НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Этот невроз является одним из трех основных, классических форм неврозов '(невроз навязчивых состоянии — ННС,. истерический и астенический невроз). Считается, что ННС развивается не раньше 10-летнего возраста (G.Nissen, 1974) и наиболее от­четливым становится в период пубертатного криза.

ННС очень часто являются продолжением не­вроза страха при его неблагоприятной динамике. Личностным фоном, облегчающим возникновение ННС, является психастения k двумя ее варианта­ми: тревожно-мнительным, по П.Б.Ганнушкину (1907) — С.А.Суханову (1912), и ананкастным (обсессивно-компульсивным), по P.Janet (1903). При описании тревожно-мнительного характера под­черкиваются такие особенности, как крайняя нере­шительность, неуверенность в себе, недоверчи­вость, тревожность, утрированная деликатность, опасения по отношению ко всему новому и труд­ности при его усвоении, схваченность постоянны­ми сомнениями. Этим личностям присуще ощуще­ние неполноты жизни, преувеличение значения мелких фактов, постоянный самоконтроль, склон­ность к пессимистическим оценкам прошлого, на­стоящего и будущего, к навязчивым фобиям.

Ананкастный вариант аномальной личности, по П.Жане, характеризуется преобладанием ригиднос­ти психики, склонности к бесплодному мудрствова­нию и навязчивостям. К основным особенностям личности в этом варианте относятся чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности, озабо­ченность соблюдением правил, порядка, перфекционизм (болезненное стремление к совершенству), препятствующий завершению решения каких-либо жизненных задач, чрезмерная скрупулезность, пе­дантичность, ригидность и упрямство, застревание на нежелательных мыслях и влечениях (МКБ-10, 1994). Указанные личностные особенности могут иметь место до воздействия психогенной травмы, но часто формируются в период преневроза, однов­ременно со становлением внутренних невротичес­ких конфликтов. В процессе развития невроза лич­ностные расстройства становятся все более выра­женными. ННС у детей и подростков начинается обычно при наличии акцентуаций личности по указанным двум типам.

В отличие от сверхценных страхов при неврозе страха, когда психотравмирующий фактор занимает незаконно большое, господствующее положение в сознании и страх остается длительное время понят­ным, страхи при ННС носят особый невротический характер, получивший название фобий.

Кроме навязчивых страхов, в клинической кар­тине ННС преобладают навязчивые сомнения, мысли, воспоминания, счет, действия, воспроизво­дящие ситуацию или возводящие защитные барри­кады от нее.

При ННС фобии не только отдалены от психогении и не соответствуют тяжести ситуации, но и не всегда по фабуле прямо отражают травмирующее обстоятельство. Поэтому нередко они кажутся непонятными. Различают два основных ва­рианта ННС у детей и подростков: 1) с преоблада­нием навязчивых страхов — фобический невроз и 2) с преобладанием навязчивых движений и действий — обсессивный невроз, или невроз навязчивых действий. Первый из них чаще сочетается с тревожной мни­тельностью, второй — с ананкастным характером («умственная жвачка» по П.Жане). В детском воз­расте фобии возникают на фоне пониженного на­строения и часто сопровождаются однообразными действиями — ритуалами, которыми больной за­щищается от «беды», как заклинанием. Среди фобий, которыми изобилует ННС, и особенно его 1-й вариант, чаще всего встречаются следующие (приведем определения некоторых из них):

• агорафобии — боязнь открытых пространств, площадей, мест, где уже случался приступ;

• кардиофобии — приступообразная боязнь сер­дечного заболевания, включая смерть от оста­новки сердца; приступ обычно сопровождается тахикардией, прекардиальной болью;

• синдром Каспера — эритрофобия — боязнь покраснеть в присутствии посторонних, опасе­ние, что это заметят;

• скоптофобия — навязчивый страх показаться смешным;

• мизофобии — навязчивая боязнь загрязнения;

• тафофобии — навязчивая боязнь быть захоро­ненным в состоянии мнимой смерти;

• клаустрофобия — навязчивая боязнь замкнутых пространств;

• арифмомания — навязчивый счет;

• канцерофобия - навязчивая боязнь заболеть онкологическим заболеванием;

• дентофобия — боязнь зубоврачебного вмеша­тельства;

оксифобия — боязнь острых предметов;

панфобия — глобальные страхи;

танатофобия — боязнь смерти;

арахнофобия — боязнь пауков;

герпетофобия — боязнь, змей;

антропофобия — боязнь людей;

фобофобия — боязнь возникновения страхов.

