МАЛЬЧИК,
Которого растили,
Как собаку
Другие истории из блокнота
Детского психиатра
Сокровище психиатрии
Перри, Брюс.
П26 Мальчик, которого растили, как собаку. И другие истории из блокнота детского психиатра/Брюс Перри, Майя Салавиц. — Москва: АСТ, 2015. — 334 с., — (Сокровище психиатрии).
Знаменитый американский психотерапевт Брюс Перри лечил, наблюдал и изучал детей, которым пришлось столкнуться с самыми ужасными обстоятельствами, какие только можно себе вообразить: выживших жертв геноцида, переживших похищение и сексуальное насилие, жертв запугивания и террора в деструктивных сектах сатанистов и «Ветви Давидовой». Психотерапевтическим чудом можно назвать случаи излечения мальчика, который провел пять лет, сидя на цепи в клетке, девочки, которая видела, как убивали ее родителей, и ребенка, которого держали под замком в туалете...
Что происходит, когда травмирован молодой мозг? Как психологическая катастрофа влияет на психику ребенка? Как и что можно предпринять, чтобы вернуть детям радость полноценной жизни, восстановить потенциал физического, умственного и эмоционального развития?
Рассказывая реальные истории сквозь призму науки, доктор Перри раскрывает стратегии и меры, учитывающие удивительные возможности детской психики и мозга, для полного преодоления последствий экстремального психологического опыта своих юных пациентов.
СОДЕРЖАНИЕ
Уведомление
Предисловие
Глава 1 Мир Тины
Глава 2 «Так будет лучше для тебя»
Глава 3 Лестница в небеса
Глава 4 Голод кожи
Глава 5 Холодное сердце
Глава 6 Мальчик, которого растили как собаку
Глава 7 Сатанинская паника
Глава 8 Ворон
Глава 9 «Мама врет, мама делает мне больно, пожалуйста, вызовите полицию»
Глава 10 Доброта детей
Глава 11 Исцеляющая общность
Приложение
Благодарности
Я — МАЛЬЧИК, КОТОРОГО РАСТИЛИ, КАК СОБАКУ
Читать каждому! Читать непременно! Читать — и очеловечиваться!
Хотите знать, что такое «быть человеком»? Читайте книгу Брюса Перри. Хотите знать, что мешает стать человеком? Читайте книгу Брюса Перри. Хотите знать, как помочь человечеству стать лучше? Читайте книгу Брюса Перри.
Чтение этой книги — на грани невыносимости, но и недочитать ее невозможно...
Это книга, которую нужно прочитать КАЖДОМУ человеку, независимо от образования и специальности. Всем родителям, у которых есть дети, — в первую очередь. А специалистам помогающих профессий — психологам, психиатрам, социальным работникам, педагогам и т. д. — эта книга необходима немедленно.
Невозможно сдержать слез, читая ее, но и невозможно переоценить то жизненно важное знание, которое она вам дарит. Вы буквально осязаете, как насилие и страх калечат детский мозг, и не можете уйти от вопроса: «А что я могу сделать для предотвращения таких трагедий?» И Брюс Перри своим примером тончайшей деликатности, сочувствия и высочайшего профессионализма дает надежду и вдохновляет.
Брюс Перри не пишет почти ничего нового или необычного, не открывает удивительных тайн, но он переоткрывает самое главное в наиважнейшем периоде жизни человека — детстве. Он просвечивает детство наукой, а науку вплетает в саму
ткань детства. И наука умоляет: «Любите детей! Обнимайте и ласкайте их чаще! И учитесь заново жить теплыми человеческим общинами, а не в холоде изолированных одиночеств!»
Я хочу написать об этой книге стихотворение в прозе на пределе искренности чувств, а не академически отстраненный отзыв, чтобы побудить еще хоть кого-то встать на защиту человеческого в человеке и в первую очередь — в ребенке.
Да, вы из первых рук получите золотой опыт чистейшей пробы для работы с детскими травмами. Да, вы многое поймете про влияние (не)человеческого отношения к ребенку на его мозг и про влияние мозговых деформаций на поведение ребенка. Да, вы узнаете о перспективах реабилитации детей даже в самых тяжелых случаях — если сложатся все благоприятные условия.
