ОСОБЕННОСТИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ В НАРКОЛОГИИ
Грачева Т.Ю. – д.м.н., профессор кафедры последипломной подготовки специалистов в сфере защиты прав потребителей, благополучия человека и медицинского права ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово.
Москвина Я.В. – врач-психиатр ГКУЗ КО «Кемеровской областной психиатрической больницы», аспирант кафедру психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово.
Аннотация: В статье анализируются проблемы действующего закона, об обязательном лечении применяемые к больным наркоманией, совершивших преступление. Информированное добровольное согласие становиться ключевым феноменом, выражающим всю сложность процессов взаимодействия врача и пациента, находящимся на обязательном лечении в наркологии. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н, как должна выглядеть форма ИДС при этом на все виды медицинских вмешательств не уточняется. Разрабатывать формы ИДС на медицинское вмешательство в конкретном отделении медицинской организации должны ее специалисты в зависимости от специфики оказываемой медицинской помощи с учетом рисков конкретного медицинского вмешательства.
Abstract: the article analyzes the problems of current law, mandatory treatment applied to drug addicts who have committed a crime. Informed voluntary consent to become a key phenomenon that expresses the complexity of processes of interaction of doctor and patient being on compulsory treatment in narcology. According to the health Ministry of Russia dated 23.04.2012 № 390н should look like the form IDS on all kinds of medical interventions is not specified. To develop the forms IDS to medical intervention in a particular Department of a healthcare organization needs its experts in accordance with the nature of care based on risk specific interventions.
Ключевые слова: информированное добровольное согласие; обязательное лечение; пациент; наркозависимый
Keywords: informed consent; mandatory treatment; patient; drug addicts
Принцип информированного добровольного согласия (ИДС) законодательно введен в отечественную медицинскую практику уже более 10 лет назад. его актуализация в отношении конкретного врача и пациента, является базовым условием эффективности медицинского вмешательства[1] в коллегиальной модели медицинской помощи. Целью настоящей статьи является рассмотрение узловых обстоятельств, которые с нашей точки зрения, препятствуют реальному внедрению принципа ИДС в наркологическую практику. Вопросом о проблематике достижения согласия особенно остро в наркологии, где партнером врача является лицо, находящиеся на обязательном лечении. Закон об охране здоровья, так же как и действовавшие до его принятия Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, закрепляет право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства. Ст. 20 Закона об охране здоровья гласит: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании представленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанной с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи…».
В отсутствие единого, императивно установленного механизма регулирования вопросов, связанных с получением и оформлением информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство перед каждой медицинской организацией встает необходимость локального регулирования данных вопросов. Работа по формированию ИДС на основании анализа рисков для жизни и здоровья различных медицинских вмешательств, по сути, может быть частью деятельности по управлению рисками в медицинской организации. Поэтому особое внимание руководители органов управления здравоохранением и медицинских организаций должны уделять проведению мероприятий, связанных с разработкой форм ИДС на медицинское вмешательство в зависимости от специализации структурных подразделений медицинских организаций и риска причинения вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства.
В соответствии со ст. 54 Закона о наркотических средствах и психотропных веществах государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи и социальную реабилитацию, при этом наркологическая помощь больным наркоманией включает профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию. Наркологическая помощь больным наркоманией оказывается при наличии при наличии их ИДС на медицинское вмешательство, а больным наркоманией несовершеннолетним - при наличии ИДС на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя (за исключением установленных законодательством РФ случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими 18-летнего возраста).
