(Гуревич М.А., Палеев Н.Р.,1997)
| I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты: 1. Инфекционно-аллергические и инфекционные: § вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ЕСНО, ВИЧ и др.); § инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.); § при инфекционном эндокардите; § спирохетозные (сифилис, возвратный тиф, лептоспироз); § риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку); § паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез); § Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.). 2. Аллергические (иммунологические): § лекарственные; § сывороточные; § нутритивные; § при системных заболеваниях соединительной ткани; § при бронхиальной астме; § при синдроме Лайелла; § при синдроме Гудпасчера; § ожоговые и трансплантационные. 3. Токсико-аллергические: § тиретоксические; § уремические; § алкогольные. II. Патогенетическая фаза: § инфекционно-токсическая; § иммунно-аллергическая; § дистрофическая; § миокардиосклеротическая. | III. Морфологическая характеристика: § Альтеративный (дистрофически-некробиотический); § Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный): а) дистрофический; б) воспалительно-инфильтра- тивный; в) васкулярный; г) смешанный. IV. Распространенность: § очаговые; § диффузные. V. Клинические варианты: § псевдокоронарный; § декомпенсационный; § псевдоклапанный; § аритмический; § тромбоэмболический; § смешанный; § малосимптомный. VI. Варианты течения § миокардит доброкачественного течения (обычно очаговая форма); § острый миокардит тяжелого течения; § миокардит рецидивирующего течения с повторяющимися обострениями; § миокардит с нарастающей дилатацией полостей сердца и, в меньшей степени, гипертрофией миокарда (обычно диффузная форма); § хронический миокардит. |
те со временем может усугубляться проявлениями присоединившейся ИБС.
Известны миокардиты с «затяжным» течением от 3-х до 6-ти месяцев. Диагноз «затяжного» миокардита является сегодня правомочным.
Особенностью хронического течения миокардитов является стертое, нередко рецидивирующее и, таким образом, трудно диагностируемое начало заболевания. Хронические миокардиты часто не связаны с инфекцией и являются проявлением системных аутоиммунных заболеваний.
Большую проблему для клиницистов представляют миокардиты, обусловленные инфекцией. Эти миокардиты характеризуются многочисленными жалобами и сопровождаются разнообразными нарушениями ритма и развитием тяжелой ХСН.
Для обозначения инфекционно-обусловленных хронических миокардитов, врачи используют термин «инфекционно-аллергический» миокардит. Такой диагноз считается правомочным, так как он отражает связь с инфекцией (этиологией) и особенности патогенеза, вызванные избыточным иммунным ответом.
Комитет экспертов ВОЗ рекомендует все воспалительные заболевания сердца трактовать как «воспалительная кардиомиопатия», исходом которой является миокардитический кардиосклероз.
Использование этого термина упрощает постановку диагноза миокардита, т.к. позволяет решить вопрос: является ли миокардит острым или хроническим, т.е. инфекционно- или неинфекционно-обусловленным.
Таким образом, особенная значимость хронических инфекционно-обусловленных миокардитов в практике кардиолога обусловлена высокой частотой заболевания, нередко со стертым началом, сложностью верификации воспалительного процесса в миокарде, трудностью обнаружения инфекционного агента.
Диагностика хронических инфекционно-обусловленных миокардитов представляет большие трудности. Существенное значение имеют опорные клинико-инструментальные критерии заболевания. Наиболее известные схемы клинико-инструментальной диагностики миокардита предложены Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов - NYHA (1964,1973) и J.H. Goodwin. Однако приведенные в этих схемах критерии не позволяют судить о протяженности воспалительной инфильтрации и наличии миокардитического кардиосклероза.
С появлением новых методов диагностики воспаления в миокарде возникла возможность усовершенствования диагностического алгоритма.
Табл. 2 представляет схему обследования больных.