Но поймете ли вы, русскоязычный мой соотечественник, что выросли в стране, в которой уже на протяжении столетия детская психологическая травма была и остается чудовищно массовой? Поймете ли вы, что эта книга раскрывает тайну нынешнего погружения России в ненависть и озлобленность намного глубже и точнее, чем тысячи политологических и социологических исследований? Бесчеловечность как победившая идеология и младенческая покорность властному насилию длиною в век — вот и получаем «стокгольмский синдром» любви к насильникам у десятков миллионов взрослых людей... В каждом ребенке из этой книги — вся Россия, и я, и ты, и он, и она... Способны ли мы сами себя исцелить или миро-вому сообществу пора готовить гигантскую реабилитационную команду во главе, конечно же, с Брюсом Перри?
Россия, мать моя! Сука! Когда же ты начнешь плодить человечность, а не страх и ненависть?
Брюс, обними меня, пожалуйста...
Е. Н. Волков
ведущий российский эксперт по деструктивному социальному воздействию, доцент Нижегородского госуниверситета им. Н.И. Лобачевского — Национального исследовательского университета
Моей семье: Барбаре, Джею, Эмили, Мэдди, Элизабет, Кэтти, Марте, Робби.
Памяти Арлис Дикемы. Перри (1955-1974).
Брюс Д. Перри
Моей матери, Норе Салавиц.
Майя Салавиц
УВЕДОМЛЕНИЕ
Все истории в этой книге — подлинные, однако в целях сохранения конфиденциальности, мы изменили некоторые детали. Все имена детей изменены, так же как изменены имена взрослых членов их семей, если это было необходимо для сохранения анонимности ребенка. Все остальные имена, упомянутые в данной книге подлинные, кроме случаев, когда это особо указано. Прочие важные детали историй переданы настолько точно, насколько возможно. Например, диалоги воспроизведены непосредственно на основе сделанных в ходе сеансов заметок, в том числе аудио- и видеозаписей.
Печальная истина состоит в том, что все эти истории — лишь малая часть того, что мы могли бы рассказать. Только в течение последних десяти лет наша клиническая группа в «Академии детской травмы» принимала участие в лечении более чем ста детей, ставших свидетелями убийства родителей. Мы работали с сотнями детей, переживших ранний опыт полной заброшенности в детских учреждениях, а также в их родных и приемных семьях. Мы надеемся, что на этих страницах сумели передать силу духа детей, чьи истории здесь описаны — как и многих других, переживших аналогичный опыт.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Сейчас трудно даже представить, но в начале 1980-х, когда я только учился в медицинском институте, ученые не проявляли особого интереса к изучению долговременных последствий психологической травмы. Еще меньше внимания уделяли возможному влиянию травмы на детей. Этому вообще не придавали значения. Считалось, что «пластичная» детская психика способна легко восстанавливаться после пережитого стресса.
Когда я начал работу в качестве детского психиатра и нейробиолога, я не ставил перед собой специальную задачу развенчивать подобные ошибочные представления. Однако позднее, проводя экспериментальные исследования, я обнаружил, насколько сильное воздействие травмирующие события — особенно в раннем возрасте — могут оказать на развитие мозга. Многочисленные исследования на животных показали, что даже не слишком значительный стресс на ранних стадиях развития приводит к необратимым морфологическим и химическим изменениям мозговой ткани и, как следствие — влияет на поведение. И я задумался — возможно, аналогичные последствия можно наблюдать и у человека?
Данный вопрос стал для меня еще более насущным, когда я начал клиническую работу с проблемными детьми. Я вскоре обнаружил, что подавляющее большинство моих юных пациентов сталкивались в своей жизни с хаосом, пренебрежением и/или насилием. Очевидно, психика этих детей была недостаточно «пластичной» — иначе с чего бы они оказались в психиатрической клинике? Они пострадали от психологической травмы — став жертвами жестокого обращения или свидетелями убийства — и у них было то, что большинство психиатров диагностируют как «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР), когда встречают аналогичные симптомы у взрослых. Но, несмотря на это, детей лечили без учета их истории, как если бы симптомы, подобные депрессии или дефициту внимания, часто требующие медикаментозного лечения, появились у них сами собой.
