Иванов А. Г.
Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА НОВОГО ВРЕМЕНИ (СЕРЕДИНА XVII – НАЧАЛО XX ВВ.): ХИРУРГИЯ
В эпоху Нового времени перед хирургией стояли четыре основные проблемы, решение которых позволило бы ей развиваться как научной дисциплине:
1) отсутствие научных основ оперативной хирургии – топографической (хирургической) анатомии;
2) отсутствие обезболивания;
3) нагноение ран и пиемия;
4) кровотечение и кровопотери.
Техника хирургических операций. Создание топографической анатомии
Хирурги при оперативных вмешательствах без надёжного обезболивания вынуждены были совершенствовать их технику, а именно: проводить операции в минимально короткие сроки.
Выдающийся хирург, один из основоположников научной хирургии в Германии Лаврентий Гейстер (Laurentius Heister, 1683–1758) в трёхтомном руководстве «Хирургия» подробно описал многие операции. Этот труд был переведён почти на все европейские языки, в том числе русский, и для многих поколений хирургов служил практическим руководством. Так, Л. Гейстер детально описал операцию ампутации голени, которая в то время часто проводилась в военно-полевых условиях. Её техника была разработана настолько детально и чётко, что вся операция длилась несколько минут. При отсутствии обезболивания это имело первостепенное значение и для больного и для хирурга, так как длительное оперативное вмешательство нередко приводило к операционному (травматическому) шоку. Например, Н.И. Пирогов до открытия эфирного наркоза ампутацию голени делал за восемь минут, ампутацию бедра за три – четыре минуты, а удаление грудной железы за полторы минуты.
Как известно, до конца XVIII века хирургия в Европе считалась ремеслом, а не наукой, хирурги являлись ремесленниками, а не врачами. Первой страной, где хирурги были признаны наравне с врачами, стала Франция. В 1731 году в Париже была открыта первая в мире Хирургическая академия. Её директор Жан Луи Пти (Jean Louis Petit, 1674–1750) – самый знаменитый хирург Франции того времени, известный своими трудами по хирургии костей и суставов, ранений и ампутаций. Кроме того, им разработан кровоостанавливающий винтовой турникет.
В 1743 году Хирургическая академия получила права, какими пользовались медицинские факультеты как в обучении и аттестации хирургов, так и в присуждении докторских степеней.
Доминик Жан Ларрей (Dominique Jean Larrey, 1766–1842) является одним из основоположников хирургии и новатором военно-полевой хирургии во Франции. Он впервые создал особые подвижные медицинские подразделения (пункты) для вывоза раненых с поля боя и оказания им медицинской помощи. Д.Ж. Ларрей ввёл в практику военно-полевой хирургии ряд новых операций, повязок и манипуляций.
Основоположником научной хирургии в Англии является Джон Хантер (John Hunter, 1728–1793) – выдающийся анатом, морфолог и хирург, член научного Королевского общества. Он известен своими открытиями в области анатомии человека и сравнительной анатомии. Дж. Хантер внёс существенный вклад в развитие эмбриологии и ботаники, физиологии и патологии, дерматологии и хирургии. В 1783–1785 годах он организовал в Лондоне анатомический музей (впоследствии Хантеровский анатомический музей). Несколько тысяч оригинальных экспонатов он изготовил лично.
Создателем одной из крупнейших хирургических школ Германии и Европы того времени был Бернхард фон Лангенбек (Dernhard von Langenbeck, 1810–1887). Он разработал целый ряд новых методов хирургического лечения осложнённых переломов, приобретённых дефектов костей и суставов, а также опухолей. Более двадцати операций носит его имя. Бернхард фон Лангенбек внёс значительный вклад в развитие челюстно-лицевой и военно-полевой хирургии.
До середины XIX века развитие хирургии в России было тесно связано с немецкой хирургией. На русский язык переводились многие немецкие руководства и учебники хирургии.
Ведущим центром развития хирургии в России первой половины XIX века являлась Петербургская Медико-хирургическая академия. Преподавание в ней носило практический характер. Так, студенты проводили анатомические вскрытия, присутствовали на хирургических операциях и сами принимали участие в некоторых из них под руководством опытных хирургов. В числе профессоров Академии были П.А. Загорский, И.Ф. Буш и И.В. Буяльский.
Илья Васильевич Буяльский (1789–1866) – выдающийся русский хирург и анатом – разработал ряд новых хирургических операций и создал новые хирургические инструменты. Он внёс существенный вклад в становление сосудистой хирургии. И.В. Буяльский впервые в России выполнил перевязку безымянной артерии, ввёл в практику крахмальную повязку при переломах (1837) и одним из первых российских хирургов применил хлороформный наркоз.
На медицинском факультете Московского университета и в Московской Медико-хирургической академии преподавал выдающийся русский клиницист, профессор Ефрем Осипович Мухин (1766–1859). Его научные интересы касались анатомии, физиологии, хирургии, гигиены и судебной медицины. Он опубликовал труды по анатомии и многочисленные работы по хирургии, а также значительно усовершенствовал русскую анатомическую номенклатуру. По инициативе Е.О. Мухина в Московском университете и Медико-хирургической академии были созданы анатомические кабинеты, введено преподавание на трупах и изготовление анатомических препаратов из замороженных трупов.
