Возникновение внутричерепных осложнений требует проведения следующих лечебных мероприятий:
1. Хирургическое лечение. При этом подразумевается широкая хирургическая санация, предупреждающая дальнейшее распространение инфекции и прогрессирование нарушений жизненно важных процессов в центральной нервной системе, в организме.
При отогенных осложнениях: операция на среднем ухе, обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, обнаружение, эвакуация, дренирование абсцессов, удаление тромба из сигмовидного синуса.
При риногенных осложнениях: операция на придаточных пазухах носа, при абсцессе мозга – обнаружение его, эвакуация содержимого, дренирование.
2. Антибиотикотерапия. Назначаются антибиотики широкого спектра действия на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, включая штаммы, продуцирующие беталактамазу. Рекомендуется применять ингибиторзащищенные пенициллины – Амоксицилин/Клавулант (Амоксиклав) или цефалоспорины III поколения Цефтриаксон (Лендацин) либо Цефуроксим.
3. Патогенетическая терапия – дегидратация и дезинтоксикация.
4. Симптоматическая терапия. Назначают сердечные гликозиды, аналептики и анальгетики.
5. При сепсисе, тромбозе сигмовидного и кавернозного синуса назначают антикоагулянты, в основном гепарин.
Исходы внутричерепных осложнений во многом определяются тем насколько своевременно установлен диагноз и произведено оперативное вмешательство и насколько рациональна медикаментозная терапия.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Главное лечебное мероприятие у больных с отогенными внутричерепными осложнениями:
а. оперативное лечение;
б. массивная антибактериальная терапия;
в. дегидратация;
г. физиотерапия.
2. Отогенные внутричерепные осложнения чаще наблюдаются при:
а. экссудативном среднем отите;
б. хроническом мезотимпаните;
в. адгезивном среднем отите;
г. отосклерозе;
д. хроническом эпитимпаните и остром среднем отите.
3. При отогенном внутричерепном осложнении показано срочное хирургическое лечение по типу:
а. антромастоидотомии;
б. тимпанопластики;
в. антродренажа;
г. расширенной радикальной операции или расширенной мастоидотомии.
4. Лечение отогенного абсцесса мозга требует:
а. пункция и опорожнение абсцесса и консервативного лечения;
б. удаление абсцесса вместе с капсулой;
в. санирующей операции на среднем ухе, вскрытия и дренирования абсцесса и консервативной терапии.
г. хирургическое лечение противопоказано.
5. Какое внутричерепное осложнение наблюдается при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух:
а. тромбоз кавернозного синуса;
б. тромбоз поперечного синуса;
в. абсцесс височной доли мозга, тромбоз сигмовидного синуса;
г. тромбоз кавернозного синуса, экстрадуральый и субдуральный абсцесс;
6. Лечебная тактика при риногенных внутричерепных осложнениях:
а. пункция пораженной пазухи и промывание, антибактериальная, дегидраьационная и дезинтоксикационная терапия;
б. пункция пазухи и введение в нее антибиотика, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия;
в. пункция и дренирование пазухи, внутривенное введение больших доз антибиотиков, люмбальная пункция и дегидротационная терапия;
г. хирургическая санация пораженной пазухи с последующей консервативной терапией.
7. Осложнения синуситов:
а. носовые кровотечения;
б. внутричерепные и ликворея;
в. глазничные и внутричерепные осложнения;
г. ликворея и вазомоторный ринит;
д. вазомоторный ринит и носовые кровотечения.
8. При менингите отмечается:
а. положительный симптом Кернига, Брудзинского;
б. ликвор мутный, преобладают нейтрофилы;
в. адиадохокинез;
г. ригидность затылочных мышц;
д. моторная афазия.
9. При абсцессе головного мозга отмечается:
а. амнестическая афазия;
б. сенсорная афазия;
в. отклонение тела в позе Ромберга в сторону поражения;
г. адиадохокинез;
д. патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма.
10. При абсцессе мозжечка отмечается:
а. отклонение тела в позе Ромберга в сторону поражения;
б. отклонение тела в позе Ромберга в здоровую сторону;
в. адиадохокинез;
г. промахивание пальце-пальцевой пробы на стороне поражения;
д. промахивание пальце-пальцевой пробы на здоровой стороне;
е. ликвор мутный, цитоз 3000/3.
11. Инфекция носа и околоносовых пазух проникает во внутричерепные структуры:
а. через кровеносные сосуды;
б. контактным путем;
в. по ходу I и V черепно-мозговых нервов;
г. лимфогенным путем;
д. по фасциям.
