ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ
- Уложить пациентку на кушетку на спину
- Расположить пуговки тазомера на обеих передне-верхних остях (D.spinarum = 25 sm)
- Перевести пуговки тазомера на наиболее удаленные точки гребней подвздошных костей (D.cristarum = 28 sm)
- Установить тазомер на больших вертелах бедерных костей (D.trohanterica = 30-31 sm)
- Уложить пациентку на левый бок с согнутой в коленном суставе левой ногой
- Измерить расстояние от верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки (C. externa = 20 sm)
- Измерить окружность лучезапястного сустава сантиметровой лентой
- Уложить пациентку на гинекологическое кресло - Надеть стерильные перчатки
- Обработать наружные половые органы 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина
- Двумя пальцами левой руки развести большие половые губы, ввести исследующие второй и третий пальцы правой руки во влагалище и измерить расстояние от нижнего края симфиза до крестцового мыса (C. diagonalis = 11.5-12 sm)
- Снять перчатки, погрузить в дезраствор
- Вычислить величину истинной конъюгаты C.vera = C. externa – 9 sm. C.vera = C. diagonalis – 1.5-2 sm
НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- Беременную уложить на кушетку, ноги согнуты в тазобедренных суставах, врач справа от нее, лицом к ее лицу
1 прием – позволяет определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне - ладонные поверхности обеих рук располагают на дне матки, - пальцы рук сближаю и осторожными надавливаниями вниз определяют уровень стояния дна матки
2 прием – позволяет определить положение, позицию, вид плода - ладони обеих рук перемещают на боковые поверхности матки - определяют в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода - по положению спинки судят о позиции и виде плода
3 прием – позволяет определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу - одну руку кладут немного выше лобкового сращения так, что бы большой палец находился на одной, а 4 остальных на другой стороне нижнего сегмента матки - медленным и осторожным движением пальцы погружают вглубь и обхватывают пределжащую часть Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы.
4 прием – позволяет определить уровень стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз - врач поворачивается к ножному концу исследуемой - обе ладони кладут в надлобковой области концами пальцев навстречу - пытаются соединить их между предлежащей частью и лоном.
4 ОПРЕДЕЛИТЬ СРОК БЕРЕМЕННОСТИ. По дате последней менструации: настоящая дата - (ПМ + 7 дней).
По дате известной овуляции или дня оплодотворения: от этой даты рассчитать количество недель на настоящее время
По дате ощущения первого шевеления плода: у женщин, которые рожают впервые - шевеление определяется с 20 недель, у повторнородящих - с 18 недель.
По дате первого визита в женскую консультацию: к сроку беременности на то временя прибавить количество недель, которые прошли).
По объективным данным: - В первые три месяца матка размещается в полости малого таза и ее размер определяют путем бимануального влагалищного исследования.
Для этого следует уложить беременную на гинекологическое кресло, обработать наружные половые органы раствором антисептика, двумя пальцами левой руки развести большие половые губы, ввести исследующие второй и третий пальцы правой руки во влагалище, произвести бимануальное исследование, оценить размеры матки:
5 недель - матка увеличивается, становится более округлой; 8 недель - «гусиное яйцо»; 1
2 недель - на уровне симфиза.
- После 12-ой недели срок беременности определяют по высоте стояния дна матки над симфизом или в отношении -размещения к пупку и мечевидному отростку грудины.
Таким образом, в период с 16 до 36 недель высота дна матки над симфизом в сантиметрах соответствует гестационному возрасту в неделях (±3 недели). - Уложить беременную на кушетку, - Начало сантиметровой ленты прижать к верхнему краю симфиза, - Ребром ладони определить высоту стояния дна матки в сантиметрах. 6. При помощи УЗИ: В I триместре для этого используют средний диаметр плодного яйца, копчиково-теменной размер эмбриона; Во II триместре проводят биометрию плода с измерением бипариетального размера (БПР) головки, окружности или диаметра живота, длины бедра плода. Срок беременности благодаря фетометрии во II триместре определяется с точностью + 7-10 дней, в Ш триместре ± 12-14 дней. 7. Лабораторные методы: Уровень хорионического гонадотропина в I половине растет до 60-70 дня беременности, (β-ХГ оказывается в крови в день имплантации, его значение составляет - 1500-2500 МЕ/мл и соответствует 3-4 неделям беременности; экскреция с мочой 1500 МЕ/л ХГ соответствует 5 неделям беременности; 10000 - 15000 МЕ/л - 7 неделям.