При неврозе навязчивых страхов содержание фобий зависит от возраста. У детей преобладают страхи заражения и загрязнения (больной ребенок крайне брезглив, все нюхает, беспрерывно моет руки — вплоть до образования ссадин, берется за незнакомые предметы через платок, вытирает руч­ки дверей, окон), острых предметов (старается пря­тать ножи, ножницы, иголки, вилки или перекла­дывать ножи острием от себя), закрытых помеще­ний (не остается дома один).

У детей старшего возраста и подростков чаще встречаются навязчивые страхи, связанные с сознанием своего физического «я» (навязчивые страхи болез­ни и смерти — от удушья, остановки сердца), страх подавиться при еде, покраснеть, заснуть и не про­снуться, страх заговорить (при заикании), страх потерять родителей, страх отвечать у доски, невоз­можность (из-за страха быть увиденным) помочить­ся в общественном месте.

В подростковом возрасте реже встречаются дет­ские страхи (темноты, животных, страх оказаться за запертой дверью и пр.).

Наряду с навязчивостями в клинической картине ННС в подростковом возрасте часто появляются навязчивые ритуалы — запреты, символические дей­ствия, придуманные подростками и имеющие целью защиту от травматизирующей ситуации. Среди таких запретов чаще всего встречаются: приказ себе не наступать на крышки люков, на трещины в асфальте, входить в автобус с определенной ноги, пропускать транспорт с определенной цифрой в номере и т.п. Эти запреты строго соблюдаются, чтобы «чего-ни­будь не случилось». Двигательные ритуалы также крайне разнообразны: повернуться вокруг себя на одной ноге, пройтись полусогнувшись, плевать в сторону, потереть ладони, дотронуться до какого-то предмета и т.д. Цель этих действий — та же, защит­ная. Ритуалы могут быть и более сложными — ис­ключение из своих рисунков определенного цвета, из речи — слов, требование от собеседника, чтобы он повторил свой ответ трижды и пр. К обсессиям относят и навязчивые действия (счет определенных номеров и автомашин, автобусов, ступенек, окон, светильников в метро) с заранее задуманным кон­цом — число должно быть четным или нечетным, кратным определенному числу и т.д.

В дошкольном и младшем школьном возрасте преобладают элементарные навязчивые движе­ния — навязчивые тики (подергивания отдельных групп мышц, чаще на лице), а также подергивания плечами, покашливание и пр. Как и все другие навязчивости, навязчивые движения могут наблю­даться не только в рамках ННС, но и при других заболеваниях в рамках неврозоподобных наруше­ний.

Кроме тиков наблюдаются также патологические привычные действия: навязчивое кусание ногтей, выдергивание бровей, волос, ресниц (трихотилломания). К навязчивым эти действия относят только в том случае, если они переживаются ребенком как чуждые, неотвязные, болезненные, мешающие нор­мальной жизни.

Навязчивыми могут быть неприличные мысли, лезущие в голову в самые неподходящие момен­ты.

Невротические обсессии тесно связаны с фобия­ми, и рассмотренные два варианта выделяются чисто условно, по преимущественному звучанию фобий иди обсессии. В клинической картине ННС могут иметь место и астенические симптомы (нару­шенный сон, раздражительная слабость, неперено­симость резких звуков, быстрая утомляемость, по­ниженная работоспособность).

