Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра патологической анатомии имени профессора В.А. Жухина
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой, профессор
__________Мустафин Т.И.
«31 » марта 2016 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
к практическому занятию на тему:
«Патология кроветворной и лимфоидной ткани »
Дисциплина: патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия
Специальность: 31.05.02 - Педиатрия
Курс: 3
Семестр: 5
Количество часов: 4
Уфа
Тема «Патология кроветворной и лимфоидной ткани» разработана на основании рабочей программы дисциплины «Патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия» по специальности «Педиатрия», утвержденной ректором ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России В.Н. Павловым «01 » марта 20 16 года.
Рецензенты:
Федорина Т.А. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой общей и клинической патологии Самарского государственного медицинского университета
Кирьянов Н.А. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Ижевской государственной медицинской академии
Авторы:
д.м.н, профессор Мустафин Т.И., к.м.н., доцент Шарифгалиев И.А.,
к.м.н., доцент Куклин Д.С., к.м.н, доцент Двинских А.В.
Утверждение на заседании № 9 кафедры патологической анатомии
от «31 » марта 2016 года
ТЕМА И ЕЕ АКТУАЛЬНОСТЬ
Знание морфологической характеристики наиболее частых заболеваний системы крови, кроветворной и лимфоидной ткани необходимо для усвоения других тем общего и частного курса патологической анатомии, необходимо при изучении клинических дисциплин и в практической работе врача для клинико-анатомического анализа.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ
Изучение общей характеристики опухолевого процесса, его этиологии и патогенеза. Овладение навыками морфологической диагностики ведущих представителей опухолей из эпителия, нервной и меланинобразующей ткани, умением оценить их исходы и клиническое значение.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
· строение, топографию и развитие клеток, тканей, органов и систем организма во взаимодействии с их функцией в норме и патологии, особенности организменного и популяционного уровней организации жизни;
· анатомо-физиологические, возрастно-половые и индивидуальные особенности строения и развития здорового и больного организма;
· функциональные системы организма детей и подростков, их регуляция и саморегуляция при воздействии с внешней средой в норме и при патологических процессах;
· структурные и функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходы типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем.
· правила техники безопасности и работы в физических, химических, биологических и клинических лабораториях, с реактивами, приборами, животными.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
· работать с увеличительной техникой (микроскопами, оптическими и простыми лупами);
· давать гистофизиологическую оценку состояния различных клеточных, тканевых и органных структур;
· описать морфологические изменения изучаемых макроскопических и микроскопических препаратов и электронограмм;
· анализировать вопросы общей патологии и современные теоретические концепции и направления в медицине;
· объяснить характер отклонений в ходе развития, которые могут привести к формированию вариантов аномалий и пороков.
МАТЕРИАЛЫДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
К ОСВОЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ
Вопросы для самоподготовки:
· Анатомо-физиологические и возрастные особенности системы крови.
· Современные представления о кроветворении.
· Общая классификация и номенклатура болезней системы крови.
· Анемия. Определение, этиология, патогенез, классификация.
· Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): виды, морфологическая характеристика, исходы, значение.
· Анемии вследствие нарушения кровообразования (дефицитные): виды, морфологическая характеристика, исходы, значение.
· Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические): виды, морфологическая характеристика, исходы, значение. Врожденные гемолитические анемии.
· Лейкозы: определение, этиология, патогенез, классификация. Общие проявления острых лейкозов. Осложнения, исходы, причины смерти. Понятие об иммунофенотипировании в диагностике лейкозов. Особенности лейкозов у детей.
· Хронические лейкозы: определение, классификация, морфологическая характеристика хронических лимфо- и миелолейкозов. Осложнения, исходы, причины смерти.
· Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз): определение, классификация, характеристика различных морфологических вариантов. Осложнения, причины смерти. Значение, исходы.
· Неходжкинские лимфомы: определение, классификация, морфологическая характеристика основных видов. Осложнения, причины смерти. Значение, исходы.
4. ВИД ЗАНЯТИЯ – ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ
5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 ЧАСА
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
6.1. Дидактический материал:
· контролирующие компьютерные программы (тесты);
· мультимедийные атласы;
· ситуационные задачи;
· таблицы: опухоли кроветворной ткани, сердце, почка, кишечник при остром лейкозе, хронический миелолейкоз - селезенка с инфильтратами, классификация лейкозов, острый миелоз, миеломная болезнь, классификация анемий, классификация опухолей кроветворной и лимфоидной ткани, лимфогранулематоза; современная схема кроветворения.