Статья 1 указанного Закона содержит следующие ключевые понятия:
- наркомания - заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества;
- больной наркоманией - лицо, которому по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в соответствии с Законом о наркотических средствах и психотропных веществах, поставлен диагноз «наркомания»;
- лечение больных наркоманией - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений наркомании либо связанных с ней состояний, восстановление или улучшение здоровья, трудоспособности и качества жизни;
- реабилитация больных наркоманией - комплекс мероприятий медицинского, психологического и социального характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных вследствие потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача функций пораженного органа либо системы организма и (или) компенсацию утраченных функций, а также максимально возможное восстановление и (или) формирование социальных навыков и навыков психологической устойчивости;
- профилактические мероприятия - мероприятия, направленные на предупреждение потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача и укрепление психического здоровья лиц, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача;
- побуждение больных наркоманией к лечению от наркомании и реабилитации - комплекс правовых и организационных мероприятий, направленных на создание дополнительных стимулов для больных наркоманией принимать решение о лечении от наркомании и медицинской и (или) социальной реабилитации.
На больных наркоманией, находящихся под диспансерным наблюдением и продолжающих потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющихся от лечения, а также на лиц, привлеченных к административной ответственности и нуждающихся в лечении от наркомании, по решению суда может быть возложена обязанность пройти лечение от наркомании, или могут быть назначены иные меры, предусмотренные законодательством РФ.
Контроль за исполнением лицом обязанности пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача в медицинской организации и (или) учреждении социальной реабилитации возлагается на органы, должностными лицами которых составляются протоколы об административных правонарушениях, ответственность за которые предусмотрена ст. 6.9.1 КРФ об АП (Постановление Правительства РФ от 28.05.2014 № 484 «Об утверждении Правил контроля за исполнением лицом возложенной на него судом при назначении административного наказания обязанности пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача»).
Основанием для постановки лица на учет в уполномоченном органе является вступившее в законную силу постановление суда. После получения из суда копии постановления медицинская организация и (или) учреждение социальной реабилитации в течение трех дней направляют в уполномоченный орган указанную копию с отметкой о начале исполнения лицом обязанности. В день поступления копии постановления суда в уполномоченном органе осуществляется регистрация лица в журнале учета лиц, на которых возложена обязанность, и заводится учетная карточка, о чем уполномоченный орган в течение трех дней направляет уведомление в медицинскую организацию и (или) учреждение социальной реабилитации.
Контроль за исполнением лицом обязанности осуществляется уполномоченным органом по месту жительства лица, на которое возложена обязанность, в течение всего срока исполнения лицом обязанности. При этом в целях контроля уполномоченный орган запрашивает в медицинской организации и (или) учреждении социальной реабилитации информацию об исполнении лицом обязанности. Периодичность направления запросов определяется уполномоченным органом исходя из назначенных сроков исполнения лицом обязанности.
Медицинская организация и (или) учреждение социальной реабилитации в течение трех дней со дня установления соответствующего факта направляют в уполномоченный орган уведомление либо об уклонении лица от исполнения обязанности либо о завершении исполнения лицом обязанности. При смене места жительства лица, на которое возложена обязанность, до истечения срока исполнения обязанности контроль за исполнением обязанности осуществляет уполномоченный орган по новому месту жительства лица, на которое возложена обязанность.
Объективная сторона правонарушения состоит в бездействии - уклонении от прохождения лечения от наркомании или медицинской и (или) социальной реабилитации лицом, освобожденным от административной ответственности в соответствии с примечанием к статье 6.9 КРФ об АП, либо уклонении от прохождения диагностики, профилактических мероприятий, лечения от наркомании и (или) медицинской и (или) социальной реабилитации лицом, на которое судом возложена обязанность пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача.
В примечании перечислены условия, при которых лицо считается уклоняющимся от прохождения диагностики, профилактических мероприятий, лечения от наркомании и (или) медицинской и (или) социальной реабилитации в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, - если оно не посещает или самовольно покинуло медицинскую организацию или учреждение социальной реабилитации либо не выполнило более двух раз предписания лечащего врача.
С субъективной стороны данное правонарушение может быть совершено только умышленно. Виновный сознает, что он осуществляет противоправные действия, предвидит их вредные последствия и желает наступления таких последствий или сознательно их допускает либо относится к ним безразлично.
