ЭКГ (19.07.03)
Ритм: синусовый.
ЭОС: S тип.
Длительность интервалов:
P 0,04
PQ 0,16
QRS 0,08
QRST 0,40
RR 0,82
Заключение: начало подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.
ЭКГ (14.07.03)
Заключение: острая стадия острого крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.
Исследование сахара крови натощак:
5,3 ммоль/л
Биохимическая лаборатория (15.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Протромбиновый индекс | 94,4 | 90-105%) |
| Фибриноген | 3,52 | 2-4 г/л |
| b-липопротеиды | 0,47 | 0,35-0,55 ед.) |
| Глюкоза | 6,00 | 3,3-6,6 ммоль/л |
| Холестерол | 9,2 | 3,5-5,2 ммоль/л |
Анализ крови (19.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Эритроциты | 4,2*1012/л | 4,5-5,5 мм |
| Гемоглобин | 130-160 г/л | |
| Лейкоциты | 5,0 | 6-8000 |
| Эозинофилы | ||
| Палочкоядерные | ||
| Сегментоядерные | ||
| Лимфоциты | ||
| Моноциты | ||
| Свертывание крови | 6’ | 4’-5’ |
| СОЭ | 1-10 мм/час |
Анализ крови (15.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Эритроциты | 4,5*1012/л | 4,5-5,5 мм |
| Гемоглобин | 143,3 | 130-160 г/л |
| Лейкоциты | 8,2 | 6-8000 |
| Эозинофилы | ||
| Палочкоядерные | ||
| Сегментоядерные | ||
| Лимфоциты | ||
| Моноциты | ||
| СОЭ | 1-10 мм/час |
Биохимическое обследование больного (14.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Общий белок | 65-85 г/л | |
| Мочевина | 6,0 | 2,5-6,6 ммоль/л |
| Креатин крови | 44-97 мкмоль/л | |
| Билирубин общий | 8,0 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| прямой | до 3 мкмоль/л | |
| непрямой | 8,0 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 0,42 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 0,64 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| Сахар | 7,3 | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Калий | 5,5 | 3,4-5,9 ммоль/л |
| Натрий | 126-144 ммоль/л |
Анализ мочи (19.03.03)
Количество: 110,0
Цвет: с/ж
Удельный вес: 1020
Прозрачность: полная
Белок: следы
Лейкоциты: 2-4
Цилиндры гиалановые: 1-2
Эпителий плоский: 1-3
Слизь: + + +
Рентгенограмма органов грудной клетки (19.03.03)
Легочные поля эмфизематозны. Синусы свободны. Сердце расшрено влево.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Ведущие синдромы:
1. Болевой синдром - status anginosus: на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца, что дает основание вывести болевой синдром.
2. ЭКГ синдром: наличие 14.07.03 острой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда и 19.07.03 формирование подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.
3. Резорбтивно-некротический синдром: можно вывести на основании результатов биохимических и лабораторных исследований - нарастание уровня АСТ (0,64 мкмоль/л), лейкоцитоза (8,2), СОЭ (15).
4. Синдром стабильной стенокардии напряжения ФК II: можно вывести на основании наличия у больной по данным anamnesis morbi тупых сжимающих загрудинных болей, появляющихся в связи с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой, а также на высоте большой физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), купировавшаяся валокордином или прекращением нагрузки.
5. Синдром недостаточности кровообращения: жалобы на легкую одышку и сердцебиение, появляющиеся при высоких физических нагрузках (подъем на 3 этаж, ходьба на расстояние более 500м), а также имея ввиду заключение рентгенограммы органов грудной клетки (19.07.03) - сердце расшрено влево, можем выявить недостаточность кровообращения I стадии (Killip I)
Локализация процесса:
Принимая во внимание многогранную заинтересованность вышеперечисленных синдромов, можно выявить патологический процесс сердечно-сосудистой системы, а именно - поражение сердечной мышцы и коронарных сосудов.
Характер процесса:
Принимая во внимание возраст больной (66 лет) можно исключить:
1. Миокардиты (воспалительные изменения), т.к. они чаще бывают ревматического происхождения и развиваются в молодом возрасте, а также отсутствие данных по наличию ревматизма.
2. Врожденную патологию, т.к. они проявляются в период развития организма.
3. Функциональные поражения, т.к. боли имеют характерный длительный и колющий характер, и локализуются в области верхушки сердца.
Отсутствие у пациентки тиреотоксикоза, анемии, позволяет исключить вероятность дистрофического процесса. Опухолевый процесс исключается, т.к. рентгенографических признаков нет.
Принимая во внимание наличие у больной факторов риска развития атеросклероза:
- нарушение обмена липидов;
- избыточная масса тела (индекс Кетле = 29,3);
- психоэмоциональные перенапряжения;
- наследственность;
- возраст (66 лет);
мы можем заключить, что данная патология имеет, вероятно, сосудисто-дистрофический характер, обусловленный развитием атеросклероза, который проявился в коронарных артериях.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Учитывая типичную клинику, наличие status anginosus, ЭКГ-синдрома, резорбтивно-некротического синдрома, можно предположить острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда. (14.07.03)
2. Учитывая синдромы инфаркта миокарда (14.07.03), недостаточности кровообращения I, стенокардию, ФК II и наличие факторов риска развития атеросклероза можно предположить ишемическую болезнь сердца.
Клинический диагноз: ИБС, острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда (14.07.03г.), недостаточность кровообращения I (Killip I).