Описано 3 этапа динамики навязчивых страхов (Н.М.Асатиани, 1967), отражающие неблагоприят­ную динамику ННС. На 1-м этапе навязчивые страхи возникают только под действием травмиру­ющего фактора, на 2-м — и в ожидании психоген­ной ситуации; в этот период болезненные пережи­вания постепенно учащаются. На 3-м этапе фобии появляются и в нейтральной обстановке, возможны наплывы навязчивых представлений. В такие пери­оды больные предпочитают лежать, не общаются с окружающими. Возможны повышение АД, озноб, слезы, падение аппетита. Длятся такие состояния у подростков до нескольких часов и исчезают после сна.

При неблагоприятном течении ННС возможна генерализация страхов и усложнение ритуалов. Имен­но в таких случаях необходима дифференциация диагноза с неврозоподобной вялотекущей шизоф­ренией.

Среди фобий, преимущественных для подрос­ткового возраста, особое место занимают два пси­хопатологических синдрома: дисморфофобии и нерв­ная анорексия. Знакомство с ними важно не только в связи с их частотой, но и с подчеркнутой возмож­ностью развития их в рамках хронических психи­ческих заболеваний.

ДИСМОРФОФОБИИ

В связи с особенностями их психопатологичес­кой структуры дисморфофобии относят или к ипо­хондрическим, или навязчивым, или к сверхцен­ным и бредовым расстройствам, поскольку их ос­новной радикал трактуется по-разному.

Важно отметить, что главным их содержанием являются фобии, которые могут носить и навязчи­вый, и сверхценный характер. При дисморфофобии имеет место патологическая убежденность либо в наличии у себя какого-либо физического недостат­ка (уродливые черты лица, строение тела), либо в распространении неприятных запахов. При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются. Для очерчен­ного синдрома типична триада признаков: идея физического недостатка, идеи отношения, подав­ленное настроение. Если речь идет о «распростра­нении запахов», имеют место телесные ощущения и обонятельные обманы восприятия.

Имеются данные, что дисморфофобии возника­ют в 80% случаев в период пубертатного криза. В случаях, когда они приобретают бредовый харак­тер, предложено называть их дисморфоманией (М.В.Коркина, 1965).

В связи с убежденностью в мнимом или силь­но преувеличенном дефекте больные фиксирова­ны на этих переживаниях, могут быть охвачены ими, начинают упорно добиваться косметических операций, лечения у дерматологов (пористость кожи, веснушки, облысение, чрезмерное оволосение), стоматологов («неправильный прикус», «кривые зубы»), эндокринологов («низкий рост», «недоразвитие грудных желез»), гинекологов и андрологов («неправильное строение половых органов»). Большая настойчивость в этом отноше­нии приводит к тому, что они «исправляют» свои «органы», но и после этого нередко возникают новые аналогичные страхи. Если больной направ­ляется врачом не к ожидаемому им специалисту, а к психиатру, происходит разочарование в «офици­альной медицине» и обращение к не всегда без­вредному самолечению (туго бинтуют грудь, «тор­чащие» уши, часами оттягивают или подпирают нос и пр.). Самолечение приводит к тому, что такие больные покрыты ссадинами, кровяными корочками, следами выщипанных волос, бровей, ресниц.

Подростки с дисморфофобией склонны к со­крытию своих болезненных переживаний (диссимуляция), в связи с чем важно знать два характерных симптома, которые могут быть выявлены у подрос­тка и которые свидетельствуют о болезненном ха­рактере его страхов. Это прежде всего симптом «зеркала» (постоянное неотвязное разглядывание себя в зеркале с целью убедиться в наличии или отсутствии дефекта и попытаться подыскать По­ложение и поворот лица, скрывающие «уродство»). Зеркало носят с собой, вешают перед столом, чтобы «все время себя видеть».

Симптом «фотографии» — избегание фотогра­фирования, укрытие своих фотографий, чтобы ни­кто не мог зафиксировать свои «догадки об уродст­ве» больного.

Дисморфофобия чаще всего возникает у под­ростков с личностной акцентуацией по сензитивно-шизоидному, тревожно-мнительному или ис­терическому типам, является психогенно прово­цируемой (эндореактивной) реакцией, возникает вслед за соответствующим замечанием собесед­ника («убери свой нос»). Расстройства в целомьпарциальны, частичны, не снижают работоспо­собности, успешности в учебе, проявляются лишь в особенно значимых для больного ситуациях (в компаниях, перед свиданиями, при желании пон­равиться). С возрастом они могут сглаживаться самостоятельно, без лечения, но могут приобре­тать и затяжной характер.

