Границы печени
Верхняя граница:
- по правой передней подмышечной линии – 7 ребро;
- по правой среднеключичной линии – 6 ребро;
- по правой окологрудной линии – 5 межреберье.
Нижняя граница:
- по правой передней подмышечной линии – 11 ребро;
- по правой среднеключичной линии – на 2 см ниже края реберной дуги;
- по правой окологрудной линии – на 2 см ниже края реберной дуги;
- по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
Размеры (высота) печеночной тупости:
- по правой передней подмышечной линии – 12 см;
- по правой среднеключичной линии – 11 см;
- по правой окологрудной линии – 9 см;
- по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см;
- косой размер (по Курлову) – 7.5 см.
Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Исследование эндокринной системы
Щитовидная железа не увеличена.
Исследование лимфатической системы
При осмотре лимфатические узлы не видны. Лимфатические узлы (затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены, гиперемии не отмечается.
Неврологический статус
Пациентка правильно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Хорошо идёт на контакт, уравновешен. Внимание не ослаблено. Язык по средней линии. Реакция на свет живая. Язык по средней линии. Нистагм отсутствует. Менингеальные симптомы отсутствуют. Память сохранена.
Выводы по второму этапу:
Выделены следующие синдромы
- синдром артериальной гипертензии на основании проведенного осмотра: перкуссии (расширение левых границ сердца), аускультации (акцент 2 тона на аорте свидетельствует о повышенном АД).Отмечается повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.
- синдром хронической сердечной недостаточности на основании диффузного цианоза, гипертрофии левого желудочка, отеков ног
-синдром аритмии на основании нарушения ритма
- синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани на основании притупления перкуторного звука
-синдром эмфиземы на основании лёгочного звука с коробочным оттенком при перкуссии
-синдром хронической дыхательной недостаточности- сухие, свистящие хрипы, жесткое дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (при физической нагрузке), ЧДД в покое 22 в 1 мин, центральный цианоз
Предварительный диагноз
Основное заболевание - Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение
Сочетанное заболевание - гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4
Осложнение - дыхательная недостаточность, ХСН IIA NYHA II
Сопутствующие заболевания - МКБ, гонартроз
План обследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ в динамике. Рентгенография органов грудной клетки.
Общий анализ мокроты. Холтеровское мониторирование.. Узи почек.
Спирометрия, оценка функции внешнего дыхания с функциональными пробами (с β2-АМ).
Результаты
ЭКГ от 20.03.2017:
1. ЧСС= 74
2. Ритм неправильный, синусовый
3. ЭОС- влево
4. PQ= 0,2
5. QRS=0,09
6. Гипертрофия левого желудочка: Индекс Соколова- Лайона>35мм.
7. AV блокада 1 ст- PQ>0,2
8. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса- RsRв II и AVF отведениях при QRS<0,12
Суправентрикулярная экстрасистолия, т.к. QRS в норме.
