- характеристика коппинг-стратегий;
- индивидуальная шкала тяжести, субъективной непереносимости психогений;
- типичные психогении, тяжелые психогении, перенесенные в последние 2 года;
- степень эмоционального контроля, значимость эмоций в жизни, способность к их выражению и пониманию, феномен алекситимии;
- три основных эмоциональных переживания, преобладающих у пациента в семье и социальной сфере;
- особенности объектных отношений;
- психологические ситуации, приводящие к поломке регуляторных механизмов;
- изменения характера адаптации в связи с проблемной ситуацией и болезненным расстройствам.
На втором этапе осуществляется кратковременная (10-15 сеансов, 1 -2 раза в неделю), психоаналитически ориентированная психотерапия, сфокусированная на разрешении текущей проблемы и позволяющая проследить психодинамику психосоматического симптома и его индивидуальную семантику на различных этапах психосоматического процесса, в тесной связи с историей жизни пациента.
2.Частные моменты осуществления исследования.
На втором этапе принципиальное значение приобретает изучение трансляций разномодальных семантик, отражающих те или иные аспекты экзистирования больного в онтогенетическом аспекте. При этом весьма интересным является постижение субъективных значений трансформаций соматических событий в психические символы и наоборот, телесное отражение психологических переживаний, как в эмоциональном, так и в событийно-контекстуальном символическом значении. Речь идет о постижении герменевтики психосоматических симптомов в ходе их психогенеза. Незаменимую роль в решении этой задачи играет психоаналитический подход. Указанная информация может локализоваться на различных по глубине уровнях сознания, что связано с давностью, интенсивностью, субъективной значимостью перенесенных негативных событий, а также интенсивности психологических защитных механизмов, направленных на устранение содержательной части психотравмы из сознания.
Представляем клиническую иллюстрацию к нашему подходу.
Пациентка, 27 лет, преподаватель ВУЗа, замужем. Диагноз - соматоформная вегетативная дисфункция верхних отделов желудочно-кишечного тракта – психосоматическая тошнота. Клинический диагноз верифицирован. Соматически обследована – здорова.
Клиника: в течение последних 18 месяцев пациентку беспокоят ежедневный мучительный симптом – тошнота. Тошнота возникает сразу при пробуждении, в течение дня нарастает, усиливается при психоэмоциональном напряжении, приеме пищи. В выходные и праздничные дни, в предменструальный период симптоматика усиливается. Аппетит снижен. За последние 6 месяцев потеряла 4 килограмма. Тошнота описывается больной как тяжесть в желудке, ощущение отравления, «как при гриппе», чувство, что «мутит, туманится в голове, к горлу подкатывает ком, плохо соображаешь». Кроме указанных симптомов выявлены проявления умеренного астенического синдрома, на легком депрессивном фоне (показатель по шкале Монтгомери – 18).
Отец больной страдает тяжелой формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Бабка по отцовской линии умерла от рака желудка, когда девочке было 5 лет. Помнит изможденную, страшно желтую бабку, с периодическими приступами рвоты. Родилась от первой беременности. С первых недель на искусственном вскармливании, так как молока у матери не было – родилась практически после сессии. Воспитывалась родителями матери, так как собственные родители были заняты вначале учебой, затем работой. У отца – с частыми длительными командировками. Первые два года плохо набирала вес, кричала, не спала ночи напролет, часто отмечались срыгивание и рвота. Очень скучала по отцу, ревновала его к матери. В возрасте 4,5 лет появился младший брат. Остро ощущала нехватку материнской любви. В этом возрасте стала упрямой, замкнутой, конфликтовала с воспитателями, родителями, дралась со сверстниками. В 7 лет родительская семья переживала кризис – адюльтер отца. С этого возраста наблюдалась педиатрами с диагнозом гастроэнтерит и ДЖВП: плохой аппетит, тошнота, рвота на диетические погрешности. Симптомы длились в течении двух лет и исчезли по мере регуляции семейной атмосферы. С этого периода типичной реакцией на стресс является отсутствие аппетита, подташнивание. В средней школе стала активной, более общительной, много читала, имела разносторонние интересы, появилась выраженная конкурентность со сверстниками. После окончания школы поступила в университет, в другой город, движимая желанием сбежать из семьи и гуманитарными наклонностями. Была избирательно общительна, щепетильная в выборе друзей. На втором курсе познакомилась с мужем, найдя в нем родственную душу. Характерной особенностью взаимоотношений является выраженный конкурентный дух, борьба за лидерство. Характерная особенность – иррациональный страх беременности, в связи, с чем применялось утрированная и чрезмерная контрацепция. Обращает на себя внимание алекситимический профиль пациентки, как следствие заброшенности родителями, и подавление эмоциональных реакций бабушкой, суровой личностью с домостроевскими укладами. Тошнота вызывает у пациентки эмоциональные реакции в виде беспомощности, злости и раздражения.