Бредовый вариант дисморфофобии (дисморфомания) может лежать в основе нервной анорексии, возникать при малопрогредиентной шизофрении. В этих случаях дисморфомания, может быть стой­кой. С годами борьба с мнимыми дефектами ста­новится чуть ли не содержанием жизни. При этом имеет место тенденция к расширению круга дис-морфоманических переживаний. Нарастают лич­ностные изменения (сочетание ранимости с холод­ностью, стойкие тревожных депрессии с суици­дальными поступками, сензитивный бред отношения — больные замечают, что все на них обращают внимание, замечают их дефекты, дела­ют двусмысленные намеки, относящиеся к мни­мому уродству). Позже эти переживания начина­ют сопровождаться идеями о неизлечимости бо­лезни или о наличии «унизительной» болезни (сифилис).

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия — это прогрессирующее са­моограничение в еде при снижении аппетита с целью похудения в связи со сверхценным или навязчивым страхом располнеть и убежденностью в чрезмерном весе. Нервная анорексия занимает про­межуточное положение между неврозами и психо­соматическими расстройствами. Встречается пре­имущественно у девочек в подростковом возрасте.

Характерна триада признаков: отказ от еды, значительное похудание, аменорея. При нерезко выраженной анорексии речь идет о подростковом, психологически понятном, хотя и обостренном, интересе к своей внешности, недовольстве ею, болезненной чувствительности к оценке со сторо­ны, опасениях по поводу своей непривлекательнос­ти. Чрезмерная полнота ассоциируется в сознании подростка с неповоротливостью, отсутствием изя­щества, что может служить поводом для насмешек.

Определяющим в формировании синдрома яв­ляется страх несоответствия своему воображаемому или реальному идеалу. Пусковым механизмом ста­новится неосторожное замечание педагогов, роди­телей, сверстников, воспринимаемое в силу лич­ностной ранимости как особо значимое. Нередко нервная анорексия сопровождается депрессивным настроением, которое бывает маскированным. Если отказ от пищи частичный (например, исключаются высококалорийные продукты), резкого и стойкого похудания не отмечается. Однако это может быть начальным этапом, сменяющимся полным отказом от пищи, вызыванием рвоты, приемом слабитель­ных, изнурительными физическими нагрузками. В тяжелых случаях развивается алиментарная дистро­фия. Лицо становится бледным, подкожная жиро­вая клетчатка исчезает, тургор кожи резко умень­шается, появляются сухость, Шелушение, живот становится впалым, изо рта запах ацетона. Наруша­ется менструальный цикл.

Случаи спонтанного выздоровления являются казуистическими. В 4—30% наблюдений это состо­яние заканчивается летально, при длительном те­чении высок риск самоубийства.

Распознавание болезни крайне затруднительно, так как подростки тщательно скрывают отказ от пищи. Больных месяцами водят по разным врачеб­ным кабинетам в поисках источника истощения. Некоторым совершенно необоснованно проводят курсы гормональной терапии.

В МКБ-10 указаны признаки, определяющие достоверность диагноза:

сохранение веса тела на уровне ниже ожидаемо­го на 15% или индекс Кветелена (соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах) составляет 17,5 или менее;

потерю веса вызывает сам пациент, избегая пищи и применяя один из способов избавления от нее (рвота, слабительные, диуретики и пр.);

ужас перед ожирением сохраняется в виде глу­боко укоренившейся сверхценной идеи; имеет место аменорея или потеря половой по­тенции;

при возникновении в препубертатном периоде (10—11 лет) начало пубертата задерживается или даже не наступает; при выздоровлении пубертация возобновляется.

При шизофрении анорексия сопровождается следующими признаками:

• нежелание есть превращается в невозможность принятия пищи (насильственная потребность вызывания рвоты после еды из-за появления непереносимого чувства переполненности же­лудка);

• появление вялой и витальной депрессии с по­давлением жизненно важных соматических фун­кций (голод, жажда, сексуальная неудовлетво­ренность);

• тревожная подозрительность, нарастание ипо­хондрической симптоматики, неряшливость в одежде, нарушение критики. Нередко возникают приступы ажитации и аг­рессивности.