Основоположником топографической (хирургической) анатомии, экспериментального направления в хирургии и военно-полевой хирургии в России является выдающийся деятель отечественной и мировой медицины, хирург, педагог и общественный деятель – Николай Иванович Пирогов (1810–1881).
После окончания в 1828 году обучения на медицинском факультете Московского университета Н.И. Пирогов направляется в Профессорский институт города Дерпта (ныне Тарту, Эстония) для дальнейшего углубления своих знаний и подготовки к профессорской деятельности. Специализируется он по хирургии, изучая её под руководством известного профессора И.Ф. Мойера.
В 1832 году Н.И. Пирогов защищает докторскую диссертацию, избрав темой перевязку брюшной аорты. Затем он предпринимает научную поездку за границу в клиники и лаборатории известных немецких профессоров с целью совершенствования своих знаний по анатомии и хирургии. По возвращении в Дерпт Н.И. Пирогов избирается профессором Дерптского университета, где пишет несколько крупных научных работ по хирургии. Среди них «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», изданная в 1837 – 1839 годах. Этот классический труд в 1840 году Российская Академия наук удостоила Демидовской премии – самой высокой награды за научные достижения в России того времени. Тем самым были заложены основы новой отрасли анатомии - хирургической (топографической) анатомии.
В 1841 году Н.И. Пирогов приглашается в Петербургскую Медико-хирургическую академию. Здесь он организует кафедру госпитальной хирургии и разрабатывает проект Института практической анатомии, который создаётся при Академии в 1846 году. Кроме заведования кафедрой госпитальной хирургии и Институтом практической анатомии, Н.И. Пирогов руководит хирургической клиникой и проводит консультации в нескольких петербургских больницах.
В создании топографической анатомии как науки, которая изучает послойное строение, форму и взаимоотношение тканей, органов и частей тела, важное место принадлежит методу «ледяной анатомии». Впервые замораживание трупов в целях анатомических исследований провели Е.О. Мухин и его ученик И.В. Буяльский. В 1851 году Н.И. Пирогов впервые осуществил тотальное распиливание замороженных трупов на тонкие пластины в трёх плоскостях. Это позволило определить взаиморасположение тканей и органов с большой точностью, недоступной при прежних методах исследования. Результатом его многолетних исследований явились две классические работы: «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)» (1843–1848) и «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведённых в трёх направлениях через замороженное человеческое тело» (1852–1859). В них изложены принципы послойного препарирования при изучении анатомических образований и приведены оригинальные способы подготовки анатомических препаратов. Эти работы были удостоены Демидовской премии Петербургской Академии наук в 1844 и 1860 годах. Более того, за монографию «Патологическая анатомия азиатской холеры» Н.И. Пирогову в 1851 году также присуждается эта высокая награда. Он установил, что при холере первично поражается желудочно-кишечный тракт, а возбудитель болезни поступает в организм с пищей и питьём.
Н.И. Пирогов внёс неоценимый вклад в становление отечественной военно-полевой хирургии и заложил научные основы организации и тактики медицинской службы в армии. В 1854–1855 годах во время Крымской войны он принимал активное участие в организации медицинского обеспечения боевых действий войск и в лечении раненых.
Н.И. Пирогов считал войну «травматической эпидемией», так как для боевых действий войск характерны массовые и неравномерные санитарные потери, следовательно, поступление пострадавших в военно-полевые медицинские учреждения также неравномерно. В связи с этим, эффективная медицинская помощь раненым в условиях боевых действий войск зависит от чёткой организации деятельности медицинских учреждений и умелого административного руководства военно-медицинской службой.
Н.И. Пирогов впервые:
– обосновал и осуществил на практике сортировку раненых на четыре группы: 1) безнадёжно больные и смертельно раненые; 2) тяжелораненые;
3) раненые средней тяжести; 4) легкораненые;
– послеоперационных больных разделил на две группы: 1) чистые; 2) гнойные;
– дал классическое описание клинической картины шока, подробно изложил его патогенез, методы профилактики и лечения;
– в военно-полевых условиях использовал неподвижную крахмальную повязку при сложных переломах конечностей (1847) и наложил гипсовую повязку (1854);
– среди отечественных учёных выступил с идеей костнопластических операций (1854);
– привлёк женщин («сестёр милосердия») к уходу за ранеными в полевых лазаретах и перевязочных пунктах на театре военных действий (1854).
Не менее выдающейся оказалась деятельность Н.И. Пирогова как педагога. Его отличало постоянное стремление к большей наглядности излагаемого лекционного материала, поиск новых методов преподавания анатомии и хирургии. Кроме того, он был сторонником всеобщего народного образования и считал, что главной задачей школы является прежде всего воспитание гармонически развитого человека с определёнными трудовыми навыками.
Н.И. Пирогов придавал большое значение гигиеническим мероприятиям и распространению гигиенических знаний среди населения. Он видел тесную связь между ликвидацией болезней и борьбой с голодом, нищетой и невежеством.