Правда, следует сказать, что диагноз ПТСР и сам только недавно возник в психиатрической практике 1980-х. Поначалу его рассматривали как достаточно редкое заболевание, расстройство, которое было отмечено у небольшого числа солдат, травмированных пережитым опытом военных действий. Однако вскоре подобные симптомы (навязчивые мысли и воспоминания о событии, прерывистый сон, чувство нереальности происходящего, повышенная тревожность и пугливость) были описаны у людей, переживших землетрясение, ставших жертвами природных катаклизмов, а также у тех, кто оказался свидетелем угрожающих жизни ситуаций или актов насилия. В настоящее время считается, что от синдрома ПТСР страдает около 7% американцев, и большинство людей понимают, что пережитая психологическая травма может привести к серьезным и длительным последствиям. После атаки на Всемирный торговый центр 11 сентября 2001 года, после урагана Катрина, мы осознали, что пережитые катастрофические события оставляют неизгладимый след в сознании человека. Теперь мы знаем — это со всей очевидностью доказали и мои эксперименты, и многие другие исследования — что воздействие травмирующего события на ребенка является на самом деле гораздо более разрушительным, чем на взрослого человека.
Главная задача моей работы, цель, которую я поставил перед собой — это понять, какое влияние оказывает пережитая травма на детей, и разработать новые методы лечения, которые помогли бы им справиться с этими последствиями. Я лечил и наблюдал детей, которым пришлось в своей жизни столкнуться с самыми ужасными обстоятельствами, какие только можно себе вообразить: детей, уцелевших при разгроме лагеря «Ветви Давидовой» в Вако, штат Техас, совершенно заброшенного воспитанника детского дома из Восточной Европы, выживших жертв геноцида. Я также помогал судебным властям разобраться в чудовищной головоломке «Дела о секте сатанистов», все обвинения по которому базировались на вымышленных показаниях, полученных у детей с помощью запугивания и террора. Я сделал все от меня зависящее, чтобы помочь девочке, которая видела, как убивали ее родителей; и мальчику, который провел годы и годы, сидя на цепи в клетке; и ребенку, которого держали под замком в туалете...
И хотя большинство детей никогда не столкнется с ужасами, подобными тем, которые пришлось пережить этим моим пациентам, также правда и то, что мало кому из детей удается вырасти, ни разу не испытав серьезного стресса. По приблизительной оценке примерно 40% американских детей к восемнадцати годам переживают хотя бы одну потенциально травмирующую ситуацию. Сюда относятся: смерть кого-то из родителей или братьев (сестер), длительное жестокое обращение и/или заброшенность, сексуальное насилие, несчастные случаи, природные катаклизмы, домашнее насилие или другие жестокие преступления.
Только в 2004 году государственными организациями по защите детей было зафиксировано примерно три миллиона сообщений о случаях дурного обращения с детьми (жестокое обращение или заброшенность), 872 тысячи были официально подтверждены. Разумеется, их количество на самом деле намного больше, так как часто о подобных ситуациях просто никто не сообщает, а по многим из зафиксированных случаев не удается собрать достаточно доказательств для принятия официальных мер. Как сообщается в одном крупномасштабном исследовании, в среднем один из восьми детей моложе семнадцати лет сообщает о том или ином случае дурного обращения со стороны взрослых за прошедшие годы. Также около 27 % взрослых женщин и 16 % мужчин сообщают, что в детском возрасте стали жертвами сексуального насилия со стороны взрослых. По данным национального исследования, проведенного в 1995 году, 6 % матерей и 3 % отцов как минимум один раз применяли физическое насилие по отношению к своему ребенку.
Далее, по приблизительным оценкам, ежегодно примерно десять миллионов американских детей становятся жертвами домашнего насилия, а у 4 % детей моложе пятнадцати лет умирает хотя бы один из родителей. Также каждый год примерно 800 000 детей оказываются на тот или иной срок в детских домах, и миллионы становятся жертвами природных катастроф и серьезных дорожно-транспортных происшествий.
Хотя я не считаю, что каждый из этих детей получит непоправимую психологическую травму в результате подобного события, все же, по самым умеренным оценкам, в любой произвольно взятый отрезок времени более чем у восьми миллионов детей в США последствия травмы принимают форму диагностируемого психиатрического заболевания. И еще у миллионов пережитый опыт приведет, хотя и к менее тяжелым, но достаточно серьезным последствиям.
Примерно у каждого третьего ребенка, ставшего жертвой насилия, впоследствии отмечаются явные психологические проблемы. Также многочисленные исследования показывают, что, казалось бы, чисто «физические» проблемы, такие как заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, онкологические заболевания, чаще поражают людей, переживших в детстве психологическую травму. Во многом последствия детской травмы зависят от реакции взрослых: их поведение во время события
и после него может коренным образом изменить будущее ребенка — как в хорошую, так и в дурную сторону.
