История болезни
Выполнил студент группы
4 курса, лечебного факультета
Преподаватель:
Москва 2016
ФИО- К. А. А.
1. Дата рождения- 31.05.1939/77
2. Постоянное место проживания- г.Москва
3. Место работы- не работает (пенсионерка)
4. Семейное положение- замужем, 1 ребенок
5. Дата и время поступления- 07.03.17 17:20
6. Инвалид II группы
Жалобы на момент поступления:
К. предъявляет жалобы на одышку на выдохе, усиливающуюся утром, отеки нижних конечностей, усиливающиеся утром, сухой кашель, частое головокружение, приступы удушья до 2-3 раз за сутки, которые появились около двух недель назад.
Давящие, сжимающие кратковременные боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, тяжесть за грудиной, связанные с физической и психоэмоциональной нагрузкой ощущает последние 5 лет. Периодически возникают приступы сердцебиения и перебои в работе сердца.
Анамнез жизни (Anamnesvitae)
Семейный анамнез
Родилась в г. Москва в полной семье. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.
Из сопутствующих и перенесенных заболеваний: МКБ, пиелонефрит, перелом костей носа со смещением, полипоз носа, артериальная гипертензия с max подъемами АД до 240/140 мм рт ст, адаптирована к 110/70 (постоянную терапию не получает, эпизодически принимает амплодипин), гонартроз.
Профессиональных вредностей нет.
Наследственный анамнез отягощен инфарктом со стороны отца и гипертонической болезнью со стороны матери.
Аллергологические анамнез: аспирин, анальгин (реакция - удушье), клубника, цитрусовые, мед.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен
Операции: полипэктомия, вентрикулоперитонеальное шунтирование (2004 год), оперативное удаление каменей почки (1987)
Анамнез заболевания (Anamnesmorbi)
Впервые приступ бронхообструкции возник в возрасте 23 лет после употребления значительного количества мёда. Затем приступы одышки или удушья стали сопровождать и острые респираторные заболевания.
Последние 6 лет после приема НПВС по поводу гонартроза так же возникают приступы бронхиальной.
Последние 5 лет регулярно принимает Преднизолон 10 мг в день, Венталин (β2-АМ) ингаляционно при развитии бронхиальной обструкции, Тафен (будесонид) ингаляционно, регулярно- 2 р/д.
Периодически вместо Венталина пользуется Беродуалом (комбинация β2-АМ и М-ХБ- Ипратропия- Бромид).
Более 25 лет отмечает повышение Артериального Давления до 160/90 мм.рт.ст., привычное АД 110/60мм.рт.ст., сопровождающиеся головной болью, головокружением, одышкой, болью в области сердца, отеками голеностопных суставов.
Находится на постоянной гипотензивной терапии: Изоптин, Валз, Верошпирон (Спиронолактон). Для купирования острых коронарных болей принимает Моночинкве.
Настоящее ухудшение состояния 20.03.2017, когда наросла одышка, кашель, не купирующиеся Вентолином и Тафеном, бригадой скорой медицинской помощи доставлена в клиническую больницу №4
. Выводы по первому этапу:
Выделены следующие синдромы:
• Синдром хронического воспалительного поражения верхних дыхательных путей, на основании многократно удаляемых полипов из носовой полости.
• Бронхообструктивный синдром, на основании одышки смешанного характера, приступов удушья, хрипов
• Синдром артериальной гипертензии, на основании жалоб больной на повышение АД, в покое, одышку, утомляемость. Отмечается повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст. при психоэмоциональном волнении.
• Болевой синдром на основании жалоб на боль в коленных суставах при движении, и за грудиной при выполнении физической нагрузки и на фоне психоэмоционального стресса.
• Синдром дыхательной недостаточности- экспираторная одышка, иногда доходящая до удушья (при незначительной физической нагрузке), головная боль, быстрая утомляемость
На основании данных опроса можно выделить факторы риска: абдоминальное ожирение, возраст, пол, наследственность.
Объективное обследование (Status Praesens)
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больной: активное
Выражение лица: спокойное
Телосложение: гиперстеническое
Рост-161 см, m(тела)=86 кг (ИМТ= 33 кг/м2)
Температура тела 36.8
Кожные покровы:
Окраска кожных покровов: бледная, диффузный цианоз
Окраска видимых слизистых: нормальная.
Сыпи, кровоизлияния, расчесов, рубцов, шелушения, «сосудистых звездочек»- нет
Периферические отёки стоп
Влажность кожных покровов: нормальная
Эластичность кожи: нормальная
Волосяной покров: умеренный
Подкожная клетчатка:Развита чрезмерно
Костно-мышечный аппарат: по возрасту.
Мышцы безболезненны
Осмотр органов дыхания
Грудная клетка: правильная. Движения симметричны. Дыхание глубокое, усиленное. Экскурсия грудной клетки при дыхании ±2,5 см.. При аускультации дыхание жесткое, слышны сухие свистящие и жужжащие хрипы, выслушиваемые главным образом на выдохе.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Болей у корня и стенок носа, на месте проекции лобных и гайморовых пазух при пальпации и поколачивании нет. ЧДД 22-24 в мин.При перкуссии над легочными полями определяется лёгочный звук с коробочным оттенком (эмфизема), наиболее выраженным в верхне-задних областях обоих лёгких. Притупление перкуторного звука над нижними отделами легочных полей.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек:
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3см выше уровня ключицы | 3.5 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VIIшейного позвонка | 0.5 см выше уровня остистого отростка VIIшейного позвонка |
Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 5.5 см
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | VI межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краёв лёгких по лопаточной линии ± 2 см.
Система кровообращения
При осмотре патологическая пульсация сонных артерий не наблюдается. Вены шеи не изменены, не пульсируют. Верхушечный толчок в 5 межреберье не визуализируется. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация печени, пульсация во втором межреберье справа и слева, в яремной ямке не определяется
При пальпации дрожание грудной клетки не определяется. Пульс с частотой (ударов в минуту) 75, аритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения.
Границы сердца расширены.
Перкуссия
| Относительная тупость сердца: | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Правый край грудины на уровне 4 межреберья |
| Левая | На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья |
| Верхняя | Верхний край III ребра |
| Абсолютная тупость сердца | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Левый край грудины |
| Левая | 3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья |
| Верхняя | IV ребро |
Ширина сосудистого пучка 5 см
Ширина поперечника относительной тупости сердца 16 см
Ширина поперечника абсолютной тупости сердца 6 см
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритм не правильный, синусовый, акцент II тон на аорте. Систолический шум на верхушке (относительной недостаточности митрального клапана). Частота сердечных сокращений 90 в минуту.
Пульс 90 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках, дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Шумы в проекциях магистральных артерий не выслушиваются
Шум трения перикарда: отсутствует.
Система органов пищеварения
Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота отсутствуют.
Аппетит снижен.
Стул нормальный.
Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений нет.
Язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет ПЖК.
Окружность живота на уровне пупка 120 см.
Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Глубокая пальпация невозможна из-за чрезмерной подкожно-жировой клетчатки.
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.