История хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
История хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) насчитывает уже не одно десятилетие. Несколько поколений хирургов брались за ее решение, постоянно сталкиваясь с трагическими случаями смерти больных от массивной легочной эмболии. Накопленный опыт поистине бесценен.
Первый этап (1908-1939 гг.)
Впервые о возможности хирургического лечения тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии заявил в 1908 году известный немецкий хирург Ф. Тренделенбург. Однако если хирурги сталкивались с необходимостью эмболэктомии, то чаще всего такие попытки оказывались неудачными. Тем не менее, в 30-е годы прошлого столетия появился ряд сообщений об успешных оперативных вмешательствах. При этом методика эмболэктомии претерпела ряд изменений.
Второй этап (1940-1958 гг.)
Сопровождался значительной летальностью, несовершенством анестезиологического и реанимационного обеспечения. Критическое осмысление опыта предшествующих операций заставило хирургов задуматься о показаниях к этому вмешательству и методике его проведения. Уже в эти годы появилось мнение, что больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии следует оперировать раньше, то есть, необходим пересмотр традиционных показаний к эмболэктомии, нашедших отражение в словах A. Meyer (1930): «Дождаться смерти, чтобы оперировать».
Третий этап (1959-1967 гг.)
Весь ход развития хирургии, прогресс в оперативном лечении заболеваний сердца и сосудов не могли не сказаться на судьбе легочной эмболэктомии. В 1959 г. году K. Vossschulte, H. Stiller сформулировали основные требования к методике эмболэктомии. Она должна, по их мнению, обеспечивать возможность:
1) широкого свободного доступа,
2) быстрого подхода к сердцу,
3) устранения опасной дилатации правого желудочка.
Применение эмболэктомии в условиях окклюзии путей притока к правым отделам сердца позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии. Поиск более безопасных способов эмболэктомии вскоре привел к использованию общей гипотермии, а затем и искусственного кровообращения. Успешная эмболэктомия в условиях экстракорпорального кровообращения была осуществлена в 1961 г. году сначала E.Sharp, а вскоре после него D. Cooley и соавт. (1961).
Общая гипотермия не получила распространения, поскольку на охлаждение организма больного уходило довольно много времени. Вместе с тем, использование искусственного кровообращения открыло новые горизонты в лечении этого заболевания, так как позволило: осуществить наиболее полную декомпрессию правых отделов сердца без тяжелых последствий гипоксии внутренних органов, оперировать в спокойной обстановке и добиться более полноценного восстановления проходимости легочного сосудистого русла, уже в процессе операции устранить гипоксемию и корригировать тяжелые метаболические расстройства.
Четвертый этап (1968-1975 гг.)
В конце 60-х годов, казалось, ничто уже не может поколебать уверенности хирургов в необходимости легочной эмболэктомии. Однако вскоре появились работы, свидетельствующие о высокой эффективности лечения тромбоэмболии легочной артерии с помощью стрептазы и урокиназы. Быстрое восстановление проходимости сосудистого русла легких при применении этих средств даже послужило основанием назвать тромболитическую терапию «медикаментозной эмболэктомией».
Пятый этап (1976 г. - по настоящее время)
К середине 70-х годов стало ясно, что тромболитики не являются панацеей и их применение не может исключить необходимости оперативного лечения целого ряда больных с тромбоэмболией ствола и главных легочных артерий. Еще в предыдущие годы, по мере накопления опыта тромболитической терапии, стали появляться сообщения о ее неэффективности в некоторых случаях. Возникло новое показание для эмболэктомии: неэффективность применения тромболитиков. «Хирурги должны оперировать больных в терминальном состоянии или тех, у которых консервативное лечение оказалось безуспешным», - писал M.Kim в 1976 г. На практике это нередко означает, что вопрос об операции ставился, как и во времена Тренделенбурга, лишь тогда, когда состояние больных становилось агональным. Следует также отметить, что предварительное использование фибринолитических средств в значительной мере затрудняет оперативное вмешательство и даже может рассматриваться в качестве противопоказания к нему.
Таким образом, проблема лечения массивной легочной тромбоэмболии содержит в себе весьма сложную тактическую дилемму: что более предпочтительно – опасное и тяжелое оперативное вмешательство, гарантирующее быструю реканализацию пораженных сосудов, или менее травматичное консервативное лечение с непредсказуемым результатом? Эта альтернатива должна решаться на основании прогностических критериев течения и исхода заболевания.