Многолетние исследования, мои и многих других ученых, позволили нам лучше разобраться, какие последствия может иметь травмирующий опыт для ребенка и как помочь ему исцелиться. В 1996 году я основал «Академию детской травмы». Это междисциплинарная группа профессионалов, которые посвятили себя улучшению качества жизни детей, находящихся в группе риска, и их родителей. Мы продолжаем клиническую работу и проводим научные исследования, однако наша главная цель — основываясь на лучших достижениях из нашего опыта, разрабатывать терапевтические стратегии, которые мы могли бы передавать другим. Мы обучаем людей, работающих с детьми, кто бы они ни были — родители или работники прокуратуры, сотрудники полиции или судьи, социальные работники, медики, политики или государственные деятели, — как лучше всего вести себя с ребенком, пережившим травму, чтобы минимизировать причиненный ему вред и помочь исцелиться. Мы консультируем государственные и общественные организации, предлагая им методы, хорошо зарекомендовавшие себя в нашей работе. Я и мои коллеги активно разъезжаем по всему миру, встречаясь с родителями, врачами, преподавателями, работниками социальных служб, юристами, а также с любыми другими заинтересованными лицами — представителями законодательных органов, сотрудниками комитетов, руководителями предприятий. Эта книга — тоже часть наших усилий.
Здесь вы увидите истории детей, которые преподали мне наиболее важные уроки в том, что касается влияния травмы на развитие ребенка. И вы узнаете, что должны сделать для этих детей мы — родители, воспитатели, врачи, политики — если мы хотим, чтобы они жили здоровой, полноценной жизнью. Вы увидите, какой след травмирующий опыт оставляет на психике ребенка, как он меняет его личность, как сказывается на его способности к интеллектуальному и эмоциональному развитию. Вы познакомитесь с моей первой пациенткой, Тиной, чья история заставила меня всерьез задуматься о воздействии травмы на мозг ребенка. Вы встретитесь с отважной маленькой девочкой Сэнди, которая в три года попала в программу защиты свидетелей и которая показала мне, как важно дать ребенку возможность контролировать процесс своего собственного лечения. Вы узнаете поразительную историю Джастина, который доказал мне, что ребенок может восстановиться после того как рос в невообразимых условиях, лишенный самых необходимых вещей. Каждый ребенок из тех, с кем мне довелось иметь дело, — дети «Ветви Давидовой», которые нашли защиту в заботе друг о друге; Лаура, чей организм отказывался расти без материнской любви и ласки; Питер, сирота из России, первыми «терапевтами» которого стали его товарищи по несчастью из детского дома — помогал мне и моим коллегам ставить на место новый кусочек головоломки, обогащая наши представления о работе с детьми, пережившими травму, и их семьями.
В силу особенностей нашей работы, мы имеем дело с людьми в те моменты их жизни, когда они наиболее разочарованы, одиноки, опечалены, испуганы и обижены, но большая часть историй, которые я рассказываю в этой книге, — это истории успеха, истории надежды, преодоления, триумфа. Удивительно, как часто наши блуждания в эмоциональных потемках, оставленных худшими образчиками человеческой натуры, приводили нас затем к встрече с самыми яркими проявлениями человечности.
К сожалению, физические, психологические и эмоциональные последствия, которые травма будет иметь для ребенка, зависят от того, смогут ли окружающие его люди — особенно взрослые, которым он должен доверять и на кого полагаться, — оказать ему должную поддержку своей любовью, заботой и пониманием. Огонь может согреть или испепелить, вода может утолить жажду или затопить, ветер может ласкать или пронизывать насквозь. То же самое и с человеческими отношениями: мы можем в равной степени созидать и разрушать, питать и внушать страх, уничтожать и исцелять друг друга.
В этой книге вы прочтете о замечательных детях, чьи истории помогли нам лучше осознать природу человеческих связей и силу их воздействия. Многие из этих мальчиков и девочек пережили гораздо более экстремальный опыт, чем тот, который когда-либо предстоит получить большинству семей (слава богу!), и, тем не менее, их истории могут послужить уроком для всех родителей, если они хотят научить своих детей лучше справляться с неизбежными трудностями и стрессами повседневной жизни.