Субъект правонарушения специальный - физическое лицо, достигшее возраста 16 лет и либо освобожденное от административной ответственности за совершение административного правонарушения, предусмотренного ст. 6.9 КРФ об АП, либо лицо, на которое судом возложена обязанность пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача.
Дела об административных правонарушениях рассматриваются судьями (ч.1 ст. 23.1 КРФ об АП).
Протоколы о данных правонарушениях составляют должностные лица органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (п.83 ч.2 ст. 28.3 КРФ об АП).
До вынесения судом в отношении лица, употребляющего наркотические средства, решения о назначении лечения, необходима процедура проведения обследования с последующим рассмотрением каждого случая обращения пациентов на заседании профильной наркологической комиссии, определяющей наличие или отсутствие наркологического расстройства (заболевания) у конкретного лица, и необходимости прохождения им обязательного лечения.
Кроме того, вышеуказанная комиссия должна решать вопрос о способе проведения назначенного лечения в специализированных наркологических учреждениях согласно маршруту движения пациента (амбулаторное, полустационарное, стационарное, реабилитационное). Выбор учреждения для проведения обязательного лечения конкретного больного осуществляется судом по рекомендации медицинских специалистов.
После вынесения решения суда о назначении обязательного лечения условно осужденному лицу, копии решения в обязательном порядке должны направляться в подразделение ГУФСИН и наркологическое учреждение, которое будет осуществлять исполнение обязанности прохождения обследования в наркологическом отделении до 28 дней для выявления наркологического заболевания и сопутствующей патологии, консультаций врачей других специальностей (фтизиатра, терапевта, невролога и др. при необходимости) составляется индивидуальный план лечения и медико-социальной реабилитации.
После проведения активного стационарного лечения больной направляется в отделение медико-социальной реабилитации сроком от 3 до 12 месяцев. После проведения медико-социальной реабилитации пациент наблюдается в амбулаторных условиях, где проводятся амбулаторные реабилитационные программы. Один раз в 6 месяцев пациент направляется на стационарное обследование для определения качества ремиссии наркологического заболевания.
Контроль и надзор за исполнением решения суда о прохождении обязательного лечения от наркозависимости условно осужденному лицу должен осуществляться территориальным подразделением ГУФСИН. Решение о продлении или прекращении данной обязательной меры лечения принимает суд на основании заключения комиссии врачей-психиатров-наркологов. На каждом из этапов: диагностики, лечения, реабилитации должно быть заполнение информированного добровольного согласия.
Так комментарий к ст. 20 определяет, что любое медицинское вмешательство должно проводиться только с письменного согласия гражданина. гражданин или его законный представитель дают добровольное согласие на медицинское вмешательство на основании полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях. Как показывает практика, согласие на медицинское вмешательство оформляется соответствующей записью в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом. Порядок оформления, форма согласия и отказа пациента от медицинского вмешательства утверждены Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. №1177н «об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении от определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».
Обязанность предоставления полной информации и ответственность ее непредставления или недостаточность регламентируется гК РФ и Законом РФ «О защите прав потребителей». Поэтому предоставление неполной информации о медицинской услуге является условием объективного вменения вины медицинским работникам при причинение вреда жизни и здоровью пациента. Следовательно, медицинское вмешательство является невозможным без информированного согласия пациента на его проведение.
Проблема реализации принципа «информированного согласия» состоит в том, что больной с алкогольной или наркотической зависимостью в процессе оказания ему наркологической помощи либо не получает всего объема информации, крайне важного ему для осознанного и ответственного принятия решения о выборе лечения, а если и получает, то в искаженном виде. Это касается такой процедуры как «кодирование», когда врач излагает ложные сведения о механизме действия этой методики. Так как больного ставят в известность, что «будет введено вещество, которое блокирует опиоидные рецепторы» или «кодирование на дозу», «при употреблении раньше срока, возможен летальный исход» [2]. То есть реализация подписания информированного согласия заключается в том, что пациент подписывает документ, подтверждающий согласие, что в случае «добровольного нарушения им режима и принятие дозы ПАВ его здоровье может подвергнуться серьезному риску ухудшения вплоть до летального исхода». Поэтому в связи с данной полученной информацией пациент вводится в заблуждение. В России это считается психотерапевтическим методом «страх перед употреблением с наступлением вредных последствий», в то время как данная методика запрещена мировым сообществом наркологов. Таким образом, нарушая Закон РФ «О защите прав потребителей», непредставления полной информации о медицинской услуге, является объективным вменением вины медицинским работникам причинение вреда жизни и здоровью пациента.