· слайды со схемами, таблицами, фотоснимками гистологических, гистохимических, иммуногистохимических, цитологических микропрепаратов, макропрепаратов, инструментальных методов исследования: мазок крови и трепанобиоптат костного мозга в норме, анемии, острые лейкозы, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, болезнь Ходжкина, клинико-морфологические варианты болезни Ходжкина.
· макропрепараты: селезенка при хроническом миелоидном лейкозе, лимфатические узлы при лимфогранулематозе, некротическая ангина при остром лейкозе, головной мозг при остром лейкозе, сердце при остром лейкозе, почка при лейкозе, бедренная кость при остром лейкозе, кровоизлияния в эпикард при остром лейкозе, почка при острой постгеморрагической анемии, костный мозг при хронической анемии, кость черепа при миеломной болезни.
· микропрепараты: головной мозг при остром лейкозе, печень при хроническом лимфолейкозе, лимфатический узел при лимфогранулематозе, печень при хроническом миелолейкозе.
· электронограммы: опухолевый лимфоцит при болезни Ходжкина.
6.2. ТСО (компьютер, мультимедийный видеопроектор, светооптические микроскопы и др.)
7. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений с применением индивидуальных наборов тестов и ситуационных задач:
Задания для самоконтроля:
Тестовые задания - выберите один правильный ответ:
1. Что лежит в основе деления лейкозов на острые и хронические:
а) темп роста клеток
б) появление клеток опухоли в периферической крови
в) степень дифференцировки опухолевых клеток
г) бластный криз
д) изменение количества лейкоцитов в периферической крови
Ответ: в
2. Признак железодефицитной анемии:
а) снижение числа ретикулоцитов в периферической крови
б) увеличение размеров эритроцитов
в) резкое уменьшение содержания гемосидерина в костном мозге
г) гиперхромия эритроцитов
д) дефицит фолиевой кислоты
Ответ: в.
3. Назовите форму острого лейкоза:
а) миелобластный
б) миелоцитарный
в) болезнь «тяжелых цепей»
г) лимфоцитарный
д) гистиоцитоз
Ответ: а
4. Признак острого монобластного лейкоза:
а) гиперплазия десен с изъявлениями
б) редукция гемопоэза
в) лейкемодная реакция
г) не менее 80% клеток в костном мозге – моноциты
Ответ: а
5. Наиболее характерные изменения органов при остром лейкозе:
а) гипертрофия сердца,
б) костный мозг не изменен,
в) некротическая ангина
г) дифтеритический колит
д) гидронефроз
Ответ: в
6. Признак клетки Рида-Штернберга:
а) зона просветления вокруг клетки
б) мононуклеарность
в) отсутствие ядрышек
г) экспрессия антигенов CD20 и CD 79a
д) экспрессия CD15 и CD30
Ответ: д
7. Назовите вид хронического лейкоза лимфоцитарного происхождения:
а) эритромиелоз,
б) миеломная болезнь,
в) лимфобластный лейкоз
г) лимфогранулематоз
Ответ: б
8. Опухолевая природа лимфоидного лейкоза может быть доказана при:
а) окраске азуром и эозином
б) выявлении антигенов В-клеточной дифференцировки
в) PAS (ШИК)-реакции
г) выявлении легких цепей иммуноглобулинов
Ответ: г
9. Как называют селезенку при лимфогранулематозе:
а) глазурная,
б) порфировая,
в) сальная,
г) саговая,
д) сидеробластическая.
Ответ: б
10. Наиболее частая локализация лимфомы Ходжкина у взрослых:
а) лимфатические узлы шеи
б) димфатические узлы брюшной полости
в) селезенка
г) костный мозг
д) паховые лимфатические узлы
Ответ: а.
Типовые ситуационные задачи:
ЗАДАЧА 1. При патологоанатомическом вскрытии диагностирована миеломная болезнь.
Вопросы: 1. Где возникают первые изменения при миеломе? 2. В чем они выражаются? 3. Какие вещества продуцируют миеломные клетки? 4. Что ведет к развитию миеломной нефропатии? 5. К какой группе лейкозов относится миеломная болезнь?