Схема состоит из четырех комплексов методов, сгруппированных по основным диагностическим направлениям:
§ верификация повреждения кардиомиоцитов и иммунного воспаления;
§ верификация нарушения электрической и механической функций сердца;
§ выявление воспалительной инфильтрации (в том числе, ее протяженности) и фиброза в миокарде;
§ выявление этиологических факторов (обнаружение вирусов, бактерий и очагов хронической инфекции).
Основанием для диагностического поиска, безусловно, является предварительный диагноз миокардита на основании жалоб, анамнеза и физикального обследования. Окончательный диагноз устанавливается при исключении других синдромосходных заболеваний (ИБС, невоспалительные кардио-
Таблица 2
Основные диагностические направления для подтверждения
хронического инфекционно-обусловленного миокардита
| Анализ жалоб, анамнеза заболевания, результатов физикального обследования | |
| Верификация воспаления и фиброзирования в миокарде: § эндомиокардиальная биопсия; § томосцинтиграфия сердца с воспалительными и кардиотропными радиофармпрепаратами; § магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием; § ультразвуковая денситометрия. | Инструментальная верификация дисфункций сердца: § электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ (нарушения ритма и проводимости); § эхокардиография (увеличение размеров сердца, систолическая и диастолическая дисфункции). |
| Доказательство наличия повреждения кардиомиоцитов и иммуновоспалительного процесса: § кардиоселективные ферменты и белки (КФК, ЛДГ, Тропонин-Т и I); § маркеры воспаления (фибриноген, высокоспецифичный С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, адгезивные молекулы, интерлейкины 1b, 6, 8, 10, ФНОa и др.); § иммунологические тесты (ЦИК, IgМ, G, А, кардиальный антиген, § антитела к миокарду, РТМЛ, ТДБ). | Выявление этиологических факторов: § поиск возбудителей острых и хронических инфекционных патогенов (вирусы, бактерии, спирохеты, простейшие и др.) и антител к ним посредством культуральных методов, ПЦР, ИФА, НМФФА и др.; § диагностика очагов хронической инфекции. |
миопатии, соединительно-тканные дисплазии, пороки сердца, миокардиодистрофии вследствие эндогенных интоксикаций, эндокринной патологии, анемий и др.).
Параклинические методы исследования. На рентгенограмме органов грудной клетки у 15-30% больных миокардитом отмечается увеличение тени сердца и усиление легочного рисунка за счет венозного застоя.
Электрокардиографические (ЭКГ) изменения при миокардитах, наблюдаемые у 50-90% больных, неспецифичны и могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией, миокардитическим кардиосклерозом и дисфункцией кардиомиоцитов. В зависимости от локализации воспалительного процесса отмечается значительная вариабельность изменений на ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет регистрировать у 70-90% больных миокардитом преходящие нарушения ритма и проводимости. При обычной электрокардиографии нарушения ритма и проводимости выявляются реже (в 30-50% случаев).
Структура нарушений ритма и проводимости может быть следующей: реполяризационные изменения (62%), синусовая тахикардия (51%), блокады ножек пучка Гиса (46%), частая наджелудочковая экстрасистолия (32%), миграция водителя ритма (33%). Реже выявляются мерцательная аритмия (26%), желудочковая тахикардия (18%) и предсердно-желудочковая блокада (9%).
Установлено, что одни нарушения ритма и проводимости связаны преимущественно с воспалением, а другие - с преобладанием фиброза. Так, в дебюте воспаления миокарда более характерными являются атриовентрикулярная блокада, синусовая тахикардия и миграция водителя ритма. В развернутой стадии болезни наблюдаются наджелудочковая и желудочковая экстрасистолии и даже желудочковая тахикардия. При рецидивах воспаления на фоне выраженного фиброза встречаются блокады ножек пучка Гиса, нередко транзиторного характера.
В редких случаях (0,5-3%) миокардит может стать причиной развития крупных очагов некроза. При этом динамика ЭКГ регистрирует изменения, характерные для развития крупноочагового некроза миокарда в соответствующих отведениях (формируется патологический зубец Q).