12. Септическое состояние, экзофтальм, двусторонний хемоз, отек век указывают на:
а. тромбоз сигмовидного синуса;
б. тромбоз кавернозного синуса;
в. тромбоз верхнего продольного синуса;
г. абсцесс мозга;
д. флегмону орбиты.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больная 42 лет жалуется на сильную боль в левой половине головы, которая особенно беспокоит в последние дни, отсутствие аппетита, повторяющиеся приступы рвоты, не связанные с приемом пищи. Около 10 лет страдает заболеванием левого уха с понижением слуха. Периодически при переохлаждении появляется гноетечение из уха, иногда беспокоят боли. Полгода назад во время обострения отита больной отмечал головокружение, тошноту и резкое снижение слуха на левое ухо, сохраняющееся до настоящего времени.
Объективно: кожные покровы бледные с землистым оттенком. Язык обложен. Пульс 48 ударов в мин. Больной вял, слезлив, заторможен, не может правильно назвать показываемый ему предмет, не понимает обращенной к нему речи, не выполняет задания. Речь нарушена: многословен, неправильно строит предложения, неверно произносит отдельные слова. Определяются легкая ригидность затылочных мышц, положительный симптом Бабинского и легкое повышение глубоких рефлексов справа.
При отоскопии слева умеренное количество гнойного отделяемого в слуховом проходе, при его удалении определяется дефект барабанной перепонки в верхнезаднем отделе, через который видны грануляции. Сохраненные отделы барабанной перепонки умеренно гиперемированы. Пальпация области сосцевидного отростка слева болезненна. Явление застойного соска при осмотре глазного дна. Спинномозговая жидкость при пункции мутная, вытекает под давлением.
Диагноз. Тактика лечения.
2. У больного 28 лет на фоне обострения левостороннего хронического отита появилась сильная головная боль, преимущественно в области затылка, головокружение.
Объективно: больной вял, на вопросы отвечает неохотно, лежит на стороне больного уха. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Пульс 58 ударов в мин., ритмичный. Температура тела 38, 9 ° С.
При отоскопии: в левом слуховом проходе гнойные выделения. Барабанная перепонка гиперемирована, в ее верхнезаднем квадранте определяется дефект, через который видны грануляции и белые слоистые массы. При пальпации - болезненность в заушной области слева, болезненность при перкуссии затылочной кости.
Другие ЛОР органы без отклонений от нормы. Левое ухо не слышит. Определяется горизонтальный нистагм при взгляде влево. Адиадохокинез слева. При пальце-носовой и колено-пяточной пробах слева - интенционное дрожание. Мышечный тонус в левых конечностях снижен. Отклонение влево в позе Ромберга. Направление падения не меняется при изменении положения головы.
Диагноз. Тактика ведения больного.
3. Больной 18 лет, доставлен в приемное отделение больницы в тяжелом состоянии с жалобами на сильную головную боль, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, ощущение жара во всем теле, гноетечение из левого уха, снижение слуха. Оторея с детства. Последнее обострение началось на фоне респираторного заболевания две недели назад. Появились обильные выделения из уха, снизился слух, повысилась t до 39,0 ° С. Через неделю возникла головная боль, два дня назад присоединилась тошнота и рвота.
Объективно: больной возбужден, беспокоен, лежит на боку с закрытыми глазами (раздражает свет). Пульс 98 ударов в минуту, t 39,9 ° С. Определяется регидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского.
ЛОР-осмотр: легкая гиперемия слизистой оболочки полости носа и глотки. При отоскопии: левое ухо – гнойные выделения в слуховом проходе, тотальный дефект барабанной перепонки, в барабанной полости гной, грануляции, кариес латеральной стенки аттика, холестеатомные чешуйки.
Дополнительные методы исследования. Предполагаемый диагноз. Тактика лечения.
4. Больной 25 лет доставлен в клинику с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 39,0 ° С, озноб, боль в левом ухе и гнойные выделения из него, снижение слуха. Из анамнеза известно, что гноетечение из уха продолжается с детства. Лечился нерегулярно. Пять дней назад появились боль в левом ухе и головная боль, усилились выделения гноя, в течении двух дней были ознобы.
Состояние больного средней тяжести, кожные покровы землистого оттенка. Пульс 94 удара в мин., ритмичный при температуре 38,0 ° С.
Отоскопия: а наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом, барабанная перепонка гиперемирована, краевой дефект в задневерхнем квадранте, через который видны грануляции. Сосцевидный отросток не изменен, болезненность при пальпации по заднему его краю.