Работа с детьми, пережившими травму и часто неудачный опыт лечения, заставила меня также задуматься о человеческой природе и о разнице между человеческими существами и человечностью. Не каждый человек человечен. Он должен научиться быть человечным. И процесс обучения человечности (и то, какие искажения он может претерпеть) — еще одна важная тема данной книги. На примере историй, представленных здесь, мы покажем, какие условия необходимы для развития эмпатии, а какие, напротив, с большой вероятностью приводят к тому, что вместо эмпатии вырастают жестокость и равнодушие. Эти истории демонстрируют также, как растет и развивается человеческий мозг и как он использует поступки окружающих ребенка людей в качестве образцов для моделирования его собственного поведения. И еще эти истории покажут вам, как невежество, нищета, жестокость, сексуальное насилие, хаос и небрежение сеют беспорядок и опустошение в растущем мозге и зарождающейся личности.
Я уже долгое время изучаю процесс человеческого развития, пытаясь понять, почему один ребенок вырастает в продуктивного, отзывчивого и доброго человека, а другой отвечает на насилие по отношению к нему еще большим насилием по отношению к другим людям. Моя работа во многом помогла мне разобраться в вопросах нравственного развития человека и источника зла в человеческой душе. Я увидел, как генетические факторы в сочетании с влиянием окружающей среды формируют решения в критически важные моменты развития, как сделанный ранее выбор влияет на последующие решения и как, постепенно накапливаясь, эти решения в конечном итоге определяют личность человека. Я не верю, что пережитое насилие может служить оправданием для жестокого и бессердечного поведения, но я обнаружил, что определенное стечение обстоятельств на ранних этапах развития может ограничить варианты выбора, которые человек видит в той или иной ситуации и — впоследствии — повлиять на его способность принимать продуктивные решения.
Область моей профессиональной деятельности находится на пересечении мозга и сознания, в той точке, где совместное влияние полученного опыта и принятых нами решений в конечно итоге определяет, станем мы настоящими людьми или нет. В этой книге я хочу поделиться тем, чему научился за время своей работы. Несмотря на пережитые ими боль и страх, дети, чьи истории я здесь рассказываю (и еще многие другие, подобные им), проявляют великую отвагу и человечность, и это дает мне надежду. Они помогли мне узнать очень много о том, что такое потеря, но также — что такое любовь и исцеление.
Уроки, которые преподали мне эти дети, могут стать уроками для всех нас. Ведь, если мы хотим лучше понять влияние травмы, мы должны понять, что собой представляет человеческая память. Чтобы понять, как дети восстанавливаются после пережитой травмы, мы должны понять, как они учатся любить, как они справляются с трудностями и как на них влияет стресс. И наконец, осознав разрушительное влияние насилия и жестокости на нашу способность любить и жить продуктивной, полноценной жизнью, мы можем лучше понять самих себя и научиться дарить любовь окружающим нас людям, в особенности детям.
ГЛАВА 1
МИР ТИНЫ
Малышка Тина была моей первой пациенткой. Когда я ее впервые увидел, ей было всего семь лет. Она сидела в приемной Чикагской университетской клиники детской психиатрии. Очень маленькая и худенькая, она свернулась клубочком рядом с матерью и младшим братом. На руках у матери был еще грудной ребенок. Тина явно боялась, не зная, чего ожидать от незнакомого доктора.
Когда я провел ее в свой кабинет, трудно было сказать, кто из нас нервничал больше — девочка-негритянка с туго заплетенными косичками, ростом чуть выше метра или молодой белый мужчина с гривой вьющихся волос, ростом больше метра-восемьдесяти. Тина на минутку присела на кушетку, осматривая меня сверху донизу, потом подошла, забралась ко мне на колени и уютно пристроилась там.
Я был растроган. Боже, что за милое дитя! Как же я ошибался... Девочка слегка передвинулась, ручка оказалась в моей промежности, и она стала трудиться, пытаясь открыть молнию на моих брюках. Неизвестность больше не тревожила меня, мне стало грустно. Я убрал ее руку и осторожно снял девочку с колен.
Утром, перед тем как я впервые увидел Тину, я прочитал историю ее болезни — небольшой листок бумаги с минимумом информации, полученной нашим сотрудником во время телефонного опроса. Я узнал, что Тина жила с матерью, которую звали Сара, и с младшими братом и сестрой. Сара обратилась в клинику детской психиатрии, потому что в школе, где училась Тина, настаивали на этом. Тина «проявляла агрессию и вела себя неподобающе» по отношению к другим детям. Она нападала на них, обнажала и демонстрировала определенные места своего тела, говорила непристойности и пыталась вовлечь детей в сексуальные игры. Девочка была очень невнимательной на занятиях в классе и упорно отказывалась подчиняться старшим.