Эхокардиокардиоскопия (ЭхоКГ) выявляет дилатацию камер сердца (кардиомегалию), снижение систолической функции (фракции выброса - ФВ) и наличие жидкости в полости перикарда. Эти изменения могут служить косвенными проявлениями воспалительного поражения миокарда. Дилатация камер сердца бывает равномерной или аневризматической. Аневризматическое расширение ЛЖ при миокардитах связано с развитием крупноочагового миокардитического кадиосклероза. Увеличение систолических и диастолических размеров ЛЖ может сопровождаться компенсаторной гипертрофией миокарда.
Важным показателем увеличения камер сердца, является индекс сферичности. В норме он составляет 1,8-1,6. Снижение этого показателя (в динамике) ниже 1,5 - свидетельство прогрессирующей дилатации ЛЖ.
В 10-20% случаев на ЭхоКГ выявляется сопутствующий экссудативный перикардит с небольшим количеством жидкости. Реже (1-3%) определяется «сухой» перикардит.
Доказательство повреждения кардиомиоцитов и наличия иммуновоспалительного процесса. Воспаление сердечной мышцы изменяет биохимические и иммунологические показатели крови. Повышается концентрация кардиоспецифических ферментов и белков миокарда: креатинфосфокиназы (КФК), ее сердечного изоэнзима (КФК-МВ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), тропонина Т и I.
У больных миокардитом отмечается изменение белкового состава крови – повышение альфа-, бета- и гамма-глобулинов, увеличение концентрации сиаловой кислоты, С-реактивного белка и фибриногена.
Очень важно для диагностики использование иммунологических тестов. Так, у 40% больных миокардитом в сыворотке крови выявляются кардиальные антигены, которые циркулируют до 4-х месяцев. Отмечается гиперчувствительность лимфоцитов к ткани миокарда, которая выявляется в реакции торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ) с кардиальным антигеном.
Из неспецифических иммунологических тестов целесообразно отслеживать повышение концентрации интерлейкинов, ФНОa, адгезивных молекул, IgМ, IgG, IgA и циркулирующих комплексов, которые являются показателями острого или хронического иммунного воспаления.
Специфическая сенсибилизация лимфоцитов к тканям миокарда, определяемая в РТМЛ, выявляется у 87,5% больных и встречается с одинаковой частотой при различных вариантах воспалительной инфильтрации и фиброза в миокарде.
Верификация воспаления и фиброза в миокарде. При хронических миокардитах воспаление, дистрофия и кардиосклероз являются параллельными патологическими процессами, и в гистологическом препарате эти изменения встречаются одновременно.
Выраженность воспалительной инфильтрации определяется обычно фазой воспалительного процесса. Она имеет максимальную распространенность в дебюте заболевания и в период его рецидивов, что соответствует понятию «диффузный миокардит». Стихание воспалительного процесса сопровождается сокращением площади инфильтрации и фрагментацией на отдельные зоны, что соответствует понятию «очаговый миокардит».
Клиническая картина хронического миокардита во многом определяется соотношением выраженности воспаления и кардиосклероза. Миокардит без выраженного кардиосклероза, особенно у больных молодого возраста, протекает малосимптомно (незначительные кардиалгии, изменение кардиоселективных ферментов и нарушения ритма).
Референтными методами обнаружения воспаления и фиброза являются методы морфометрии миокарда: биопсия эндомиокарда, томосцинтиграфия миокарда с «воспалительными» и кардиотропными радиофармпрепаратами, магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием и ультразвуковая денситометрия.
Эндокардиальная биопсия выявляет воспалительную инфильтрацию и фиброз в мышце сердца. В биоптатах обнаруживаются специфические и неспецифические изменения. Основным морфологическим признаком воспаления является клеточная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов.