Шепотную речь воспринимает левым ухом на расстоянии 0,5 м, разговорную - с 1. В крови - выраженный лейкоцитоз, сдвиг лимфоцитарной формулы влево, СОЭ 52 - мм/ч; протромбиновый индекс - 118%.
Диагноз. Тактика лечения.
5. У ребенка 9 лет, страдающего хроническим гнойным мезоэпиотимпанитом, появились сильная головная боль, особенно в затылочной области, тошнота, рвота, нарушение походки.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 38,4 ° С. Пульс 52 удара в мин., ритмичный. Адиадохокинез. Промахивание при пальце-носовой пробе. Крупноразмашистый горизонтальный нистагм влево. В левом наружном слуховом проходе - слизисто-гнойное отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована, задневерхние отделы барабанной перепонки разрушены. В аттике - холестеатомные массы. Область сосцевидного отростка не изменена, при пальпации безболезнена. На рентгенограммах височных костей по Шюллеру и Майеру - деструкция верхней стенки аттика. Глазное дно: сосуды полнокровны, извиты. Люмбальная пункция: спиномозговая жидкость вытекает под давлением, прозрачная. Клеточные элементы 15/3.
Диагноз. Лечение.
6. Больная 44 лет жалуется на сильную головную боль, преимущественно в области лба, приступы рвоты, отсутствие аппетита, общую слабость, насморк с выделениями из левой половины носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Насморк и боли в области лба беспокоят в течение 10 лет. Последнее обострение заболевания началось бурно две недели тому назад, после гриппа. Лечение, назначенное врачом поликлиники (УВЧ на область лба, сосудосуживающие капли эндоназально), эффекта не дало. В последние дни состояние больной ухудшилось: головная боль стала более сильной, появились рвота и выраженная общая слабость.
Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 58 ударов в мин. Температура тела 38,6 ° С. Кожные покровы бледные. Язык обложен. Психика изменена: эйфорична, болтлива, в разговоре часто употребляет плоские шутки. При неврологическом исследовании определяется хватательный рефлекс и патологические рефлексы Бабинского и Опенгейма.
При риноскопии: слизистая оболочка полости носа умеренно инфильтрирована, несколько застойна. Обильное гнойное отделяемое в левой половине носа. Болезненность при пальпации в надбровной области слева. Значительных изменений других ЛОР органов не выявлено.
На рентгенограмме околоносовых пазух - гомогенное затенение левой лобной пазухи, подозрение на деструкцию ее внутренней стенки.
Предполагаемый диагноз. Дополнительные методы исследования. Тактика лечения.
7. Больная 54 лет была доставлена в ЛОР отделение больницы с диагнозом “острый пансинусит”. Заболела 10 дней назад, к врачам не обращалась. Рентгенологически выявлено затенение всех придаточных пазух, а в левых лобной и верхнечелюстной пазухах имеется уровень жидкости. Температура тела 38,5 ° С, пульс 66 ударов в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. При осмотре отмечается агрессивное настроение больной, замкнутость, не контактность. После обследования в ЛОР отделении произведена пункция левой верхнечнлюстной пазухи и получено гнойное отделяемое с неприятным запахом. Решено провести оперативное вмешательство на левой верхнечелюстной, решетчатых и лобной пазухах, что и было осуществлено. Послеоперационный период протекал тяжело, больная, не приходя в сознание, скончалась на следующий день после операции. При аутопсии был обнаружен большой абсцесс левой лобной доли мозга.
На какие симптомы не обратил внимание оториноларинголог? Какой объем оперативного вмешательства следовало произвести?
8. Больная 24 лет, увидев в зеркале формирующийся фурункул на внутренней поверхности левого крыла носа, попыталась выдавить содержимое. К вечеру температура тела повысилась до 38,0 ° С, появились озноб, рвота, не связанная с приемом пищи, нарастающая головная боль разлитого характера. Утром обнаружила инфильтрат и гиперемию кожи щеки и левого крыла носа. Повторно была рвота, также не связанная с приемом пищи. Через сутки на фоне нарастающих явлений общей интоксикации развился экзофтальм с противоположной стороны, выявлена неподвижность глазных яблок при сохранении остроты зрения.
Диагноз. Тактика ведения больного.
9. В стационар поступил больной с жалобами на резкую головную боль и гнойное отделяемое из носа. В анамнезе частый гнойный насморк, рентгенологически отмечалось понижение пневматизации обеих гайморовых пазух и клеток решетчатого лабиринта. При лечении в поликлинике применяли пункции гайморовых пазух.