Наиболее важная информация, которую содержал листок, заключалась в том, что, когда Тине было четыре года, началась история, закончившаяся только когда ей исполнилось шесть лет. В течение двух лет она подвергалась сексуальному насилию. Виновником преступления был шестнадцатилетний подросток, сын ее няни. Он приставал к Тине и к ее младшему брату, мучал и развращал их, когда Сара была на работе. Мать Тины была не замужем, пособие ей уже не выплачивали, и она работала в лавке, получая минимальную заработную плату, на которую ей нужно было содержать семью. Чтобы не оставлять детей одних, Сара договорилась (разумеется, без какого-либо оформления этой договоренности) с соседкой по площадке, чтобы та присматривала за детьми в ее отсутствие. К несчастью, эта соседка часто оставляла малышей со своим сыном, а сама бегала по разным делам и поручениям. А ее сын был психически болен. Он связывал детей, насиловал их с помощью разных предметов и угрожал убить их, если они кому-нибудь расскажут о том, что с ними происходит. В конце концов, его мать поймала его за этими занятиями, и мучения детей прекратились. Сара больше никогда не поручала соседке своих детей, но вред уже был причинен. Подростка судили, но он попал не в тюрьму, а в больницу.
И вот вскоре после всего этого произошла наша первая встреча с Тиной. У ее матери почти не было средств к существованию, у девочки были серьезные проблемы с психикой, а я очень мало знал о детях, ставших жертвами насилия.
— Ну вот теперь давай попробуем что-нибудь раскрасить, — мягко сказал я, снимая Тину с колен. Казалось, девочка была огорчена. Вероятно, она боялась, что чем-то вызвала мое неудовольствие. Или я рассердился на нее? Тина обеспокоенно изучала выражение моего лица своими темно-карими глазами, наблюдала, как я двигаюсь, прислушивалась к моему голосу, чтобы найти какую-нибудь невербальную подсказку, которая помогла бы ей установить контакт со мной. Мое поведение, видимо, не укладывалось в имеющийся у нее внутренний каталог предыдущих отношений с мужчинами. Она знала только мужчин — сексуальных хищников. У нее не было ни любящего отца, ни всегда готового помочь дедушки, ни доброго дяди, ни старшего брата. Все ее представления о взрослых мужчинах ограничивались часто меняющимися приятелями матери и ее собственным мучителем. Ее опыт говорил ей, что мужчины хотят секса от нее или от ее матери. И она вполне логично предположила, что я хочу того же.
Что мне следовало делать? Насколько реально изменить привычки или представления, сложившиеся в течение нескольких лет, за один час терапии в неделю? Ни мой жизненный опыт, ни полученное образование не подготовили меня для встречи с этой маленькой девочкой. Я не понимал ее. Возможно, она общалась со всеми людьми, включая женщин и детей, с мыслью о том, что все они хотят от нее секса? Может быть, ей казалось, что это единственный способ подружиться? Не было ли ее агрессивное
поведение в школе результатом подобных представлений? Возможно, мою непонятную реакцию она объясняла тем, что она мне не понравилась и я ее отверг — и как это могло подействовать на нее?
Шел 1987 год. Я был аспирантом Чикагского университета, специализируясь в детской и подростковой психиатрии, и мне оставалось два года до завершения обучения в одной из лучших в стране медицинских школ. Я уже имел степени доктора медицины и доктора философии. Я три года провел в интернатуре, изучая медицину и общую психиатрию. И я возглавлял лабораторию нейрофизиологии, в которой мы изучали механизмы стресса. Я знал все возможное про нервные клетки и структуры мозга, про их сложное взаимодействие и про химию мозга. Я потратил годы, пытаясь понять, как работает человеческое сознание.
И в результате все, что я мог сделать — сесть рядом с этой девочкой за маленький столик, положить перед ней набор картинок для раскрашивания и цветные карандаши. Она взяла картинки и пролистала их.
— Мне можно порисовать здесь? — тихонько спросила она, явно не уверенная, что в этой странной ситуации следует заниматься подобным делом.