Неспецифические изменения проявляются отеком межклеточного пространства, полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, набуханием эндотелия, дистрофическими изменениями кардиомиоцитов и миокардитическим кардиосклерозом.
Результаты биопсии оценивают по критериям Далласской морфологической классификации миокардитов, в соответствии с которой различают:
§ активный миокардит с фиброзом или без фиброза;
§ пограничный миокардит с фиброзом или без фиброза;
§ отсутствие миокардита;
§ продолжающийся миокардит с фиброзом или без него;
§ разрешающийся мокардит с фиброзом или без него.
В соответствии с Марбургским соглашением экспертов ВОЗ (1997) выделяют:
§ активный миокардит с фиброзом или без фиброза;
§ хронический миокардит с фиброзом или без него;
§ отсутствие миокардита.
С целью верификации хронического миокардита проводят иммуногистохимические исследования для определения специфических Т-лимфоцитов (СD-45) в мышце сердца, которые являются маркером именно хронического характера воспаления.
Следует учитывать, что эндокардиальная биопсия миокарда не дает полной гарантии постановки диагноза, поскольку высока вероятность получения «ложноотрицательного» результата. Опыт многих авторов показал, что биопсия подтверждает клинический диагноз миокардита в 17-50% случаев.
Для определения наличия и протяженности лейкоцитарной инфильтрации в мышце сердца используется томосцинтиграфия с радиофармпрепаратами (РФП), тропными к элементам воспаления. К этим РФП относят цитрат галлия-67, аутолейкоциты, меченые технецием, индием или осмием. Параллельно проводят томосцинтиграфию с РФП, позволяющим оценить состояние перфузии миокарда, для чего используют 99mТс (технетрил или 99mTc-MIBI).
Радиоизотопная диагностика позволяет оценить воспалительную инфильтрацию в миокарде, а также определить нарушение перфузии, связанной с развитием миокардитического кардиосклероза.
Сочетание лейкоцитарной инфильтрации в сердечной мышце с перфузионными нарушениями чаще всего по клинической картине соответствует рецидиву хронического миокардита.
Методика магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) с контрастированием парамагнитными препаратами (соли гадолиния) позволяет визуализировать участки внеклеточной воды, что характерно для отека ткани миокарда. МРТ дает также возможность судить о локализации и протяженности воспалительной инфильтрации в миокарде.
Наиболее часто зоны накопления лейкоцитов и гадолиния совпадают при локализации воспаления в области боковой и задней стенки ЛЖ.
Ультразвуковая денситометрия миокарда - доступный и простой метод оценки плотности миокарда, позволяющий сделать заключение о наличии отека, воспаления и фиброза. В норме плотность миокарда в диастолу составляют 11 ед с колебаниями от 9 до 13 ед. При отеке миокарда эхоплотность сердечной мышцы снижается, а при фиброзе повышается.
Второй показатель, позволяющий судить о наличии отека и фиброза в миокарде – расчетный коэффициент соотношения плотности миокарда в диастолу и систолу – систоло-диастолическое соотношение (СДС). В норме показатель СДС составляет от +30 до +45%, а у больных с отеком в миокарде (гипотиреоз, миокардит) СДС снижается до +5 или +10%. У больных с фиброзом и кардиосклерозом миокарда любого генеза оно приобретает отрицательное значение (от -19 до -31%). Отек и фиброз не являются специфическими проявлениями миокардита – эти морфологические признаки встречаются при многих других заболеваниях. Для начальной диагностики у лиц молодого возраста, метод эходенситометрии может оказаться особенно полезным.
Течение и исходы хронического миокардита. Существуют 3 варианта течения хронических инфекционно-обусловленных миокардитов:
§ прекращение воспаления с формированием кардиосклероза различной степени выраженности;
§ медленно прогрессирующий воспалительный процесс с параллельным образованием фиброзной ткани и постепенным развитием дилатации камер сердца;
§ повторные обострения процесса воспаления, сопровождающиеся неуклонным развитием СН.
