Диагноз: Рак шейки матки (стадия IVа; T4NXM0).
При подготовке к лечению необходимо точно знать распространенность опухолевого процесса, состояние смежных органов и объективно представить резервные возможности больной. Пациентке необходимо провести УЗИ органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей; цистоскопию; ретроманоскопию. Все очаги инфекции должны быть излечены.
Учитывая позднюю стадию развития процесса, целесообразно провести лечение по схеме: Предоперационная лучевая терапия и химиотерапия; хирургическое лечение: радикальная экстирпация матки (с удалением большей части крестцово-маточных и кардинальных связок, три четверти влагалища, лимфатических узлов таза); послеоперационное химиолучевое лечение.
Современные цитостатики несколько улучшают результаты лечения. (мнение о том, что РШМ относится к нечувствительным к химиотерапии опухолям, нуждается в пересмотре, т.к. в последнее время показана эффективность данного вида терапии как неоадъювантная, так и в комбинации с лучевым лечении режимах.) К применению рекомендуется сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (цисплатин)
Прогноз неблагоприятный. Показатели выживаемости пациенток составляют: I стадия: 78.1%, IIстадия: 57,0%, III-31,0%, IV-7,8%.
Факторы риска РШМ:: раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнеров, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломавирусной инфекции (HPV), курение табака, иммунодефицит.
Главной проблемой вирусного канцерогенеза является папилломовирусная инфекция. Вирусы высокого онкологического риска - 16, 18, 31, 33.
Предраковые заболевания шейки матки: дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение.
Различают два основных типа рака шейки матки: плоскоклеточный рак (около 90% случаев) и аденокарцинома.
Международная клинико-анатомическая классификация рака шейки матки:
I стадия: опухоль ограничена шейкой матки;
II стадия:
а) опухоль инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, но не переходит на стенку таза
б) рак инфильтрирует влагалище, но не переходит на нижнюю треть
в) эндотелиальный рак, переходящий на тело матки
III стадия:
а) односторонняя или двусторонняя опухолевая инфильтрация стенок таза. При ректальном исследовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза
б) опухолевая инфильтрация нижней трети влагалища
в) прощупываются отдельные метастазы у стенки таза при небольшом первичном раке шейки матки
IV стадия:
а) опухоль прорастает мочевой пузырь
б) опухоль прорастает в прямую кишку
в) опухоль выходит за область малого таза, имеются отдаленные метастазы.
На данный момент самой распространённой является классификация TNM
Т1 - карцинома, ограниченная только шейкой матки.
Тis - карцинома in situ.
T1а - преклиническая инвазивная карцинома.
Т1b - клинически инвазивная карцинома.
Т2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок малого таза, или карциномавовлекающая в опухолевый процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю.
Т2а - карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки.
T2b - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки.
Т3 - карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенок малого таза.
Т4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишки.
N - регионарные лимфоузлы
N2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью
М - дистальные метастазы
М0 - дистальные метастазы отсутствуют.
М1 - дистальные метастазы имеются.
Таблица № 2. Сопоставление клинической и TNM классификаций
Клиническая классификация
TNM
Ia T1a NX M0
Ib T1b NX M0
IIa T2a NX M0
IIb T2b NX M0
III T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0
IV
T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1;
T4 NX M1
Клиническая картина:
Длительно протекает бессимптомно. Первые симптомы: бели, носящие жидкий, водянистый характер и обусловлены лимфореей из участка опухоли. Контактные кровотечения. Боли, различные по локализации и интенсивности. Поздние симптомы: нарушение работы кишечника, мочевыделительной системы, появление отеков нижних конечностей (односторонних).
У данной пациентки симптом Пастернацкого положительный справа. Часто происходит сдавление мочеточников с образованием гидронефроза или присоединения инфекции - пионефроза.
|