Ответы: 1. В костях. 2. Разрушение кости опухолевым инфильтратом и пазушное рассасывание кости. 3. Парапротеины. 4. Отложения парапротеина, амилоидоз. 5. Парапротеинемические лейкозы.
7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия:
· Анемия. Определение, этиология, патогенез, классификация.
· Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): виды, морфологическая характеристика, исходы, значение.
· Анемии вследствие нарушения кровообразования (дефицитные): виды, морфологическая характеристика, исходы, значение.
· Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические): виды, морфологическая характеристика, исходы, значение. Врожденные гемолитические анемии.
· Лейкозы: определение, этиология, патогенез, классификация. Общие проявления острых лейкозов. Осложнения, исходы, причины смерти. Понятие об иммунофенотипировании в диагностике лейкозов. Особенности лейкозов у детей.
· Хронические лейкозы: определение, классификация, морфологическая характеристика хронических лимфо- и миелолейкозов. Осложнения, исходы, причины смерти.
· Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз): определение, классификация, характеристика различных морфологических вариантов. Осложнения, причины смерти. Значение, исходы.
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
- разбор слайдов – диагностика основных заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани:
1) мазок крови и трепанобиоптат костного мозга в норме,
2) анемии,
3) острые лейкозы,
4) хронический миелолейкоз,
5) хронический лимфолейкоз,
6) болезнь Ходжкина,
7) клинико-морфологические варианты болезни Ходжкина.
- разбор и демонстрация таблиц по ходу разбора темы
- разбор макропрепаратов – диагностика основных заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей:
1. Селезенка при хроническом миелолейкозе: Селезенка увеличена в размерах и масса (до 6-8 кг), капсула гладкая, напряжена, на разрезе темно-красного цвета. Под капсулой видны мелкие участки некроза белого цвета.
2. Лимфатические узлы при лифогранулематозе: лимфатические узлы увеличены в размерах, спаяны между собой и с окружающими тканями, на разрезе отмечаются очаги некроза и склероза.
3. Некротическая ангина при остром лейкозе: Миндалины увеличены в размерах, поверхность их неровная, шероховатая, перитонзиллярная ткань отечна, гиперемирована, видны участки некроза серо-черного цвета.
4. Сердце при остром лейкозе: На эпикарде выраженные мелкоточечные кровоизлияния.
5. Бедренная кость при лейкозе: Красный костный мозг на разрезе сочный, зеленовато-серого цвета («пиоидный»), заполняет все костно-мозговое пространство.
6. Почка при лейкозе: Почка увеличена в размере, плотная, серо-коричневого цвета. На поверхности заметны очаги лейкозной инфильтрации.
7. Красный костный мозг при хронической анемии: на разрезе плоской кости черепа видны участки гиперплазированного красного косного мозга (набухший, ярко-красный, сочный).
8. Почка при острой постгеморрагической анемии: почка уменьшена в размерах, дряблой консистенции, бледная с желтоватым оттенком.
- разбор электронограмм:
1) Опухолевый лимфоцит при болезни Ходжкина. Отмечается заполнение ядром значительной площади клетки. Видны изрезанные контуры ядра, неравномерное распределение хроматина в кариоплазме. В узком ободке цитоплазмы определяются единичные митохондрии с небольшим количеством крист.
7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя - диагностика, зарисовка, обозначение микропрепаратов:
1. Головной мозг при остром миелолейкозе (№137) – окраска гематоксилином и эозином.
В просветах мелких сосудов видны скопления недифференцированных лейкозных клеток. Опухолевые клетки инфильтрируют стенки сосудов и прилежащую ткань головного мозга. Окружающая ткань мозга отечна, набухшая с мелкими очагами кровоизлияний.
Обозначить:
1) Структурно-функциональные элементы ткани мозга:
а) нейроциты,
б) глиальные клетки,
в) межуточное вещество и сосуды;
2) Лейкозное поражение:
а) скопление лейкозных клеток в просвете сосуда,
б) инфильтрация стенки сосуда,
в) скопление лейкозных клеток вокруг сосуда,
3) Реактивные изменения ткани мозга:
а) периваскулярный и перицеллюлярный отек вещества мозга,
б) некробиотические изменения нейронов.