На фоне лечения у 60% больных отмечается улучшение состояния и обратная динамика лабораторных и инструментальных показателей. О прекращении активного воспаления можно говорить только через 6-12 месяцев после последнего курса лечения, т.к. течение миокардита может быть волнообразным с периодами обострений и ремиссий. В 25-30% случаев миокардит имеет рецидивирующее течение с исходом каждого эпизода воспаления в кардиосклероз и неуклонным прогрессированием застойной ХСН.
В 10-15% случаев миокардит имеет медленное непрерывно прогрессирующее течение. Летальные исходы болезни, несмотря на лечение, отмечаются у 1-5% больных.
На исход миокардитов влияет ряд факторов:
§ снижение ФВ ЛЖС менее 35%;
§ увеличение диастолических размеров ЛЖ более 65 мм;
§ уменьшение индекса сферичности ЛЖ менее 1,4;
§ нарастание индекса массы миокарда ЛЖ;
§ ХСН 3-4-го функционального класса;
§ признаки крупноочагового миокардитического кардиосклероза (зубец Q на ЭКГ и аневризма ЛЖ на ЭхоКГ);
§ повышение центрального венозного давления выше 25 мм водного столба.
Летальные исходы при миокардитах часто связаны с застойной СН, нарушениями ритма и проводимости (фибрилляция желудочков, остро возникшая атрио-вентрикулярная блокада 2-3-ей степени, тахисистолическая форма мерцательной аритмии), а также тромбэмболическими осложнениями.
Прогноз заболевания зависит от частоты и продолжительности рецидивов заболевания, от состояния гуморального иммунитета, особенно от концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНОa) и антител к миокарду, поскольку именно они поддерживают воспалительный процесс и фиброзирование в сердечной мышце.
Признаками стойкой клинико-лабораторной ремиссии воспалительного процесса в миокарде являются:
§ отсутствие прогрессирования дилатации камер сердца;
§ увеличение фракции выброса (ФВ);
§ стабилизация признаков ХСН;
§ стабилизация нарушений ритма и проводимости;
§ отсутствие в крови кардиальных антигенов и адгезивных молекул;
§ снижение концентрации антител к миокарду, интерлейкинов-1, 6, 8 и ФНОa;
§ отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в миокарде.
Лечение и реабилитация больных хроническим инфекционно-обусловленным миокардитом предполагает длительную и многоэтапную терапию. Предусматриваются последовательные лечебно-восстановительные мероприятия сначала в стационаре, а затем санатории или поликлинике.
Стационарный этап лечения и реабилитации составляет от 3 до 8 недель в зависимости от тяжести состояния больного.
Лечебно-восстановительные мероприятия включают: медикаментозную терапию, санацию очагов хронической инфекции, начальную физическую реабилитацию.
Терапия миокардитов должна быть: этиотропной, иммунокорригирующей, противовоспалительной, антигистаминной, метаболической, цитопротективной, должна включать дезагреганты и препараты, уменьшающие активность ангиотензин-альдестероновой и симпато-адреналовой систем.
Этиотропное лечение миокардитов. Миокардиты, вызванные бактериями, требуют назначения антибиотиков, предпочтительно цефалоспоринов III поколения.
При лечении миокардитов, ассоциированных с внутриклеточной инфекцией, прибегают к повторным курсам антибактериальных средств (макролиды, фторхинолоны) в сочетании с экзогенными интерферонами и индукторами эндогенного интерферона (неовир, виферон). Экзогенный интерферон является высокоэффективным средством при вирусном поражении миокарда.
Для купирования воспалительной реакции больным назначают короткие курсы нестероидных противовоспалительных препаратов (метиндол, диклофенак и др.) в средних терапевтических дозах на 2-3 недели, параллельно с антигистаминными средствами (супрастин, тавегил). В дальнейшем оправдано длительное применение делагила до 4-6 месяцев.