Для иллюстрации нервной (непроцессуальной) анорексии приводим следующее наблюдение.

Больная С., 16 лет, из очень конфликтной семьи. В грудном возрасте перенесла тяжелую диспепсию, в до­школьном — корь, паротит, ветряную оспу. В периоды после инфекций на некоторое время теряла аппетит, худе­ла. Была общительной, любила групповые игры, но отли­чалась обидчивостью, ранимостью, конфликтовала с деть­ми. Училась в школе хорошо, дружила с двумя девочками из класса. Одну из них часто ставили в пример как «изящную», женственную. Это вызывало зависть у С. При­мерно с 13 лет стала прислушиваться к похвалам матери в адрес ее подруги, оценивала свои физические данные, сравнивала. Постепенно сложилось убеждение, что она физически ущербна, слишком неповоротлива, толста. Смот­релась в зеркало, старалась больше двигаться. Как-то под­руга заметила вскользь, что ей «надо бы немного постройнеть». Мысли о своем несовершенстве зафиксировались. Стала фантазировать, представлять себя худой, стройной, пользующейся успехом у мальчиков. В 15 лет стала ограни­чивать себя в еде, крутила «хула-хуп». Перестала есть сахар, масло, хлеб, вторые блюда. Через несколько месяцев поху­дела. Упорно соблюдала диету, стала ощущать слабость, утомляемость. Изменился характер — появились вспыльчи­вость, раздражительность. После тяжелого гриппа похудела настолько, что была помещена в терапевтическое отделе­ние, где отмечались истощение (вес 40 кг при росте 160 см), вялость, бездеятельность. За время пребывания в боль­нице, несмотря на то что больная ела немного и часто выбрасывала пищу, поправилась на 1,5кг. Ее выписали, посчитав, что она перенесла диэнцефальный криз. После выписки решила снова снизить вес и отказывала себе во всем, хота есть очень хотелось. Боязнь показаться паяной была так сильна, что она не надевала «толстой» одежды. На фоне частичного голодания и похудания появились зяб­кость, запоры, плохое настроение. Только после угроз родителей положить ее в больницу начинала есть лучше. Летом, предоставленная себе, опять похудела. В 9-м классе училась слабо — не хватало сил. Худела, появились боли в желудке после приема пищи. Менструации прекратились. Снова была стационирована, на этот раз в психиатричес­кую больницу.

Правильный психотерапевтический подход, общеукреп-ляющие средства, витамины, антидепрессанты привели к сдвигу в лучшую сторону. За 3 месяца девочка поправилась на 6 кг, изменились ее взгляды, стала адекватно рассуждать о своем будущем.

Последующая динамика состояния положитель­ная, с полной нормализацией.

В приведенном наблюдении мы имеем дело с непроцессуальной нервной анорексией, развившей­ся в рамках пограничных состоянии и содержащей все признаки болезненного состояния. У девочки в пубертатном возрасте сначала возникают явления сверхценной дисморфофобии, а затем — нервной анорексии. Неблагоприятная динамика, имевшая место в начале заболевания, была прервана тера­певтическими мерами.

АСТЕНИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ (Термин «невроз» выделен W.Cullen (1776) (НЕВРАСТЕНИЯ (Термин введен А.Крейндлером (1963) )

Выделяют реактивную неврастению, невроз пе­реутомления, информационный невроз (по М.М.Хананашвили). Клинически все три формы идентич­ны. В детском возрасте встречается только психо­генная форма, в подростковом реактивная неврастения преобладает, но наблюдается и не­врастения переутомления (как вариант «школьного невроза»).