Клинический анализ крови:
| Эритроциты (RBC) | Гемоглобин (HGB) | Лейкоциты (VBC) | Тромбоциты (PLT) | Палочки | Эозинофилы | Сегментоядерные нейтрофилы | Базофилы | Лимфоциты | Моноциты | СОЭ |
| 4,52 | 11,5 |
Биохимический анализ крови:
| Наименование | Результат | Референсный интервал | Ед. |
| Белок общий (TP) | 64-82 | Г/л | |
| Глюкоза (GLUC) | 9,9 | 4,1-5,9 | Ммоль/л |
| Креатинин (CREA) | 53-115 | µmol/L | |
| !Азот мочевины | 4,4 | 3,2-8,2 | Ммоль/л |
| Билирубин общ | 36,3 | 3,0-21,0 | Мкмоль/л |
| Натрий | 132-150 | Ммоль/л | |
| Калий | 5,2 | 3,5-5,5 | Ммоль/л |
| Холестерин | 5,45 | 3,2-5,6 | Ммоль/л |
| АСТ (AST) | 0-34 | Ед/л | |
| АЛТ (ALT) | 10-49 | Ед/л | |
| !ЛДГ (LDG) | 240-480 | Ед/л | |
| КФК общая | 0-190 | Ед/л | |
| Щелочная фосфатаза (ALP) | 50-136 | U/L |
| ОФВ1 | 0,79 л |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 36% |
| ПСВ | 25% |
| Общая емкость легких | 5 л |
Анализ мокроты: ФВЛ:
| Количество | 10 мл |
| Характер | Слизистый |
| Консистенция | Вязкая |
| Запах | Без запаха |
| Цвет | Сероватый |
| Нейтрофилы | 20 в ВЗ |
| Макрофаги альвеолярные | 5-10 в ПЗ |
| Эозинофилы | 3-5 в ПЗ |
| Спирали Куршмана | 5 в ПЗ |
| Кристаллы Шарко- Лейдена | 2-3 в ПЗ |
| Эластические волокна не обнаружены |
Общий анализ мочи
| Ед. измерения | Показатель | |
| Цвет | оранжевый | |
| Удельный вес | ||
| Прозрачность | неполная | |
| pH | 5.5 | |
| Белок | г/л | Нет |
| Ацетон/Кетоны | Нет | |
| Сахар | Нет | |
| Эпителий | умеренно | |
| Лейкоциты | 9-11 | |
| Эритроциты | Нет |
Выводы по третьему этапу:
Данные ЭКГ и холтеровского исследования подтверждают нарушение ритма сердца по типу постоянной фибрилляции предсердий, гипертрофию левого желудочка.
По данным ФВЛ вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием обструкции. Незначительные рестриктивные нарушения, ярко выраженные бронхообструктивные нарушения.
Данные ЭКГ подтверждают нарушения ритма сердца с суправентрикулярными экстрасистолами, гипертрофию левого желудочка.
Увеличение в крови кол-ва лейкоцитов и повышения СОЭ, C реактивного белка, подтверждают системную воспалительную реакцию в организме.
На основании бронхоскопии с биопсией выявляются признаки хронического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, исключена метаплазия, атипия.
Обоснование диагноза
Клинический диагноз
Исходя из:
Жалоб пациента
На выраженную экспираторную одышку при физической нагрузке и в покое, приступы удушья несколько раз в сутки, повышение АД до 160/110 уд.мин., отеки нижних конечностей, головокружение, слабость, утомляемость, боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку при физической и эмоциональной нагрузке.
• Бронхиальная астма смешанная форма тяжелое течение
• ДН 2 а степени
• Артериальная гипертензия
• Синдром бронхиальной обструкции
• ХСН 2 степени
• Стенокардия напряжения II ФК
Объективного исследования:
Общего осмотра
Состояние средней тяжести, чрезмерно развита подкожно-жировая клетчатка;
Перкуссии сердца- границы сердца расширены на 1 см влево: верхняя по 3 ребру, правая по правому краю грудины, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии;
Аускультации сердца- акцент 2 тона на аорте.
Пульс неритмичный. Сердцебиение и одышка. Выслушивается жесткое дыхание с сухими свистящими хрипами. Коробочный звук над областью при перкуссии.
можно выделить следующие синдромы:
-синдром артериальной гипертензии
-расширение границ сердца влево
-эмфизема
-бронхообструктивный синдром
Данных лабораторного и инструментального исследования:
Снижения пиковой скорости выдоха и ОФВ1
Наличие спиралей Куршмана, кристаллов Шарко- Лейдена
ЭКГ-гипертрофия ЛЖ, фибрилляция предсердий, ишемия
Увеличение кол-ва видимых лейкоцитов в моче.
Можно сделать заключение, что у пациента:
Основное заболевание - Бронхиальная астма смешанная форма тяжелое течение
Сочетанное заболевание - гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4,, стенокардия напряжения II
Осложнение - дыхательная недостаточность IIa степени, хроническая сердечная недостаточность IIa
Сопутствующие заболевания - МКБ, гонартроз
Лечение
План:
- контроль артериального давления и факторов риска, достижение целевого АД;
- изменение образа жизни;
- непрерывная лекарственная терапия.