Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики.




Клинический анализ крови: гемоглобин 89 г/л, лейкоцитов 14х109/л, СОЭ 19 мм/час.

УЗИ. Матка 68х71х54 мм, в толще миометрия - образования округлой формы гипоэхогенной структуры от 15 до 20 мм. М-эхо – 16 мм, неоднородной структуры. Яичники обычных размеров и эхоструктуры. Свободной жидкости в полости малого таза нет.

Диагноз: Гиперплазия эндометрия. Дисфункциональное маточное кровотечение. Миома (интерстициальная). ЖДА легкой степени.

ДМК в пременопаузальном периоде (45-55 лет) обусловлены нарушением цикличности выделения гонадотропинов и нарушением процессов созревания фолликулов, что в конечном счете ведет к ановуляторной дисфункции яичников. Устанавливается гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии. Чрезмерная пролиферация и отсутствие секреторной трансформации эндометрия приводит к его гиперплазии. Само кровотечение обусловлено отслойкой гиперплазированного эндометрия.

Диагностика: УЗИ, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Миома матки — самая распространенная опухоль у женщин.

По количеству узлов различают одиночную и множественную миому. По расположению узлов в матке выделяют подслизистую (субмукозную), межмышечную (интерстициальную, интрамуральную), подбрюшинную (субсерозную), межсвязочную (интралигаментарную) и шеечную миому. Наиболее часто встречается межмышечная миома с расположением узла (узлов) в области дна и тела матки. Подслизистые узлы встречаются относительно редко, иногда они имеют тонкую ножку и могут опускаться из матки в шейку матки или во влагалище; в этом случае говорят о «рождающемся» узле миомы. Подбрюшинный узел также может иметь основание меньшего диаметра, чем сам узел; в этом случае употребляют термин «узел на ножке». По течению миома бывает симптомной и бессимптомной. Бессимптомное течение более характерно для небольшой одиночной или множественной миомы с межмышечным и подбрюшинным расположением.

Наиболее типичными симптомами миомы матки являются менструальные кровотечения (меноррагии), чувство давления и боли внизу живота. Меноррагии более характерны для подслизистых миом. При росте миомы менструации постепенно становятся более обильными и продолжительными, нередко приводя к развитию анемии. Боли, как правило, возникают во время менструаций и носят схваткообразный характер, но могут быть постоянными. Боли также могут иметь внезапный режущий характер, что отмечается при очень редком осложнении — перекруте ножки подбрюшинного узла.

Лечение: лапароскопическое и гистероскопическое удаление узла, гистерэктомия при крупных миомах, эмболизация маточных артерий (это только возможный метод, который гинекологи на самом деле не очень любят и не очень ему доверяют).

Лечение в данном случае: выскабливание с последующим гистологическим исследованием. Гормонотерапия – гестагены. Дюфастон по 10 мг 2 раза/сут в течение 5-7 дней, в дальнейшем Дюфастон по 10 мг 2 раза/сут с 11-го по 25-й день цикла.

В дальнейшем удаление матки при росте узла.

ЖДА – у данной больной возникла вследствие хронической кровопотери.

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;

Средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л;

Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

Лечение: назначение препаратов двухвалентного железа (фероплекс, ферумлек) перорально с индивидуальным расчетом дозы в зависимости от уровня насыщения железом крови до достижения целевого уровня гемоглобина 100.

 

Венозный тромбоз – в данной ситуации можно заподозрить тромбоз подкожных вен (болезненность по ходу вен при пальпации).

Диагностика: УЗИ – помогает обнаружить тромб, определить его тип (прикреплены к стенке, окклюзионный, флоттирующий) и, соответственно, оценить риск развития ТЭЛА.

D-димер также является чувствительным лабораторным методом, показывающим наличие венозного тромбоза.

Рентгеноконтрастные исследования целесообразно проводить вместе с вмешательствами.

При любом тромбозе основными цлями лечения являются:

- остановка прогрессирования тромба

- восстановление адекватного кровотока, предотвращение отека конечности и развития венозной гангрены конечности

- предотвращение ТЭЛА

- предупреждение рецидива тромбоза

В арсенале врача имеются как терапевтические, так и хирургические методы лечения венозного тромбоза. Важно помнить, что хирургическое лечение всегда должно сопровождаться адекватной медикаментозной терапией!

При острой ситуации:

1. Антикоагулянты. Гепарины или Варфарин. В данном случае у пациентки с кровотечением следует назначать гепарин, причем нефракционированный, так как проще контролировать его действие путем снижения дозы, наблюдая при этом за АЧТВ. Варфарин – идеальный препарат, но обсуждать его следует при отсутствии риска кровотечений (или при низком риске – для оценки риска кровотечения используется шкала HAS-BLED)

2. Забудьте про аспирин!! Аспирином ВЕНОЗНЫЕ тромбозы не лечат! Кто бы что ни говорил. РКИ показали, что аспирин уступает минимум в два раза по профилактике венозных тромбозов варфарину и всем новым пероральным антикоагулянтам, а комбинация аспирина и клопидогрела, которая имеет чуть большую эффективность, увеличивает колоссально риск кровотечений! Поэтому в данном случае менять гепарин на аспирин с целью снизить риск кровотечения и провести профилактику тромбозов и ТЭЛА – несусветная глупость!! Будут и тромбы, и кровотечения.

3. Назначение антибиотиков при не осложненном венозном тромбозе не имеет смысла.

4. В качестве местного лечения возможно назначение мазей с гепарином, НПВС, возможно применение детралекса.

 

Задача хирургического лечения – предотвращение ТЭЛА и прогрессирования тромба!

Возможно выполнение как частичной тромбэктомии (удаление флоттирующей части тромба), так и «идеальной» тромбэктомии (полное удаление тромба; однако имеется высокий риск рецидива вследствие травмы интимы). При известных источниках тромба – подкожные вены НК – целесообразна их перевязка или удаление.

1. Эндоваскулярные вмешательства – имплантация кава-фильтра и аспирация/удаление тромба. Имплантация кава-фильтра – хороший метод профилатики ТЭЛА в случае, если невозможно выполнение экстренного вмешательства. Однако оставлять фильтр более, чем на 1 месяц нецелесообразно. Аспирация тромба – вариант эндоваскулярной частичной тромбэктомии в качестве экстренного мероприятия. Ограничении этих методов – отсутствие фактически патогенетического лечения (удаления вены, например) и необходимость специально обученного персонала и специального оборудования.

2. Пликация нижней полой вены – наложение скоб на вену с целью профилактики ТЭЛА. Актуально у беременных и онкологических больных, когда у них сразу осуществляется доступ к вене.

3. Паллиативная частичная или идеальная тромбэктомия.

4. Паллиативная кроссэктомия (операция Троянова-Тределенбурга) (пересечение всех притоков бедренной вены, подкожных вен). В случае нахождения тромба в сафенофеморальном соустье необходимо проведение тромбэктомии с последующей кроссэктомией.

5. Почему эти операции паллиативные? Их цель – остановить распространение тромба на систему глубоких вен и ЛА. В случае реальной угрозы распространения тромба показано выполнение радикальных операций!

6. Радикальные операции предполагают всех варикозных вен и перевязку перфорантов.

 

В дальнейшем все мероприятия по ведению больного должны быть направлены на профилактику тромбозов (возможно даже назначение варфарина по показаниям).

 

В рамках данной задачи необходимо: УЗИ НК с определением тромба, назначение гепарина, при высоком риске ТЭЛА выполнение кроссэктомии будет оптимальным вариантом, поскольку контролировать тромбообразование назначением варварина мы не в состоянии.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-01 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: