НАРРАТИВНЫЙ ПОДХОД В РАБОТЕ С ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ

Аннотация. Данная статья представляет собой апробацию автором применения нарративного подхода в работе с пожилыми пациентами, преимущественно в условиях городской клинической (соматической) больницы, а также из числа обратившихся в консультацию по вопросам урегулирования их семейных взаимоотношений
(5 человек). Апробируя новый для себя нарративный подход, автор в течение 2005г. провел от 1 до 5 бесед с каждым из 97 пациентов, находившихся на лечении в различных отделениях Городской клинической больницы № 20 (г. Москва), из них 43 человека старше 60 лет.

Ежегодно из числа тех пациентов, которых мне, как медицинскому психологу, приходится обслуживать в клинике, примерно треть составляют лица от 60 лет и старше.
Сложность психологической работы в стационарных условиях, состоит, в первую очередь, в малом периоде возможного контакта психолога с пациентом – 2-4 недели, что определяется условиями страховой медицины. Соответственно, исходя из загрузки психолога общением с другими пациентами, контакт с каждым из них возможен в среднем два раза в неделю. Значит, за весь период пребывания больного в стационаре это составляет от одной до восьми, редко десяти встреч. Это делает трудно достижимым в результате психокорреции значительных изменений в жизни пациента. Поэтому перед психологом, работающим в клинике, встает задача подбора методик, в том числе нарративного подхода, для краткосрочного психотерапевтического воздействия на пациента, в частности, психологической коррекции его состояния.

Эта особенность работы медицинского психолога в условиях стационара усугубляется тем, что, как отмечают многие исследователи, «в преклонном возрасте снижается способность к обучению и переменам (пластичность)».
Пожилые люди в основном ведут себя как «жалобщики» – они не признают своей ответственности за настоящую ситуацию и/или проблему, ищут причины в окружающих людях или обстоятельствах, а себя считают неспособными участвовать в их разрешении больше, чем они это уже делают. При этом жесткость (ригидность) мышления пожилых клиентов делает их мнение и высказывания категоричными, безаппеляционными. Их мир – это сформированные нормы, идеи, концепции, которые они, с одной стороны, не готовы пересматривать, и которые, с другой стороны, являются для них опорой и поддержкой в изменяющемся с возрастом соотношении их активности и отстраненности в процессе преобразования окружающей дествительности. Поэтому они сопротивляются и/или не способны изменить или даже скорректировать свои твердые убеждения. Это отсутствие гибкости мышления, невосприимчивость к новым веяниям усугубляются по мере старения человека.
Поэтому традиционные направления психотерапии, ориентированные на достижение кардинальных изменений в поведении, мышлении, восприятии себя и окружающей дествительности наталкиваются на жесткое сопротивление изменениям, нежелание пожилых клиентов работать над своим участием (ответственностью) в неустраивающей их ситуации, часто это проявляется и в обесцениевании действий и профессионализма психолога.

Еще одним очень сложным моментом в работе с пожилыми пациентами является то, что они склонны больше жить воспоминаниями, сравнением нынешней ситуации с эпизодами или периодами прошлого. В этом самом прошлом они вспоминают себя во взаимодействии с какими-то конкретными лицами, поэтому легко и гораздо быстрее, чем в работе с лицами среднего возраста, возникает перенос на психолога. При этом они часто не скрывают этого ни от себя, ни от собеседника, проговаривая, кого он напоминает пациенту. Таким образом, пожилой человек определяет (диктует и навязывает) конкретные ролевые отношения с психологом, которые достаточно трудно преодолеть или изменить в процессе психотерапии, опять-таки вследствие значительной жесткости их мышления и суждений.
Поэтому идея социального конструктивизма, что «наш опыт и знание о мире постоянно порождаются или конструируются людьми в повседневном взаимодействии друг с другом… В процессе повседневного лингвистического взаимодействия мы создаем и воссоздаем понятия, категории, объекты, с которыми мы знакомы», являющаяся основой нарративнного подхода, воодушевила нас на попытки организовать в своей консультативной практике пересказывание историй, которые рассказывают сами пожилые пациенты, вместо традиционного анализирования и интерпретации и/или их переформулирования. При этом в своих пересказах мы осуществляли смещение фокуса внимания с тем о неизбежности, бессмысленности, безнадежности, невозможности изменений, обвинений в адрес внешнего мира, на темы опыта, компетентности, достижений, мудрости, сохранности и стабильности, непрерывности процесса развития.

В своей работе мы опирались также на следующие принципы нарративного подхода, сформулированные его идеологами, создателями, разработчиками и практикующими нарративными консультантами:
1. реальности социально конструируются… Люди совместно конструируют свои реальности, обживая их
2. реальности конструируются через язык… Процесс разговора не нейтрален или пассивен. Каждый раз, когда мы говорим, мы создаем реальность…
3. реальности организуются и поддерживаются через нарратив… Ключ к этой терапии в том, что в любой жизни всегда больше событий, которые не удостаиваются истории, чем те, которым повезло. Даже в самых длинных и развернутых автобиографиях за их пределами остается больше, чем в них включено. Это означает, что когда жизненные нарративы несут болезненные смыслы или предлагают, как кажется, неблагоприятный выбор, они могут быть изменены путем выявления других, ранее не помещенных в историю событий или извлечения нового смысла из уже получивших свою историю событий, что позволяет конструировать новые нарративы.
4. не существует абсолютных истин… Когда одни и те же «факты» пересказываются с различных точек зрения, они приобретают совершенно разные смыслы.
Каждый человек анализирует свою жизнь, вспоминая время от времени те или иные ее отрезки. И чем жизнь длиннее, тем больше есть того, что можно вспомнить, а еще важнее рассказать об этом другим, чтобы взглянуть на со стороны, переосмыслить. Пожилые люди часто одиноки, поэтому им важно иметь собеседника, который позволяет высказаться, причем так, как они сами этого хотят. Как показывает наша практика, клиентам, в том числе пожилым, очень импонирует профессиональная позиция нарративного консультанта - заинтересованного слушателя, который, с одной стороны, внимательно относится к жалобам, проблемам и тем историям, которые о них рассказывают клиенты, а с другой стороны, отыскивающий в этих историях иной, жизнеутверждающий смысл их существования, и, наконец, помогающий самому пациенту пересоздать свою жизненную историю желанным ему образом.

2. Схема работы в наррративном подходе
В процессе апробации нарративного подхода в своей практической работе с пожилыми клиентами оказалось достаточно продуктивным придерживаться (приблизительно или в целом) следующего плана работы:
1. Слушание истории клиента
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы
4. Деконструкция проблемной истории
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории (как в ней решается проблема)
7. Уплотнение альтернативной истории
8. Обсуждение будущего в свете новой истории (без проблем)
9. Выявление качеств (ресурсов) клиента, способствующих поддержанию новых отношений (реальности) в настоящем и будущем

Слушание истории клиента
Сама идея нарративной практики – переконструирование истории (нарратива) клиента - делает процесс выслушивания основополагающим моментом терапии. При этом психолог одновременно ведет анализ двух направлений, всегда сосуществующих в любом повествовании: 1) проблемно насыщенные периоды и эпизоды, 2) благополучные ситуации и отрезки жизни клиента.

В работе с лицами пожилого возраста мы столкнулись с рядом особенностей способа предъявления ими своего нарратива:
1. в каждый конкретный момент они заранее готовы говорить только на конкретную тему. Другие темы их в этот момент не интересуют настолько, что если они даже начинают о них говорить, то все равно возвращаются к волнующей, актуальной для них. Поэтому, чтобы установить хороший контакт и помочь пожилому человеку развернуть свою историю, мы интересовались тем, что его сейчас больше всего беспокоит, о чем думается, что интересует;
2. пожилой человек, начав говорить, трудно переключается с одной темы на другую – ему важно довести свое повествование до конца так, как это у него получается, им мыслится. Только в этом случае он потом может совместно с психологом делать обобщения, искать исключения, перестраивать всю логику своего рассказа. Предложение со стороны собеседника (психолога), еще до изложения ими своего сюжета, перейти от одного факта жизненной биографии или темы беседы (например, от болезней к домашней обстановке) создает у них ощущение неприятия их как личности, незначимости всего, что они говорят;
3. им очень важно быть выслушанными как можно больше. Они ищут скорее не собеседника для диалога, а слушателя для монолога, будучи часто лишены этого в своей реальной жизни. Это требует от психолога не только терпения и способности сохранять интерес и доброжелательность в процессе всего их рассказа (слушания), но и выделение для этого дополнительного времени. Поэтому процесс работы с пожилыми людьми занимает, в среднем, больше времени, чем с лицами среднего возраста. При этом длина каждой встречи может сильно различаться, что зависит как от состояния пожилого человека, желания общаться, так и от задаваемой им темы: она может быть только вскользь упоминаемой или широко разворачиваемой;
4. будучи выслушанными, они какое-то время не стремятся больше говорить о своей жизни так подробно – эта потребность удовлетворяется на какое-то время. Предложение же психологом регулярных, четко определенных по длительности и периодичности повторения встреч они подчас воспринимают как принуждение, навязчивость – настораживаются, замыкаются, вплоть до отказа от повторных встреч;
5. пожилому человеку важно руководить процессом беседы, и в особенности ее границами: задавать тему, вести сюжет, заканчивать встречу, отслеживать начало и регулярность последующих, в том числе их частоту и общее количество.

Выявление доминирующей истории
Беседа со специалистами «помогающих профессий», в том числе с психологом, связывается у людей с необходимостью искать в своей жизни недостатки, трудности, которые, как он считает, невозможно разрешить. Поэтому наши клиенты рассказывают так называемые «проблемные истории», в которых они представляются беспомощными жертвами или обессиленными борцами, обиженными и непонятыми, несчастными и несостоятельными, часто практически уничтоженными.
При этом в процессе рассказывания, человек начинает воспринимать себя и свою ситуацию именно в том ключе, в каком он предъявляет себя как героя рассказа. Таким образом, сам дух (эмоциональная окраска) его истории влияет на жизненную позицию рассказчика. В этом смысле у пожилого человека гораздо больше, чем у молодых, жизненного материала, который он может окрашивать тем или иным к нему отношением. Соответственно, и действие такой рассказ, например, о бессмысленности прожитой жизни, оказывает более мощное – прошлого у пожилых значительно больше, чем будущего, о котором можно мечтать, надеяться на кардинальные перемены.

Экстернализация проблемы.
Называние (присвоение имени) проблемы Процесс вербализации доминирующей истории создает определенное отношение рассказчика к самому себе, делая его носителем, источником, содержанием и жертвой проблемной ситуации. М. Уайт, опираясь на принцип «Человек не есть проблема. Проблема – это проблема, а человек – это человек», предложил технику экстернализации. Суть ее состоит в том, что человек рассматривается не как вместилище проблемы, а как субъект, находящийся с ней во взаимоотношениях. Однако сложно говорить об отношениях с чем-то неопределенным, поэтому проблеме дается имя. Тогда возможным становится обсудить два их аспекта: 1) как проблема влияет на человека, 2) как человек влияет на проблему.
Так например, пациент клиники экстернализирует болезнь и обсуждает свои взаимоотношения с болезнью: 1) как болезнь повлияла и влияет на его жизнь (состояние, восприятие мира, отношения с окружающими), 2) как он сам влияет на болезнь (позволил развиться, отслеживает или нет нужный режим и образ жизни, вписывает в отношение к себе и во взаимоотношениях с окружающими). Таким образом из «больного человека» он превращается в «личность, имеющую отношения с болезнью».
В работе с пожилыми людьми часто звучат такие названия: беспомощность, депрессия, ранимость и слезливость, безнадежность и др. В ответ на вопрос «Что с ним делает конкретное состояние?», часто пожилой человек отвечает «Делает слабым, беззащитным». Зато вопрос, например, «Что вы делаете со своей беспомощностью?» вызывает не только удивление, но и порождает неожиданный часто для самого человека ответ «Ищу помощи», являющийся началом новой истории, о том, как он использует эту самую беспомощность в борьбе с одиночеством или болезнью.

Деконструкция проблемной истории
Любая история имеет начало. Соответственно, и та проблемная, которой было присвоено имя, тоже когда-то началась. До этого ее не было. Для пожилых людей очень важны воспоминания о периоде, когда они были активны, самостоятельны, включены в жизнь значимых для них лиц. Такой нарратив наполняет их энергией, поднимает настроение. Важно лишь не допустить, чтобы это прошлое было противопоставлено проблемному настоящему. Для этого беседа направляется на поиски моментов в настоящей жизни клиента, в которых он вновь чувствует себя значимым, нужным, здоровым и т.д. Таким образом, постепенно развеивается конкретный социальный миф, звучащий в рассказе клиента. Например, о «неспособности стариков обеспечить себя даже самым необходимым»: в нашей стране именно пожилые люди демонстрируют поистине чудеса приспособляемости, «выживания с соблюдением приличий» в условиях отвержения со стороны, как макро -, так и микросоциума (и со стороны государства, и со стороны семьи), демонстрацией чего может служить Случай 1, приведенный в разделе 3 данной статьи.

Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
Однако, как известно, «жизнь – она полосатая». В каждой жизненной истории имеются светлые периоды радостей, удачи, преодоления трудностей. Именно эти уникальные эпизоды отслеживает психолог в доминирующем (проблемном) нарративе клиента. Выявляя их, уточняя функции, действия и способности, которые применял клиент в этих ситуациях, психолог побуждает клиента к созданию альтернативной истории, где либо проблем нет вообще, либо рассказчик их побеждает, либо проблемы способствуют его личностному развитию или получению нового жизненного опыта.
У пожилых людей, обремененных жизненными трудностями, эмоциональная подвижность сдвигается постепенно в сторону сниженного настроения. Они становятся склонными отмечать только тяжелые моменты и ситуации, с которыми им приходится бороться. Выявление «светлых промежутков» снимает глобальность действия проблем на жизнь человека.
Так, пожилая пара (см. Случай 2) обнаруживает в беседе с психологом, что эпизоды госпитализации одного из них подтверждают не столько рассказ о том, как второй плохо за больным ухаживает, сколько историю о взаимопомощи, любви и внимании друг к другу, которыми наполнена вся их жизнь.

Перенаименование проблемы
Психолог, используя речь клиента, дает название истории клиента не в терминах его несостоятельности, как это делает сам клиент, а исходя из его достижений, умений, личностных возможностей. Таким образом, клиент получает «взгляд с изнанки», изнутри своего опыта, наполненного смыслом жизненной перспективы.
Например, рассказ о «наступившей недееспособности и никчемности» может переименовываться в историю о «праве на отдых для использования накопленного опыта в личных целях»; нарратив о «беспомощном больном» может получить название «использование максимум возможностей для поддержания здоровья» (см. Случай 3).

Уплотнение альтернативной истории
Однако влияние проблемной истории, сформированной в течение длительного времени и под действием мнения окружающего мира, остается доминирующим.
Поэтому создание альтернативной истории, ее наполнение (уплотнение) вплоть до обретения способности противостоять доминирующей, воссоздается на каждой встрече вновь и вновь. И не важно, ведутся ли встречи с психологом ежедневно или с большими перерывами. Альтернативная история формируется у пожилых очень медленно, «по крупинкам», а рассыпается мгновенно. Для них очень характерен «откат назад» с каждым отрицательным для них жизненным эпизодом (болезнью, ссорой с родными, оскорблением на улице и др.).
Особенно это заметно у пожилых одиноких людей. Ограниченность или полное отсутствие общения не позволяют им получать в достаточном объеме подкрепление своим положительным изменениям в отношениях с окружающими.
На этом фоне длительное сопровождение пожилых людей (периодические встречи с психологом в течение нескольких лет) является для них необходимым, и превращается для психолога в постоянное уплотнение альтернативной истории. Чаще всего это нарратив о том, как они все больше находят способов применить свой жизненный опыт, в том числе беседы с психологом, для организации самопомощи во все более усложняющейся ситуации старости.

Обсуждение будущего в свете новой истории
Беседа с пожилыми людьми о будущем неизменно приходит к теме смерти. Независимо от того, как у данного человека она звучит (страх, интерес, примирение с неизбежностью смерти или др.), его отношение к смерти должно обсуждаться обязательно. По нашим наблюдениям именно эти экзистенциальные переживания блокируют способность пожилых лиц планировать свою жизнь. Интересно, что именно после бесед о смерти большинство пожилых клиентов начинают более свободно говорить о планах на ближайшее и даже отдаленное будущее. Причем разговор о том, что станет с миром (в общем, и с их близкими, в частности) после их смерти, облегчает возможность обсуждения конкретных планов их действий в реальной жизни, как сегодняшней, так и в ближайшем будущем. Они становятся способны обсуждать имеющиеся у них межличностные и социальные отношения, в том числе возможные изменения собственного поведения. Если эти перемены рассматриваются с точки зрения уже простроенной альтернативной истории, то человек осуществляет их незамедлительно. Таким образом, в каждой последующей беседе появляется все новый материал для обсуждения полученного нового опыта, позволяющего, в свою очередь, вновь простраивать и корректировать планы на будущее.
При этом простраивается логика неизменной непрерывности и взаимосвязанности жизненной линии времени. Настоящее использует прошлое. Но и все будущее строится на основе базы, которая сформирована в прошлом. Реконструируя настоящее, так чтобы применить накопленный в прошлом опыт, люди влияют на будущее и создают его с участием своих знаний и умений.

Выявление ресурсов клиента, способствующих поддержанию новой реальности в настоящем и будущем
Одну из важных проблем (жалоб) для пожилых людей составляет сужающийся (объективно) круг связей с внешним миром: меньше становится контактов, интересов, деятельности. Возникает тема изоляции 9. Наш опыт показывает, что обсуждение с пожилым человеком информации, например, об имеющихся для пенсионеров льготах при посещении музеев, концертов, вопросы социального обеспечения, еще им не реализованные, позволяет перевести беседу в процесс поиска нереализованных возможностей. Это позволяет обсудить те увлечения и интересы, которые человеку приходилось откладывать в период активной социальной деятельности, и выявить, какие из них теперь стали доступны.
Важной также для обсуждения с пожилыми пациентами является тема снижения ими собственной активности в поддержании и восстановлении утерянных или приостановившихся контактов. Обсуждение где они могут создавать новые знакомства, как восстановить старые, само по себе является мотивирующим и подтверждающим их способность к реорганизации своей социальной жизни.
По нашим наблюдениям, после таких бесед пожилые люди часто устанавливают новые отношения. Если же они даже ничего не меняют в своей жизни, их эмоциональное и физическое состояние после таких бесед значительно улучшается: границы мира раздвигаются засчет перспектив, которые они могли бы использовать, но не делают этого сами. Так тема изоляции замещается (частично или полностью) темой свободы, в частности, относительно выбора образа и распорядка собственной жизни.
Еще одной и, возможно, наиболее трагичной, является распространенное в обществе убеждение о «бесполезности стариков». На самом же деле, каждый пожилой пациент – носитель уникальной мудрости: с одной стороны, как представитель конкретной культуры и исторической эпохи, а с другой стороны, как носитель личного жизненного опыта. Поэтому в процессе нарративной практики доминирующая история о «ненужности в старости» пересказывается в альтернативный «нарратив о мудрости». Обсуждается мудрость, которой пожилой человек может делиться, а может, нет, но все равно он ее вместилище. Если он сам хочет делиться, то тогда - с кем именно. Какие пути у него для этого есть. Как он это делал и делает, будет делать.

3. Проблемы пожилых людей

В данном разделе представлены проблемы, наиболее часто звучавшие в устах пожилых пациентов, подвергшихся коррекции в процессе работы с ними автора в нарративном подходе. А именно:
1. потеря смысла жизни
2. ощущение ненужность близким
3. предательство собственного тела
4. неспособность поддерживать привычный образ жизни (особенно физически)
5. зависимость от других (близких, окружающих, социума)
6. сужение круга социальных контактов
7. страх смерти

Каждая проблема может быть проявлена наиболее ярко в конкретном случае - такие примеры клиентов и приводятся в данной статье. Однако, часто они переплетены, взаимосвязаны, неразделимы. Тогда у пожилого человека появляется ощущение безысходности, неопределенности, беспомощности, экзистенциального одиночества. Поэтому в своей работе мы пришли к выводу о необходимости выделять их как отдельные проблемы или аспекты одной проблемной (настоящей) жизненной ситуации (техника разъединения проблем). Уже одно это, как показывает наш опыт, структурирует жизненную ситуацию клиента, отграничивает ее, делает менее глобальной, помогая справляться с ней (вернее давая надежду, что с ней можно справляться поэтапно).

1. Потеря смысла жизни
Часто анализ пожилым человеком смысла жизни осуществляется в форме выражения своего отношения:
А. к жизни в ее течении во времени (линия времени, временная шкала)
Б. к себе как социальной личности (своей принадлежности обществу)
Называя проблемой отсутствие смысла жизни, пожилые пациенты объясняют свою неудовлетворенность, исходя из ряда конкретных умозаключений или их последовательностей, которые приведены ниже.
Отношение к настоящему
Сегодняшняя (настоящая) жизнь клиента, по его мнению:
1) не насыщена значимыми для данной личности событиями и/или делами, в которые он может быть включен (участвовать)
и/или 2) насыщена незначимыми (незначительными) событиями.
Отношение к прошлому
1) Ве что значимо, осталось в прошлом. - Нет смысла ни в настоящем, ни в будущем
или 2) вся прожитая жизнь пересматривается и оценивается как бессмысленная: "Зачем все это делалось? Как повлияло на сегодня? Чем помогло (ничем не помогло) мне тогда и теперь? Кому это все нужно (было тогда и/или сейчас)?"

Отношение к будущему.
1) Будущего не будет, т.к. не будет меня.
2) Будущее будет без меня, и я этого не увижу - Зачем мне что-то предпринимать, делать?- Нет смысла в настоящем (деятельности, жизни).
3) Будущее будет иное, и я не знаю какое, и не узнаю - То, что я делаю сейчас бессмысленно, т.к. может быть бесполезно.
4) В будущем это никому не будет нужно - "Кому это все будет нужно?"

Отношение к своей социальной принадлежности
Человеку не свойственно жить, и в действительности человек не живет, в полном одиночестве - смысл жизни видится в том, насколько жизнь данного человека является нужной для поддержания жизни других людей: всей Земли, страны, общества, близкого круга людей, семьи, отдельных значимых лиц.
Поэтому собственная жизнь (право на жизнь; признание, что ты существуешь; жизнь имеет смысл) определяется тем, насколько пожилой человек участвует (включен) в жизнедеятельность других лиц. Если при этом он получает от них подтверждение своей нужности, то может чувствовать себя достаточно комфортно. Однако малейшая критика или недовольство в его адрес вызывают ощущение крушения мира - отсюда часто всплеск отрицательных эмоций: обиды, злости, гнева, вины, стыда, вплоть до состояния отчаяния. В поведении это может проявляться в виде отказа от любой деятельности, слез и/или агрессии, ответной критики в адрес "обидчика" (тех, кто, по их мнению, их оскорбил), а также на "всех остальных", "на мир вообще".
Самоутверждение в пожилом возрасте часто происходит не в результате собственного роста, использования имеющегося жизненного опыта, а за счет обесценивания действий, мнения, умений других людей, а также растет склонность к осуждению и критичности. Проблема потери смысла жизни в этом случае плотно переплетается с ощущением своей ненужности, особенно болезненно - в отношениях с родными и близкими (См. Случай 1).

2. Ощущение ненужности близким
Человек живет, окруженный другими людьми, некоторые из которых связаны с ним наиболее значимыми эмоциональными отношениями. Их обычно называют "близкими" людьми. Чаще ими являются члены семьи, но иногда - друзья или люди, связанные другими социально-значимыми отношениями (соседи, коллеги, ученики, учитель и др.)
В этих отношениях человек находит подтверждение своего существования как личности в целом. Причем в каждых взаимоотношениях он проявляет в наибольшей мере какие-то конкретные качества, личностные особенности. Таким образом, если у человека достаточно эмоционально насыщенных связей с другими людьми, он в них постоянно самоутверждается и развивается (получает поддержку) личностно.
В пожилом возрасте этих связей становится все меньше, как по количеству, так и по эмоциональной насыщенности. Старшего поколения, а также части сверстников уже нет в живых. Общение со своим (привычным) кругом ограничено: реже и короче встречи, на которых обсуждается все меньше общих значимых тем, т.к. новые не появляются, а старые уже многократно проговорены. Особенно это актуально для тех, кто уже не может работать и/или активно участвовать в какой-либо общественной деятельности. Тот, у кого ранее большую часть времени занимала работа, выпадает из регулярного общения с коллегами, т.е. теряет значительную часть социальных связей, а для налаживания новых, в размере их привычного объема, нет заранее сформированных возможностей, да и физических сил может не хватать.
Уменьшается и общение с детьми, которые стали взрослыми и больше включены в становление собственных социальных отношений (семья, работа, друзья, свои интересы и увлечения и др.). Аналогично отдаляются другие родственники, погруженные в собственный мир.
Появляется и постепенно формируется в жесткую концепцию мысль, что стал ненужным в жизни тех, кто тебе близок и значим, а значит жизнь кончена, т.к. оказался за ее пределами.
Наиболее тяжело это состояние переживается, если человек оказывается (зависим) в плену болезней, воспринимая это как предательство собственного тела (См. Случай 2)

3. Предательство собственного тела
У каждого человека имеется собственное отношение к болезни как к конкретному диагнозу и как к ситуации, которая коснулась лично его.
В пожилом возрасте особенность состоит в том, что у организма как биологической системы, все меньше ресурсов для полного излечения после вновь возникшего нового заболевания или обострения уже имеющегося хронического. Поэтому часто развиваются осложнения. Период выздоровления для достижения благополучия, достаточного для дальнейшего жизнеобеспечения, удлиняется. Картина болезни становится все более сложной.
Для поддержания здоровья требуются дополнительные усилия, а сил с возрастом становится все меньше, их трудно направлять на поддержание специальной физической активности, особенно если она не была привычной раньше и теперь ведет к изменению образа жизни в соответствии с имеющимися изменениями в организме. Получается парадокс: телу нужна дополнительная, специально организованная активность, а оно отказывается подчиняться, "хочет покоя" (См. Случай 3).

4. Неспособность поддерживать привычный образ жизни
Слабеющее тело является лишь частью проблемы, которую пожилые люди называют неспособностью поддерживать привычный образ жизни.
Ограничения в возможности перемещаться в пространстве, подвижности, уменьшение времени продуктивной активности (физической и психической) в течение дня часто дополняются невостребованностью, а иногда и отвержением, даже отпихиванием со стороны близкого окружения.
В большинстве случаев «запуском» для формирования этой проблемы являются две причины:
1) интернальная: например, тяжелое заболевание, развившееся у самого человека. Переходя в хроническую форму, оно требует изменения образа жизни в отношении (часто снижения) физической и социальной активности;
2) экстернальная: например, выход на пенсию, потеря работы (добровольно или в результате увольнения) с невозможностью найти другую, аналогичную.
Надо отметить, что среди пожилых пациентов, обремененных данной проблемой, много женщин, которые (рано) став бабушками, уволились с работы добровольно, чтобы растить внуков. Многие годы их жизнь была насыщена и подчинена только потребностям семей их детей. Но вот внуки выросли и не нуждаются больше в опеке, постоянном уходе. Женщины-бабушки еще полны сил и энергии, но им, чтобы поддерживать привычный образ жизни и себя как значимой личности, необходимы другие люди, а в них теперь не нуждается ни их привычный круг приложения жизненных сил (семья), ни общество в широком смысле. Их профессиональные, да и коммуникационные, навыки, в значительной мере утеряны и ограничены той деятельностью, которой они занимались в последнее время (домашняя работа, воспитание внуков). (См. Случай 4)