— Да, конечно, — сказал я. — Вот и я сейчас что-нибудь раскрашу. Вот это платье, как ты думаешь, как его покрасить, голубым или красным цветом?
— Красным.
— А что у тебя?
Она подняла и показала мне другую картинку.
— Очень мило! — сказал я. Она улыбнулась. Следующие сорок минут мы сидели рядышком, спокойно раскрашивая страницу за страницей, брали то один, то другой карандаш и демонстрировали друг другу наши достижения, стараясь свыкнуться с тем, что каждый из нас находится в одном пространстве с незнакомым человеком. Когда занятие закончилось, я отвел Тину обратно в приемную. Ее мать держала на руках маленького и разговаривала со своим четырехлетним сынишкой. Сара поблагодарила меня, и мы договорились о встрече на следующей неделе. Когда они ушли, я понял, что мне нужно поговорить со своим руководителем, имеющим большой опыт, и спросить совета, как помочь этой маленькой девочке.
Руководитель в сфере психиатрии — термин, вводящий в заблуждение. Когда я был интерном, рядом всегда были опытные врачи, готовые дать совет, поругать, помочь, научить. Когда я делал что-то неправильно, меня немедленно поправляли. Когда приходилось взаимодействовать с пациентами, всегда опытный клиницист был готов прийти на помощь.
Но все это не касается психиатрии. Будучи аспирантом, я практически всегда проводил встречи с пациентами (а при необходимости, и с их семьями) в одиночку и только потом обсуждал все возникшие у меня вопросы с руководителем. Более того, аспирант на кафедре детской психиатрии, как правило, имеет несколько руководителей для клинической работы. Часто мне приходилось показывать одного и того же ребенка разным руководителям или обсуждать с ними один и тот же спорный вопрос — было интересно собрать все их впечатления и мнения и извлечь из них нечто обнадеживающее. Было приятно встретить понимание.
Это очень интересный процесс, в котором есть свои полезные стороны, но есть также и определенные недостатки, которые я хотел бы раскрыть.
Я представил случай Тины первому руководителю, доктору Роберту Стайну (имя изменено). Это был молодой серьезный интеллектуал. Он собирался стать психоаналитиком. Он носил внушительную бороду и, казалось, ежедневно приходил в одном и том же наряде: черный костюм, черный галстук и белая рубашка. Я думаю, он выглядел гораздо более умным, чем я. Он в совершенстве владел особым психиатрическим жаргоном: «материнская интроекция», «объектные отношения», «контрперенос», «оральная фиксация». И каждый раз, когда, разговаривая со мной, он сыпал подобными выражениями, я смотрел ему в глаза и делал серьезное лицо. Я согласно кивал, как будто то, что он говорил, могло прояснить мне все проблемы. «О да! Прекрасно. Я это запомню!» На самом деле я думал, что, черт возьми, за чушь он несет.
Кратко и вполне официально я представил ему описание симптомов, замеченных у Тины, историю ее семьи и жалобы, поступавшие на нее из школы, а также описал ключевые моменты нашей с ней встречи. Он взял мои заметки. Когда я закончил свой рассказ, он спросил: «Ну хорошо, и что с ней такое, по-вашему?»
У меня не было готового ответа. Я замялся. Медицинская практика приучает молодого врача выказывать гораздо большую уверенность, чем он ощущает на самом деле. Но я не ощущал себя знающим и уверенным. Доктор Стайн почувствовал это и предложил, чтобы мы обратились к «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств» (The Deagnostic and Statistical Maneal, DSM).
В то время мы пользовались DSM-III. Примерно каждые десять лет этот справочник пересматривается, чтобы включить в него новые сведения, касающиеся психических расстройств. Обновление «Руководства», по идее, должно быть основано на объективных данных, но на самом деле процесс отчасти зависит от социальных и политических обстоятельств, а также от прочих, далеких от науки соображений. Например, если раньше гомосексуальность считалась психическим расстройством, что и было отражено в «Руководстве», сейчас этого и в помине нет. Но самая главная проблема «Руководства» до сегодняшнего дня заключается в том, что оно представляет собой каталог психических нарушений, который основывается на списках симптомов. Это, как если бы компьютерный учебник был написан людьми, которые не отличают оборудования от программного обеспечения и советуют делать ремонт, основываясь на звуках, которые производит компьютер. Насколько я знаю из собственного опыта и из работ других исследователей, системы этой «машины» — в данном случае человеческого мозга — представляют собой нечто очень сложное. Со временем ко мне стало приходить понимание, что схожие симптомы могут быть вызваны разными проблемами мозга. Но DSM не берет такую возможность в расчет.
