Информационный лист
Глава семьи:______________________________________________________________________
Состав семьи:______________________________________________________________________
| № п/п | ФИО | Дата рождения | Пол | Родственные отношения | Занятость |
Категория семьи:
Дата опроса:
Выявленные обстоятельства:
| № п/п | Обстоятельства нуждаемости | ||||
Статус семьи:
Параметры опросного листа
| № п/п | Вопрос | Ответ |
| Социально-экономическое положение семьи | ||
| 1.1. Имеется ли постоянная работа у взрослых членов семьи? | ||
| 1.2. Требуется ли членам семьи помощь в трудоустройстве для повышения уровня дохода семьи? | ||
| 2.1. Есть ли у Вашего ребенка (детей) необходимая одежда на все сезоны? | ||
| 2.2. Обеспечен ли Ваш ребенок (дети) регулярным горячим питанием 2 раза в день? | ||
| 3.1. Нуждается ли Ваш ребенок в дополнительных средствах реабилитации, необходимых для создания комфортности в среде проживания? | ||
| 3.2. Нуждается ли Ваш ребенок в профессиональном обучении? | ||
| 4.1. Ежемесячный доход Вашей семьи на одного члена семьи ниже половины величины прожиточного минимума? | ||
| 4.2. Наличие кредитных обязательств | ||
| 4.3. Наличие задолженности по оплате за ЖКУ |
| Психоэмоциональные отношения в семье | ||
| 5.1. Происходят ли у Вас конфликты с ребёнком на почве позднего возвращения с прогулки домой, низкой успеваемости, частых прогулок с друзьями, неисполнения домашних обязанностей? | ||
| 5.2. Заканчиваются ли эти конфликты разговорами на повышенных тонах, криками, оскорблениями, скандалом, слезами? | ||
| 6.1. Применяете ли вы в качестве наказания физическую силу к ребенку, оскорбления? | ||
| 7.1. Контролируете ли вы поведение ребенка (детей) в течение дня, в школе и дома? | ||
| 8.1. Происходят ли конфликты, скандалы, драки между взрослыми членами Вашей семьи в присутствии ребенка (детей)? | ||
| 8.2. Заканчиваются ли эти конфликты вызовом сотрудников полиции? | ||
| 9.1. Совершает ли Ваш ребенок общественно-опасные деяния, правонарушения и (или) антиобщественные действия (кражи, драки, угоны, уходы из дома, поздние возвращения домой)? | ||
| 9.2. Был ли замечен Ваш ребёнок в попрошайничестве? | ||
| 10.1. Имели (имеете) ли Вы намерения отказаться от ребенка? | ||
| 11.1. Бродяжничает ли Ваш ребенок или долго отсутствует вечерами (более 3-х часов)? | ||
| 11.2. Находится ли иногда Ваш ребенок в ситуации, представляющей опасность для его жизни и здоровья (нахождение на строительных объектах, гаражах, подвалах, чердаках, железной дороге, реке, озере)? | ||
| 12.1. Замечали Вы царапины, порезы на руках, локтевых сгибах, на теле Вашего ребёнка? | ||
| 12.2. Считаете ли Вы, что время, проводимое Вашим ребёнком за компьютером приведёт к опасным последствиям? | ||
| 12.3. Состоит ли Ваш ребёнок в социальных группах, склоняющих к суицидальному поведению? | ||
| 12.4. Высказывает ли ребенок мысли о смерти? | ||
| 12.5. Замечаете ли Вы, что ребёнок изображает на рисунках смерть (предметы или образы, связанные со смертью)? | ||
| 13.1. Есть ли у ребенка проблемы с адаптацией в школе? | ||
| 13.2. Пропускает ли он занятия без уважительной причины? | ||
| 13.3. Конфликтует ли с одноклассниками? | ||
| 14.1. Есть ли у Вас трудности в вопросах воспитания детей? | ||
| 14.2. Необходимы ли Вам дополнительные знания в вопросах воспитания? | ||
| 15.1. Были ли Вы ранее лишены (ограничены) в родительских правах? | ||
| 15.2. Помещался ли Ваш ребёнок (дети) в государственное учреждение? | ||
| 16.1. Имеются ли на сегодняшний день обстоятельства, при которых Вашего ребёнка могут передать в приют или возвратить в государственное учреждение? | ||
| 17.1. Существует ли угроза распада Вашей семьи (развод, уход сожителя, уход матери детей)? | ||
| 18.1. Состоите ли Вы (члены семьи) в какой либо секте? | ||
| 19.1. Есть ли трудности в адаптации ребенка в семье? |
| Наличие социально-обусловленных заболеваний и конфликта с законом у членов семьи | ||
| 20.1. Употребляют ли взрослые члены вашей семьи крепкие спиртные напитки 3 и более раза в неделю? | ||
| 20.2. Употребляют ли члены вашей семьи пиво каждый день? | ||
| 21.1. Употребляет ли кто-то из членов семьи наркотические средства, психотропные вещества? | ||
| 22.1. Поддерживаете (поощряете) ли Вы ребенка в совершении преступлений и (или) антиобщественных действий? | ||
| 22.2. Имелись ли факты совместного распития спиртных напитков с детьми? | ||
| 22.3. Отправляли когда либо ребёнка за покупкой пива, сигарет? | ||
| 22.4. Просили ли когда либо ребёнка попрошайничать? | ||
| 23.1. Курит ли Ваш ребёнок? Употребляет ли он алкогольные напитки, энергетики? | ||
| 23.2. Пробует нюхать клеи, бензин, ацетон? | ||
| 23.3. Есть ли у Вашего ребенка вредные привычки? | ||
| 24.1. Имеет ли Ваш ребенок (дети) хронические заболевания, требующие специализированной медицинской помощи? | ||
| 24.2. Нуждается ли ребёнок в дополнительном обследовании? | ||
| 24.3. Часто ли болеет ребёнок (дети)? | ||
| 24.4. Имеет ли кто-либо из членов семьи заболевания: гепатит; туберкулёз, педикулез, чесотка? | ||
| 25.1. Возникают ли проблемы в реализации прав и законных интересов Вашего ребенка? | ||
| 25.2. Нужна ли Вам консультация специалиста для защиты прав своего ребёнка? | ||
| Жилищно-бытовые условия семьи | ||
| 26.1. Ваша семья проживает в собственной квартире, доме или по договору социального найма? | ||
| 26.2. Вы проживаете в съёмном жилье? | ||
| 26.3. Требуется ли помощь в предоставлении временного жилья (до 3 месяцев)? | ||
| 26.4. Имеется ли у членов семьи регистрация по месту жительства (пребывания)? | ||
| 27.1. Вы удовлетворяете основные потребности детей (пища, одежда, сон)? | ||
| 27.2. Имеется у детей отдельное место для сна, отдыха и занятий? | ||
| 27.3. Организован ли семейный досуг? | ||
| 28.1. Имеется ли в вашем жилье отопление, горячее водоснабжение, газ? | ||
| 28.2. Требуется ли ремонт жилья? | ||
| 28.3. Имеются ли в вашем жилье факторы, влияющие на состояние здоровья членов семьи (грибок, плесень, повышенная влажность)? | ||
| Специалист |