Ведение в России лиц, находящихся на лечении в наркологии, предусматривает полный отказ от ПАВ. Предусматривается, что это автоматически вызывает ремиссию. Зарубежная практика показывает, что лиц, употребляющих ПАВ, переводят на более низкие дозы, достигают результата перехода с инъекционных форм на другие способы употребления (снижение ВИЧ/СПИДа), вводя плавно в ремиссию. В таком случае пациенту предлагают полную информацию о медицинском вмешательстве. В данном случае возможно решение вопроса информированного согласия. В отсутствии заместительной терапии по лечению наркомании в РФ, ставит пациентов и медицинских работников в особое положение, одна сторона которых не может получить лечение, которое получил бы, не будь гражданином РФ, а медицинских сотрудников подставляя под юридическую ответственность. Официальная медицина предоставляет возможность получения заместительной поддерживающей терапии, как эффективный способ лечения наркомании и профилактики ВИЧ/СПИДа. Поэтому больной, получая наркологическую помощь, не может в полном объеме узнать о возможных альтернативах лечения наркомании. Так как в Российской Федерации заместительная терапия запрещена законом и вследствие этого не применяется, тогда, как в большинстве стран имеются законодательные акты, позволяющие ее использовать. Данный закон не дает право больным наркоманией, находящимся на лечении получить квалифицированную научно-обоснованную медицинскую помощь в виде заместительной терапии.
Становиться очевидным, что далеко не все проблемы внедрения ИДС в наркологическую практику разрешаются с ростом правового сознания пациентов и медицинских работников и утверждением типовой формы ИДС[3].
Результатами нашего обсуждения для обеспечения реализации принципа согласия, как формирование модели врач-пациент в здравоохранении: формирование адекватного информированного согласия и последовательная взаимосвязь гражданско-правовых, социально-экономических и социально-психологических факторов; изучение и систематизация вариантов контекстов, которые раскрывают факторы определяющие эффективность взаимодействия медицинской организации – врача – пациента; разрабатывать формы ИДС на медицинское вмешательство в конкретном отделении медицинской организации должны ее специалисты в зависимости от специфики оказываемой медицинской помощи и с учетом рисков конкретного медицинского вмешательства; утверждать формы ИДС должен руководитель медицинской организации.
Наши разработанные типовые ИДС для различных случаев и видов лечения в наркологии. Считаем возможным принятие ведомственного акта (приказа) на уровне исполнительной власти субъекта для внедрения в практику государственных и частных медицинских организаций. Обращаем внимание, что необходимо наиболее полно предупреждать о возможных осложнениях.
Литература
1. Эртель, л.А. Отличительные особенности информированного согласия пациента // Медицинская помощь. – 2006. – № 6. – С. 48-49.
2. Кокорина, Н.П. Психические и наркологические расстройства среди населения Кемеровской области – обобщенные данные и основные тенденции за 20 лет / Н.П. кокорина, А.А. лопатин, ю.ю. Кирина // Здоровье и сохранение трудового потенциала населения Кузбасса: материалы первой научной сессии Кузбасского научного центра СО РАМН. – Кемерово, 2004. – С.
3. лакунин, К.ю., Шиляев Д.Р., Фатеев С.А., Сальникова С.В. Разработка типовой формы информированного добровольного согласия пациента при оказании медицинской помощи // Здравоохранение. – 2008. – № 6. – С. 25-35.