Астенический невроз чаще всего возникает на «почве» невропатии, ранней церебральной резидуально-органической недостаточности, у лиц из группы «тормозимых» со слабым типом нервной системы, у детей, ослабленных тяжелыми сомати­ческими или психогенными заболеваниями (вклю­чая туберкулез, сепсис и пр.), перенесших острые шоковые психозы или затяжные реактивные состо­яния. В случаях психогений и при отсутствии лич­ностной аномальности астенический невроз бывает кратковременным. Самый ранний возраст, в кото­ром описана неврастения, составляет 2 года.

При описании динамики становления астени­ческого невроза выделяют преневротическую ста­дию, которая представлена обычно соматогенной астенизацией, «предневрозным» характером по астени­ческому типу, кратковременными астеническими реакциями. В ней уже заложена готовность к разви­тию болезненного состояния. В это время ребенок пассивен, робок, неуверен в себе, не пытается преодолевать какие-либо трудности, несамостояте­лен. Его внушаемость и подчиняемость очень вели­ки и определяют на этом этапе согласие со всем, что бы его ни заставляли делать. Однако исполняет любое задание он плохо.

Начало клинически очерченного астенического невроза относится к периоду, близкому к психоген­ной травме. Роль последней в детском возрасте далеко не всегда исполняют сверхсильные «удары судьбы». На фоне описанной выше «почвы» и при возрастной неразвитости интеллекта и критики любой значимый для ребенка факт может стать травмирующим (помещение в детское учреждение, пропажа любимой собачки и пр.).

Внутренний конфликт в этих случаях проявля­ется в непреодолимом противоречии «надо» и «не могу», «хочу» и «не могу». Он связан с тем, что желания у астеника такие же, как и у любого нормального ребенка, а энергетический психофи­зический потенциал значительно ослаблен. Поэто­му такой ребенок обычно защищается попытками избавиться от любых нагрузок, являющихся для него перегрузками. Ему легче, если его будут счи­тать больным. Поэтому он склонен искать помощи, сочувствия, лишь бы его оставили в покое. В клинической картине астенического невроза на первом месте поэтому оказываются повышенная истощаемость, утомляемость и раздражительная сла­бость. Последняя проявляется как реакция ребенка на непосильные требования окружающих в виде вспышек раздражения с последующими слезами и раскаянием.

Наряду с утомляемостью и истощаемостью пос­ле интеллектуальных и нервно-психических нагру­зок отмечается быстрое после начала любой дея­тельности снижение продуктивности (интенсивнос­ти и качества), неспособность 'к длительному сосредоточению, отвлекаемость. Характерны тензионные (сдавливающие) головные боли с ощущени­ем стягивающей голову каски («каска неврастени­ка»), нарастающие по мере утяжеления и сопро­вождающиеся головокружением, озабоченностью своим неблагополучием. В такие периоды отмеча­ются безрадостное настроение, подавленность и тревожность.

Возможно присоединение разнообразных навяз­чивостей, но они никогда не занимают ведущего положения и обычно кратковременны. Отмечаются также нарушения сна с трудностью засыпания, гиперсомния (излишняя сонливость), пробуждение с чувством разбитости, вялости, неспособности сра­зу включиться в какие-либо занятия. Такие дети «приходят в себя» только к середине учебного дня, а к концу уроков они опять выглядят и чувствуют себя переутомленными, всегда нуждаются в днев­ном сне.

Всем перечисленным симптомам обычно сопут­ствуют явления вегетодистонии по гипотоническо­му типу, с потливостью, холодными кистями и стопами, сердцебиениями, болями в животе. У та­ких детей часты нарушения кишечной перистальти­ки, спазмы пищевода, разных протоков кишечника. Нарушения функций внутренних органов (соматизированные неврозы) помогают ребенку убегать от трудностей. От него ничего не требуют, его опека­ют, жалеют. Некоторые авторы даже считают ха­рактерным для астенических невротиков «бегство в болезнь». Старшие дети и подростки с неврастенией слывут слабыми, незаметными, но все знают, что не­ожиданно они могут «напрячь свои силы» и в каком-то рывке сделать то, что непосильно способ­ным ученикам. Они замкнуты, но жаждут общения, нерешительны, но честолюбивы, ранимы. Часто и много фантазируют, но никто не знает, как им хочется стать героем, сверхчеловеком, душой об­щества.