5. Определение даты предстоящих родов Ожидаемая дата родов вычисляется: По дате первого дня последней менструации: ПМ + 7 дней - 3 месяца + 1 год. По дате известной овуляции или дня оплодотворения: от этой даты отсчитывают вперед 273-274 дня. По дате ощущения первых движений плода: у первородящих к этой дате прибавляют 22 недели, повторно - 24 недели. По дате первого визита в женскую консультацию (определение диагноза беременности). В этом случае ошибка будет минимальной, при условии визита женщины до 12 недель беременности. По началу дородового отпуска, прибавляя 10 недель (дородовый отпуск в 30 недель беременности). Посредством УЗИ: Во І-м триместре для этого используют средний диаметр плодного яйца, копчиково-теменной размер эмбриона; Во ІІ-м триместре проводят биометрию плода (фетометрию) с измерением бипариетального размера головки (БПР); окружности или диаметра живота, длины бедра плода 6.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫПЛОДА Цель: иметь возможность оценить соответствие массы плода гестационному возрасту, своевременно диагностировать макро- и микросомию. Материальное обеспечение: кушетка, сантиметровая лента, стандартная вычислительные таблицы, результаты УЗ исследования. Методика выполнения: Массу плода определяют с помощью: 1. Стандартных вычислительных таблиц 2. По данным УЗИ: корреляционная связь суммы показателей БПР + ДБ + ДЖ и массы плода. В представленной формуле БПР - бипариетальный размер головки плода; ДБ - длина бедра; ДЖ - диаметр живота. 3. Посредством формулы Лебедева: ОЖ х ВДМ = n ± 200, где ОЖ - это окружность живота в см; ВДМ - высота стояния дна матки над лоном; - Уложить беременную на кушетку, - Начало сантиметровой ленты прижать к верхнему краю симфиза, - Ребром ладони определить высоту стояния дна матки в сантиметрах. - Окружность живота измерить на уровне пупка. Влагалищное исследование. Цель: оценить зрелость родовых путей, состояние плодного пузыря, расположение предлежащей части, рельеф костного таза, характер выделений. Материальное обеспечение: кушетка или гинекологическое кресло, стерильные перчатки, ватные шарики, 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина. Методика выполнения: Исследование проводится на кушетке или гинекологическом кресле при соблюдении правил асептики и антисептики. Наружные половые органы обработать 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Руки вымыть водой с мылом, потом обработать 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Исследование сделать двумя, введенными во влагалище пальцами левой руки, после разведения половых губ. Определить следующее: Состояние мышц, которые поднимают задний проход - степень их развития; Состояние влагалища - широкое, узкое, короткое, наличие перегородки или каких-либо образований; Состояние шейки матки - укороченная, сглажена, раскрытие маточного зева - нет, есть. Не определяются ли в пределах зева петли пуповины, плацентарная ткань, мелкие части плода; Состояние плодного пузыря - целый, отсутствует, плоский, напряженный вне схваток; Предлежащую часть: головка, ягодицы - где находятся, родничок, швы, их расположение относительно позвоночника или лона; Состояние рельефа костного таза, внутренней поверхности лона и крестцовой впадины; измерить диагональную коньюгату. Характер выделений из влагалища: количество, цвет, запах и др. Санация влагалища 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.
ОСМОТР РОДОВЫХ ПУТЕЙ ПОСРЕДСТВОМ ВЛАГАЛИЩНОГО ЗЕРКАЛА. Цель: профилактика раннего и позднего послеродового кровотечения, гнойно-септических осложнений, нарушения расположения половых органов. Материальное обеспечение: гинекологическое кресло, фантом, пластинчатое зеркало, плоский подъемник, окончатые зажимы, пинцет, иглодержатель, иглы, ватно-марлевые шарики, 0,5% раствор хлоргесидина. Методика выполнения: Ввести пластинчатое зеркало, осторожно отодвинуть им заднюю стену влагалища; Ввести подъемник, поднять переднюю стенку влагалища; Окончатыми зажимами захватить переднюю губу шейки матки на 1 и 2 часа; Перекладывая зажимы по ходу часовой стрелки, осмотреть край шейки матки. При необходимости –восстановить целостность шейки матки; Обработать ушитые места на шейке матки 0,5% раствором хлоргексидина; Удалить подъёмник; В левую руку взять корнцанг с зажатыми в нем ватно-марлевыми шариками (тупфер); Правой рукой осторожно, медленно выводить зеркало, левой - корнцангом и тупфером отодвинуть шейку матки так, чтобы между тупфером и зеркалом оставался небольшой участок влагалища; Осмотреть влагалищные своды; Левой рукой с тупфером не давать возможность шейке матки закрыть поверхности влагалища, которые осматривают. Правой рукой - медленно выводить зеркало; Осмотреть все стенки влагалища. Зашить их разрывы. Стерильными тупферами раздвинуть половые губы - внимательно осмотреть вульву. При необходимости – восстановить целостность; При сохранённой промежности, или после ее восстановления - обработать мягкие родовые пути 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.