— Итак, — сказал доктор Стайн, — девочка невнимательна на уроках, у нее проблемы со сверстниками и с дисциплиной. Она импульсивна и ведет себя вызывающе. Я предлагаю считать, что ее случай подходит под диагноз «синдром дефицита внимания» (СДВ) и как «оппозиционно-вызывающее расстройство» (ОВР).
— М-да. Может, и так, — сказал я, но мне это не показалось правильным. Проблемы Тины были либо чем-то большим, либо чем-то совсем отличным от того, что предлагали диагностические ярлыки. По результатам собственных исследований я знал, что системы, связанные с фокусированием и контролем внимания, особенно сложны. Я знал также, что есть много генетических и средовых факторов, которые могут повлиять на эти системы. Ярлык «оппозиционно-вызывающее» тоже, считал я, ведет в неправильном направлению, если учесть, что «непослушание» Тины могло быть результатом пережитого стресса. Не могло ли в ее голове все перепутаться, так что сексуальные игры со взрослыми и сверстниками на глазах у всех казались ей нормальным явлением? И что насчет ее задержки развития речи? А если у нее действительно был синдром дефицита внимания, не могло ли в этом сыграть важную роль пережитое ей сексуальное насилие? И не давало ли это обстоятельство ключ к пониманию того, как следует ее лечить?
Однако я не задавал подобных вопросов доктору Стайну, а просто кивал головой, как бы размышляя над тем, что он сказал.
— Идите и почитайте, что говорит психофармакология про лечение СДВ, — сказал доктор Стайн. — Мы можем еще обсудить этот вопрос на следующей неделе, — добавил он.
Я ушел от доктора Стайна с чувством разочарования: и вот это-то и означает быть детским психиатром? Я обучался общей психиатрии для взрослых и знал, что нужно с осторожностью относиться к рекомендациям руководителей, которым может быть свойственна некоторая ограниченность, я знал также, что ограниченностью может страдать и наш диагностический подход. Но я не знал, насколько глубокими могут быть проблемы детей, которых мне приходилось наблюдать. Они могли оказаться в социальной изоляции, иметь задержки в развитии, перенести крайне жестокое обращение, а их направляли в нашу клинику, чтобы мы «исправили» то, что мы просто не могли исправить с помощью имеющихся в нашем распоряжении средств. Как могли несколько часов терапии в месяц и разные «полезные» рекомендации изменить поведение Тины и ее представления о мире? Неужели доктор Стайн на самом деле верил, что риталин и некоторые другие лекарства для лечения СДВ могут разрешить проблемы этой девочки?
К счастью, у меня был еще один руководитель — по-настоящему мудрый и замечательный человек, истинный гигант в области психиатрии, доктор Ярл Дируд. Так же как я, он был родом из Северной Дакоты, и мы моментально это вычислили. Доктор Дируд обучался на аналитика, однако, кроме обучения, он прошел еще опыт реальной жизни; искренне стремился понять людей и помочь им. Он был знаком с теориями Фрейда, но они не имели большого влияния на его мировоззрение.
Он внимательно выслушал меня и спросил, понравилось ли мне раскрашивать картинки вместе с Тиной. Немного подумав, я сказал, что да, понравилось. Доктор Дируд сказал, что это очень хорошее начало. Он попросил меня рассказать про девочку подробнее. Я начал перечислять симптомы, пересказывать жалобы взрослых на ее поведение. Но он сказал:
— Нет-нет. Не нужно про симптомы, расскажите о ней самой.
Я спросил, что он имеет в виду. Он сказал:
— Расскажите, где она живет? На что похоже ее жилье, когда она ложится спать, чем занимается в течение дня. Расскажите мне о ней.
Я признался, что мне все это неизвестно. Доктор Дируд сказал:
— Постарайтесь найти время, чтобы узнать ее. Не ее симптомы. Узнайте, как она живет. Это мой совет.
Несколько следующих занятий мы с Тиной раскрашивали картинки, играли в простые игры или разговаривали о том, что ей хочется делать и кем бы она хотела стать. Когда я спрашиваю детей, подобных Тине, кем они хотят стать, когда вырастут, обычно они начин<