2. Зависимость от окружающих
Особую проблему составляет все усиливающаяся с возрастом зависимость от окружающих.
Особенно ранимыми в этом положении оказываются пожилые люди, которые всю жизнь были активными, самостоятельными и\или помогающими другим. Они не могут принять свою личность в целом, т.к. по их мнению, она стала в старости нарушенной в основных сферах своего проявления: собственной деятельности и своей роли в отношениях с окружающими. Им характерны проявления аутоагрессии, попреки в адрес своего «предательского тела», мысли о бессмысленности и бесполезности дальнейшей жизни. Особенно обостряются эти переживания, когда явной становится невозможность поддерживать привычный ранее образ жизни. Им трудно просить и принимать помощь от окружающих, как близких, так и специалистов различных служб, т.к. в их интерпретации это подтверждает их беспомощность и несостоятельность. Они ждут, что о них будут заботиться «те, кто должны», как и они сами «всю жизнь выполняли свой долг» (см. Случай 5).
Иные переживания выходят на первый план у пожилых лиц, которые в своей системе взаимоотношений с миром занимали пассивную, подчиняющуюся роль. Они требуют к себе все больше заботы, выдвигают новые и новые требования, но т.к. неизбежно продолжающийся процесс старения не останавливается, всегда оценивают действия своих помощников как недостаточные. Таким образом, им характерно проявление гетероагрессии, ощущение ненужности близким. Они страдают, считая себя полностью беспомощными: в физическом, психологическом и социальном плане, что часто сопровождается острым переживанием страха смерти. Особенно усложняется их состояние, если они имеют к старости значительное сужение круга контактов с окружающим миром (см. Случай 6).

6. Сужение круга социальных контактов
Преимущественная ориентация с увеличением возраста человека на поддержание своего физического существования ведет к актуализации таких экзистенциальных (значимых для человека как биологического вида) проблем как одиночество, изоляция. Оказываясь все большее количество времени самим с собой, пожилой человек переживает ощущения пустоты, потерянности, непричастности к миру. Осознание того, что дряхлеющее тело не позволяет поддерживать жизнедеятельность в привычном качестве и объеме, толкает его на привлечение к себе возможно большего числа лиц, используя их «как орудие защиты от изоляции…В этом случае отношения вообще не будут истинными отношениями, но лишь расстройствами, неудачами, искажениями того, что могло бы быть» 9, с. 408-409.
В работе с пожилыми людьми важно обсуждать качество их настоящих межличностных отношений, переводя фокус с недовольства ими на аспекты отношений, поддерживающие их личность. Кроме того, большую тему представляет то, как он распоряжается собственным одиночеством: что он в нем получает, как его организует, т.е. как и чем живет. Это тем более актуально в пожилом возрасте, т.к. осознание того, что мы все смертны, приводит к замкнутости мышления на страхе смерти. (См. Случай 6)

7. Страх смерти
«Мысль о переплетенности жизни и смерти столь же стара, как письменная история. Всему на свете приходит конец – это одна из наиболее самоочевидных истин, так же как и то, что мы боимся этого конца и тем не менее должны жить с сознанием его неизбежности и своего страха перед ним».
Из опыта своей клинической работы, когда на фоне болезни, вновь развившейся или обострившейся хронической, появляются мысли о смерти…Осознание конечности жизни принимается людьми гораздо чаще, чем то, что этот конец является смертью. Это появление нового(отдельного, собственного) имени у конца единого процесса, который называется жизнью, пугает человека, с одной стороны, именно тем, тем, что, раз имеется свое имя у этого момента жизни, значит, это что-то иное, чем жизнь, а с другой стороны, своей неизвестностью из-за отсутствия у человечества описания (нарратива) практического опыта пребывания в состоянии смерти (из умерших еще никто реально не вернулся в жизнь и не рассказал о смерти). Поэтому страх смерти можно в значительной мере рассматривать как страх неизвестностного. Как показывает опыт, беседы о смерти помогают пациентам справиться с имеющимся у них беспокойством, вернуть себе уверенность в завтрашнем дне, способность строить планы по поддержанию и реконструкции образа своей жизни в более удовлетворяющем их ключе, в частности, снижая их тревогу по поводу неизбежно предстоящей физической смерти.
Зато имеется множество рассказов об умирании, как различных вариантах процесса приближения смерти. Однако, человеку не дано точно знать свое будущее, поэтому реально каждый из нас не знает, как именнобудет происходить процесс расставания с жизнью (умирание). Поэтому часто за страхом смерти стоят страхи процесса умирания. Наиболее часто у пожилых проявляются страхи умереть в одиночестве, сойти с ума, полной зависимости от окружающих, болезни и физического старения (дряхления), беспомощности перед жизненными ситуациями и др. При этом у пожилых лиц часто наблюдаются изолированные, внезапные, приступы страха. В этом случае беседы о развившемся в эт