Объективно: больной лежит на боку, выражена ригидность затылочных мышц. Положительный симптом Кернига. При люмбальной пункции получен мутный ликвор, вытекающий под давлением.
Диагноз. Тактика лечения больного.
10. Больной 35 лет жалуется на сильные головные боли, гнойные выделения из носа, повышение t до 39,2 ° С. Накануне возникла головная боль, затем присоединилась тошнота и рвота.
Объективно: больной возбужден, беспокоен. Пульс 110 ударов в минуту, t 39,9 ° С. Определяется регидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского.
ЛОР-осмотр: гиперемия слизистой оболочки полости носа, в среднем носовом ходе справа гнойное отделяемое, болезненность при пальпации области правой верхнечелюстной и лобной пазух.
На Rg ОНП равномерное затенение лобной и верхнечелюстной пазух и клеток решетчатого лабиринта справа.
Предполагаемый диагноз. Тактика лечения.
ОТВЕТЫНА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1 – а; 2 – д; 3 – г; 4 – в; 5 – г; 6 – г; 7 – в; 8 – а,б,г; 9 – а,б,д; 10 – а,в,г; 11 – а,б,в,г; 12 – б.
ОТВЕТЫНА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Левосторонний хронический гнойный эпитимпанит, осложненный абсцессом височной доли мозга. В плане обследования больного необходимы: компьютерная томография мозга, люмбальная пункция, консультация невролога и нейрохирурга. При подтверждении диагноза показана расширенная радикальная операция на ухе с обнажением средней черепной ямки. Вскрытие и дренирование абсцесса. В послеоперационном периоде проводится антибактериальное, дегидратационное и дезинтоксикационное лечение.
2. Левосторонний хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой и грануляциями. Отогенный абсцесс мозжечка. В плане дообследования больного показаны: компьютерная томография мозга, люмбальная пункция, консультация невролога и нейрохирурга. При подтверждении диагноза расширенная радикальная операция на ухе с обнажением задней черепной ямки и вскрытием абсцесса.
3. Левосторонний хронический гнойный средний отит, осложненный вторичным гнойным менингитом. Рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру. Люмбальная пункция. Осмотр невролога. Клинический анализ крови.
4. Левосторонний хронический гнойный эпитимпанит в стадии обострения, осложненный тромбозом сигмовидного синуса. Срочная расширенная радикальная операция на ухе с ривизией сигмовидного синуса.
5. Левосторонний хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой и абсцессом мозжечка. Срочная расширенная радикальная операция на ухе, вскрытие и дренирование абсцесса мозжечка. Антибактериальное и противовоспалительное лечение.
6. Обострение левостороннего хронического гнойного фронтита, абсцесс левой лобной доли мозга. Компьютерная томография. Люмбальная пункция. Консультация окулиста, невропатолога. Лечение хирургическое. Интенсивное антибактериальное, дегидратационное и дезинтоксикационное лечение.
7. Острый гнойный пансинусит. Абсцесс левой лобной доли мозга. Не было обращено внимание на расстройство психики больной. Объем вмешательства: вскрытие всех пазух, привлечение нейрохирурга с целью дренирования абсцесса лобной доли.
8. Фурункул носа, тромбоз кавернозного синуса. Необходимо вскрытие фурункула, проведение антибактериального, дезинтоксикационного, дегидратационного лечения, введение антикоагулянтов.
9. Обострение хронического гнойного сунусита. Риногенный менингит. Лечение хирургическое - вскрытие обеих гайморовых пазух и клеток решетчатого лабиринта. Люмбальная пункция. Антибактериальное, дегидратационное и дезинтоксикационное лечение.
10. Правосторонний гнойный гемисинусит. Риногенный менингит. Срочное хирургическое вмешательство (вскрытие всех пазух правой половины). В послеоперационном периоде проводится антибактериальное, дегидратационное и дезинтоксикационное лечение.
СОДЕРЖАНИЕ
Отогенные внутричерепные осложнения 1
Менингит 2
Абсцесс мозга 3
Абсцесс мозжечка 6
Экстрадуральный абсцесс 6
Субдуральный абсцесс 7
Отогенный сепсис. Тромбоз сигмовидного синуса 7
Риногенные внутричерепные осложнения 8
Арахноидит 9
Менингит. Абсцесс мозга.
Экстрадуральный и субдуральный абсцесс 9
Тромбоз кавернозного синуса 10
Диагностика внутричерепных осложнений 11
Лечение внутричерепных осложнений 11
Тестовые задания 12
Ситуационные задачи 13
Ответы на тестовые задания 16
Ответы на ситуационные задачи 17
СОДЕРЖАНИЕ 18