1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в разе инфильтрации и распада.
2. Клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови; общий анализ мокроты; люминисцентная микроскопия, ПЦР МБТ, посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC; КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия.
3. Внебольничная пневмония; обострение ХОБЛ; рак лѐгких.
4. Лѐгочное кровотечение, дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс.
5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение режима абсолютного покоя в полусидячем положении для лучшего откашливания мокроты. Высоко-белковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения в течение 6 месяцев комбинацией из трѐх противотуберкулѐзных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическая терапия. Оксигенотерапия. Гемостатическая терапия.
Ситуационная задача 262 [K003264]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Т. 45 лет, изменения в лѐгких выявлены после проведения профилактического флюорографического исследования органов грудной клетки. В детстве состояла на учѐте в противотуберкулѐзном диспансере по поводу контакта с больной туберкулѐзом матерью. Стаж курения 25 лет. Жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. При аускультации отмечается жѐсткое дыхание, хрипов нет. По остальным органам и системам без изменений. На обзорной флюорограмме органов дыхания в 1-2 сегментах правого лѐгкого на фоне усиленного лѐгочного рисунка определяются очаговые тени низкой интенсивности с нечѐткими контурами.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.
4. Какие осложнения возможны у данного больного?
5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003264
1. Очаговый туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе инфильтрации.
2. Клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови; Проба Манту с 2 ТЕ, проба «Диаскинтест», общий анализ мокроты; бактериоскопия по Цилю - Нильсену, люминесцентная микроскопия, ПЦР МБТ, посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC; рентгенография и КТ органов грудной клетки. Фибробронхоскопия.
3. Внебольничная пневмония, ХОБЛ, рак лѐгкого.
4. При очаговом туберкулѐзе осложнения редки. В случае неадекватного лечения возможно прогрессирование заболевания переход в фазу распада, появление кровохарканья, диссеминация процесса.
5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима относительного покоя. Высоко-белковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин в течение 3 месяцев. Фаза продолжения из комбинации трѐх противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность в течение 6 месяцев. Патогенетическая терапия.
Ситуационная задача 263 [K003265]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 31 года заболел остро: внезапно повысилась температура до 39°С, появился озноб, влажный кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера, потливость вечернее время, одышка, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. В течение 2 недель отмечал нарастание слабости, снижение массы тела на 12 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы 3 года назад. По скорой помощи поступил в терапевтическое отделение, где на флюорограмме органов грудной клетки отмечается тотальное затемнение правого лѐгкого с полостями распада и очагами отсева в левое лѐгкое. Анализ мокроты по Циль-Нильсену КУМ ++. Переведѐн в противотуберкулѐзный стационар. При поступлении: состоянии средней степени тяжести. Температура до 37,5°С. Кожные покровы влажные, акроцианоз.
Пальпируются увеличенные подмышечные лимфоузлы до 1 см, безболезненные. Перкуторно: справа сзади до средней трети лопатки и спереди до III ребра – укорочение лѐгочного звука. Аускультативно: бронхиальное дыхание справа и разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные. Тахикардия. АД - 90/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 2 см, безболезненная. Снижение диуреза. В клиническом анализе крови: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л; цветовой показатель - 0,75; лейкоциты - 11,8×109/л, эозинофилы – 8%, палочкоядерные нейтрофилы – 52%, сегментоядерные нейтрофилы – 21%, лимфоциты – 8%, моноциты – 12%, СОЭ – 54 мм/час. Люминесцентная микроскопия: КУМ +++. ПЦР - МБТ комплекс обнаружен. На обзорной рентгенограмме лѐгких отмечается тотальное затенение правого лѐгкого средней интенсивности, негомогенной структуры, содержащей много мелких и средних полостей распада и множественные очаги в нижней доле справа и в верхней доле слева. Смещение органов средостения вправо. Высокое стояние купола диафрагмы.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какие осложнения возможны у данного больного?
5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.