У целого ряда больных после острейшего эмболического эпизода с асфиксией, шоком и даже кратковременной асистолией реанимационные мероприятия оказываются успешными. Это вселяет надежду на эффективность дальнейшего консервативного лечения, а мысль об эмболэктомии (травматичном и опасном оперативном вмешательстве) отодвигается на задний план. Часто вслед за этим периодом кажущегося благополучия вновь наступает резкое ухудшение гемодинамики, обусловленное не повторной эмболией, а декомпенсацией правого желудочка. Прогнозировать подобный исход тромбоэмболии легочных артерий, а значит, и решиться на эмболэктомию, следует до развития необратимой декомпенсации кровообращения, лучше при нормальном уровне системного артериального давления.
Некоторые авторы считали неблагоприятным прогностическим признаком и одновременно показанием для эмболэктомии значительное повышение давления в правом желудочке. Вместе с тем, описаны случаи выживания больных и полного восстановления проходимости сосудов малого круга кровообращения у больных с выраженной легочной гипертензией. С другой стороны, эмболэктомия может быть иногда необходима даже при нормальном давлении в правых полостях сердца. По мнению A.Beall и соавт. (1965), P. Ebert (1974), давление остается повышенным до тех пор, пока сохранена сократительная способность миокарда правого желудочка и сердечный выброс снижен не столь значительно. «Нормализация» давления может произойти при развитии декомпенсации правого сердца. По этой же причине не имеет решающего значения величина давления в легочной артерии.
Выраженная гипертензия малого круга может быть при небольшой тромбоэмболии, если она развилась на фоне тяжелой сердечно-легочной патологии. Вот почему многие исследователи полагали, что решающее значение в выборе метода лечения имеет объем эмболического поражения. В качестве критического уровня в большинстве случаев указывали на выключение из кровообращения 50% и более легочного артериального русла. Однако, по мнению R.Kieny и соавт. (1976), величина окклюзии, равная 50%, как правило, неплохо переносится больными и поддается лечению троболитиками, а выключение 70% легочного кровотока ведет к высокой летальности при проведении консервативного лечения. По данным H. Just и соавт. (1979), при обструкции свыше 60% легочного русла выживает не более 20-40% больных. Аналогичного мнения придерживаются P. Puech (1972), F. Achard и соавт. (1981).
Приведенные литературные сведения указывают на то, что критический уровень объема эмболического осложнения нельзя считать окончательно определенным. К тому же известны случаи выздоровления больных с распространенной окклюзией сосудистого русла легких.
Неопределенность прогноза массивной легочной эмболии, основанного на каком-либо показателе, заставила искать комплекс признаков, характеризующих чаще всего тяжесть нарушения легочной перфузии и гемодинамических расстройств. По данным D. Tibbutt и соавт. (1974), при сочетании системной артериальной гипотензии и величины ангиографического индекса Миллера, превышающей 24 балла, летальность составляет 70%, и возникает необходимость срочной эмболэктомии. По данным R. Jones, D. Sabiston (1976), повышение систолического давления в малом круге > 55 мм рт.ст., окклюзия более 50% артериального русла легких и уровень артериального насыщения О2 < 55 мм рт.ст. приводят к смерти 43% больных. Летальность при массивной тромбоэмболии легочных артерий, обусловившей артериальную гипотензию большого круга, равна, по мнению J. Alpert и соавт. (1976), 32%. Вместе с тем, прогностические критерии, правильно предсказывающие исход заболевания только у половины больных, трудно применять в клинической практике.
Другим фактором, который должен определять хирургическую тактику, является вероятность развития в отдаленном постэмболическом периоде тяжелой хронической легочной гипертензии. О подобном исходе заболевания неоднократно сообщалось. К сожалению, прогнозировать возникновение такого позднего осложнения очень трудно. R. Sautter и соавт. (1975) считают развитие хронической постэмболической легочной гипертензии редким исходом массивной тромбэмболии. M. Paneth (1967) полагает, что полноценного восстановления проходимости главных легочных артерий при тромбэмболической их окклюзии никогда не происходит, даже если больные переживают острую стадию заболевания.
Подводя исход вышеизложенному можно отметить, что показания должны определяться характером поражения легочного артериального русла, а также состоянием гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения. Ниже приводится классификация В.С.Савельева (1990) на основе которой автор предлагает определять показания к выполнению экстренной эмболэктомии.
Техника операции
Операция проводится из срединной стернотомии после введения 3 мг/кг гепарина. Аппарат искусственного кровообращения подключается по схеме: полые вены – восходящая аорта. Остановка сердца достигается введением кровяной кардиоплегии с температурой 20-22° С. Глубокая гипотермия не обязательна в связи с коротким сроком оперативного вмешательства. Легочная артерия открывается продольно на 1-2 см выше клапана легочной артерии. Разрез продляется на правую и левую ветви легочной артерии. Тромб тщательно удаляется. Легочная артерия обильно промывается физиологическим раствором с активной аспирацией для удаления мелких фрагментов тромба.
Основной этап операции