в) очаги кровоизлияний.
2. Печень при хроническом миелолейкозе (№98) – окраска гематоксилином и эозином.
Диффузная инфильтрация печеночной ткани опухолевыми клетками миелоидного ряда, которые обнаруживаются внутри долек по ходу синусоидов и в меньшей степени в портальных трактах. Гепатоциты с признаками жировой дистрофии и липофусциноза.
Обозначить:
1) Элементы структурно-функциональной единицы печени (дольки):
а) печеночные балки,
б) центральная вена,
в) синусоиды,
г) желчные протоки,
д) портальные тракты с печеночными триадами,
е) сохранные нормальные печеночные клетки;
2) Признаки хронического миелолейкоза:
а) скопление опухолевых миелоцитов в дольке,
б) скопление опухолевых миелоцитов вокруг печеночных триад,
3) Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии, липофусциноза
3. Печень при хроническом лимфолейкозе (№201) – окраска гематоксилином и эозином.
Преимущественно в строме печени – портальных трактах и междольковых перегородках – отмечаются очаговые массивные скопления опухолевых клеток лимфоидного ряда. Редкая лейкозная инфильтрация наблюдается по ходу синусоидов внутри печеночных долек. В гепатоцитах – признаки жировой дистрофии, липофусциноза, застоя желчи.
Обозначить:
1) Элементы структурно-функциональной единицы печени (дольки):
а) печеночные балки,
б) центральная вена,
в) синусоиды,
г) желчные протоки,
д) портальные тракты с печеночными триадами,
е) нормальные печеночные клетки;
2) Признаки хронического лимфолейкоза:
а) очаговые скопление опухолевых клеток в портальных трактах,
б) небольшое количество опухолевых клеток в толще дольки,
3) Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии, липофусциноза
4. Лимфатический узел при болезни Ходжкина (смешанно-клеточный вариант) (№38) – окраска гематоксилином и эозином.
Гистологическая картина лимфатического узла стерта. Определяются пролиферирующие опухолевые клетки – одноядерные клетки Ходжкина и многоядерные клетки Березовского-Рид-Штернберга, которые вытесняют элементы нормальной лимфоидной ткани (лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофилы) в состоянии реактивного ответа. Местами видны очаги некроза и склероза.
Обозначить:
1) Сохранные элементы лимфоузла:
а) лимфоидные фолликулы,
б) капсула,
в) синусы;
2) Опухолевые клетки:
а) многоядерные клетки Березовского-Рид-Штернберга
б) одноядерные клетки Ходжкина.
3) Клетки реактивного ответа:
а) лимфоциты
б) плазматические клетки
4) Очаги некроза и склероза.
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы занятия: проверка преподавателем рисунков и обозначений микропрепаратов по теме занятия.
Материалы для контроля уровня освоения темы (тесты, ситуационные задачи).
Выберите несколько правильных ответов:
1. Последовательность цитогенеза клеток крови:
а) класс зрелых клеток,
б) класс созревающих клеток,
в) полипотентные клетки-предшественники,
г) унипотентные предшественники,
д) морфологически распознаваемые клетки (бласты),
е) частично детерминированные клетки-предшественники.
2. Причины гемолитической анемии:
а) гемосидероз печени,
б) отравление соединениями свинца,
в) введение пенициллина,
г) долгие пешие переходы,
д) сфероцитоз.
3. Укажите все органы, в которых происходит эмбриональный гемопоэз:
а) печень,
б) костный мозг,
в) селезенка,
г) тимус,
д) лимфоузлы.
Ответы:
1. в, е, г, д, б, а
2. б, в, г, д
3. а, б, в, г, д
ЗАДАЧА 1. При патологоанатомическом вскрытии диагностирована миеломная болезнь.
Вопросы: 1. Где возникают первые изменения при миеломе? 2. В чем они выражаются? 3. Какие вещества продуцируют миеломные клетки? 4. Что ведет к развитию миеломной нефропатии? 5. К какой группе лейкозов относится миеломная болезнь?
Ответы: 1. В костях. 2. Разрушение кости опухолевым инфильтратом и пазушное рассасывание кости. 3. Парапротеины. 4. Отложения парапротеина, амилоидоз. 5. Парапротеинемические лейкозы.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ САМОПОДГОТОВКИ
Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, музей макропрепаратов.