Болезненный симптом спровоцирован двумя конфликтными ситуациями: - трудности с диссертацией, вовлечена в конфликт двух враждующих группировок на кафедре, амбивалентные отношения к научному руководителю: как к матери злость за отсутствие любви и недостаточное внимание и уважение за профессиональные качества;
- конфликт с мужем и родственниками, которые настаивают на необходимости беременности. Рассмотрение беременности как некорректного выведения из игры в соперничестве с мужем и самореализации.
Сформирована гипотеза о тошноте как символе раннего токсикоза беременности, отражающего интоксикацию от диссертационного бремени и символического удовлетворения предсознательного желания беременности и родов. Кроме того, исследование биографических данных медицинского и психологического характера, выявляет психосоматическую предиспозицию в верхних отделах ЖКТ в связи с проблемным протеканием оральной фазы психосексуального развития, что предполагает к регрессированию на данный этап при неразрешимых конфликтах.
Информация, полученная в ходе психоаналитической работы.
1.Выявление схожести отца и мужа.
Отца любила, при адюльтере была на его стороне, так как не любила мать. Муж тоже может изменить. Как причина – беременность и роды, занятость ребенком (как у матери), следовательно – нежелание беременности, страх измены, а борьба за лидерство с мужем – маска ревности.
2.Воспоминание шестилетнего возраста: наблюдала проявление раннего токсикоза беременных у родной тетки. В 10 лет – выраженный страх от известия о смерти дальней родственницы в родах. В 13,5 лет – страх, тошнота и рвота при первых менструациях.
Очередной пласт объяснения в страхе беременности и основного симптома.
3. Сновидение, в котором пациентка, рождает взрослого мужчину и умирает в родах. Последнее, что она видит – у новорожденного лицо её отца.
Интерпретация.
- страх перед родами как возможной причиной смерти;
- зависть к беременной матери, которой отец уделял повышенное внимание и заботу;
- отец с супружеской изменой предал не только мать, но и её, она непонятным образом перенесла негатив на мать, заботиться по-матерински о болеющем отце, обвиняя мать в плохом уходе за мужем;
4. Трудности общения с родителями: неприятно общаться с матерью (зависть к отношениям матери и брата, «комплекс недолюбленности»); изменение отношения к отцу: чуждость, переоценивание, неприязнь, при сохранении статус-кво.
5. Сновидение-воспоминание. Пациентке 4 года. Она болеет ОРВИ с высокой температурой. Плохо себя чувствует и ночью обращается за помощью к родителям, становясь свидетелем первосцены, испытывает страх, отвращение, незаметно возвращается в постель, долго не может уснуть. Утром, когда мать традиционно будит дочь поцелуем в лоб, кричит, плачет, набрасывается на мать с кулаками, вырывает фонтаном и засыпает. В течение последующего месяца отмечались нарушения сна, ночные страхи, снижение аппетита. Сильно похудела. Отмечалась интерпретация данного и предыдущих фрагментов информации в рамках эдипального комплекса с последующей проработкой и существенной редукцией болезненной симптоматики.
Обсуждение.
Молодая женщина обращается на прием с функциональным симптомом: тошнотой. Физически здорова. Психоаналитически ориентированный анамнез отмечает психосоматическую предиспозицию пищеварительной системы (искусственное вскармливание с рождения, срыгивание и рвота в возрасте до года, крики ночи напролет, вероятно из-за спазма кишечника), что отражает склонность к оральному регрессу на фоне психотравмы. Отчетливы черты анального характера (сложности приучения к горшку, упрямство, агрессивность, замкнутость при стремлении к лидерству). Алекситимический профиль, как следствие заброшенности родителями, и подавления эмоциями бабушкой с домостроевскими укладами. Отчетливые проявления комплекса Электры с негативизмом к матери, усилившегося после рождения младшего брата. Тяжелая психотравма в пубертате: измена отца и страх смерти, связанные с первыми менструациями. В первом случае, появился двойственный полярный компонент в отношении к отцу, (к любви прибавилась ненависть, так как «изменил он и ей»). Второй компонент – идентификация с матерью и перенесение ненависти на себя – «я тоже могу рожать» - и это знак потери отца навсегда. Эти мощные переживания вызвали регресс на оральный уровень с рвотой и тошнотой. Амбивалентный отцовский трансфер на мужа и негативный материнский перенос на заведующую кафедрой и другую влиятельную женскую фигуру вели к углублению кризиса на фоне сохраняющегося страха «стать такой, как мать» - забеременеть. Отсюда – гротескные варианты контрацепции. Диссертация, выполняемая по инициативе и под нажимом заведующей, воспринималась как бремя, как насильственная и затянувшаяся по причине анального сопротивления беременность. Все эти факторы привели к поломке коппинг-стратегий, оральному регрессу, появлению тошноты. Проработка указанных проблем устранила симптоматику, улучшила значимые объектные отношения, вывела из семейного и социального кризиса.