С первых дней в лечении используются дезагреганты (аспирин-кардио, тромбо-асс или трентал), а также препараты, замедляющие процессы ремоделирования и фиброзирования миокарда - это ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы (метопролол сукцинат) и антагонисты альдостерона (верошпирон).
Необходимо проводить иммуннокорригирующую терапию, т.к. она подавляет перекрестные аутоиммунные реакции: назначают повторные сеансы плазмафереза, короткие курсы глюкокортикоидов и индукторов интерферона.
Метаболическая терапия направлена на уменьшение дистрофических изменений кардиомиоцитов и является обязательной. Для уменьшения расхода АТФ больному показан постельный режим на 1-2 недели. Для увеличения синтеза макроэргов в кардиомиоцитах назначают «поляризующую» инсулин-глюкозо-калиевую смесь, рибоксин и цитохром С (фермент дыхательной цепи).
Метаболическую терапию следует назначать в начале лечения миокардита, т.е. до назначения антибиотиков и противовирусных препаратов. Несоблюдение этого принципа в лечении может привести к тяжелым нарушениям ритма и увеличению степени (функционального класса) ХСН.
Ухудшение состояния больных на фоне этиотропной терапии связано с эндогенной интоксикацией вследствие разрушения микробных клеток, а также с токсическим действием противовоспалительных средств на миокардиоциты. Во время лечения антибактериальными средствами целесообразно назначение экзогенных макроэргов, таких как неотон. Этот препарат является оптимальной формой АТФ для внутривенного введения.
Второе направление метаболической терапии заключается в оптимизации свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты. Необходимо использовать водо- и жирорастворимые витамины С, А и Е. Через 4-6 недель после этиотропной терапии показаны препараты, уменьшающие образование свободных радикалов (мексикор, милдронат, триметазидин).
Симптоматическая терапия включает антиаритмические средства и мочегонные препараты.
Комплексная реабилитация предполагает мероприятия по восстановлению физической, психологической, социальной и профессиональной активности пациентов.
При проведении антибактериальной терапии больным назначают постельный режим. Показаниями для его расширения являются снижение функционального класса ХСН, интоксикации и уменьшение нарушений ритма.
Стабилизация лабораторных и инструментальных показателей позволяет расширить объем двигательной активности и осуществить перевод пациента на полупостельный, а затем и на свободный режим. Жестких сроков активизации больных не существует. Вся физическая реабилитация основана на индивидуальной переносимости предписанного режима.
Раннее расширение двигательного режима может привести к активизации воспалительного процесса в мышце сердца и к декомпенсации, что влечет за собой увеличение площади кардиосклероза.
Программа физической реабилитации предусматривает применение различных комплексов ЛФК. Важное место занимает психологическая реабилитация, беседы, аутогенная тренировка, применение седативных средств и дневных транквилизаторов.
Экспертное решение принимается только после полной ликвидации острых явлений и реабилитации больных, поэтому КЭК и МСЭК, даже при легком течении заболевания, проводятся не ранее, чем через 4 месяца от начала заболевания.
Общая длительность медикаментозной терапии, физической и психологической реабилитации больных миокардитом составляет от 4 до 6 месяцев.
Диспансеризация, противорецидивное и санаторно-курортное лечение. Больные, перенесшие миокардит, подлежат диспансерному осмотру 2 раза в год в осеннее и весеннее время. При этом проводятся клинико-лабораторные исследования и противорецидивное лечение, включающее противовоспалительную и метаболическую терапию.
Санаторно-курортное лечение осуществляется в местных санаториях кардиологического профиля. Поездки в южные санатории нецелесообразны. Вместе с тем следует придерживаться индивидуального подхода, учитывая тяжесть перенесенного миокардита.
Профилактика заболевания. Первичная профилактика включает санацию имеющихся у больного хронических очагов инфекции. Активная диспансеризация, своевременное проведение противорецидивных мероприятий, является надежным заслоном прогрессирования миокардита и фактором, предупреждающим осложнения.