АМНИОТОМИЯ
1)Перенашивание беременности. ПЕРЕНАШИВАНИЕ-не наступление самостоятельной родовой деятельности после 41 недели.При этом ухудшается функция плаценты, плод может начать страдать, предстоящие роды могут стать травматичными как для матери, так и для плода. Поэтому после уточнения срока беременности, оценки состояния плода, подготовленности родовых путей к родам, акушеры принимают решение об амниотомии, предварительно получив согласие самой пациентки.
2)Тяжелый гестоз. При доношенной беременности, повышении артериального давления, появлении белка в моче и недостаточном эффекте от проводимого лечения, чтобы предотвратить появление более тяжелых осложнений, врачи принимают решение об амниотомии, с учетом подготовленности родовых путей и согласия пациентки. При неподготовленности родовых путей и ухудшении состояния пациентки или плода производится кесарево сечение. Гестоз служит поводом для амниотомии и в родах, что способствует снижению повышенного артериального давления.
3)резус-сенсибилизация, или резус-конфликт. При наличии резус-антител в крови, появлении признаков гемолитической болезни плода по данным УЗИ и результатам исследования околоплодных вод, единственным способом спасти ребенка является родоразрешение. С этой целью и применяется амниотомия.
4)патологический прелиминарный период. Такое состояние развивается при длительных (в течение нескольких дней) болях внизу живота, сопровождающихся нерегулярными и неэффективными предродовыми схватками. Это ведет к утомлению женщины, начинает страдать плод. Одним из способов вызвать нормальную родовую деятельность является амниотомия, при условии подготовленности родовых путей и согласия пациентки.
5) СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Определяем по мониторному исследованию, +отсутствие раскрытия шейки матки за определенный период времени. Роженицам дают отдохнуть, вводят обезболивающие, седативные средства. Если плодный пузырь цел, то основным способом активировать родовую деятельность является амниотомия, после которой в течение 2 часов проводится наблюдение и лишь при недостаточном эффекте начинается внутривенное введение препаратов, усиливающих сократительную деятельность матки (окситоцин, энзапрост).
6)ПЛОСКИЙ ПЛОДНЫЙ ПУЗЫРЬ. В норме перед головкой находится около 200 мл околоплодных вод, и такой плодный пузырь во время схваток оказывает давление на шейку матки, способствуя ее раскрытию. Но иногда, что наиболее часто бывает при маловодии, перед головкой содержится лишь 5 – 10 мл околоплодных вод, и оболочки оказываются натянутыми на головке, что приводит к развитию слабости и дискоординации родовой деятельности. Для нормализации родовой деятельности необходимо произвести амниотомию.
7)низкое расположение плаценты. При этом опустившаяся после излития вод головка плода прижимает край плаценты, и, таким образом, препятствует преждевременной отслойке плаценты.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Обострение генитального герпеса;
Неправильное положение плода (тазовое, ножное предлежание, косое или поперечное положение);
Предлежание плаценты;
Предлежание петель пуповины.
+все ситуации, когда женщине противопоказано рожать через естественные родовые пути.
УСЛОВИЯ
Головное предлежание плода;
Одноплодная беременность;
Доношенная беременность (срок не менее 38 – 39 недель);
Масса плода не более 3000 г;
Правильное положение и вставление головки во вход в малый таз;
Готовность родовых путей (шейка матки сглаженная, укороченная, при осмотре пропускает палец акушера);
Зрелость шейки матки не менее 6 баллов по шкале Бишопа;
Нормальные размеры таза;
Отсутствие рубцов на матке после различных операций на органе
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫПЛОДА
Определение предполагаемой массы плода по Стройковой:
Х=(МВ:К)+(ОЖ х ВДМ)/2
где X - предполагаемая масса плода, г; МБ - масса тела беременной, кг; ОЖ- окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; К - константа
Константа(до 51 кг-15, 51-53=16, 54-56=17, 57-62=18,63-65=19,66-73=20,74-81=21,82 и больше=22)
по Якубовой:
Х=ОЖ+ВДМ /4 х 100.
по Жорданиа: Y=ОЖ х ВДМ,
где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см.
Ланковицу: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10,
где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент.
Определение предполагаемой массы плода по Джонсону: Y=(ВДМ- 11) х 155,
где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦЕБИЕНЯ ПЛОДА
Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18—20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке (Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.
В зависимости от предлежания плода и его позиции: 1 — первая позиция, передний вид затылочного предлежания, 2 — вторая позиция, передний вид затылочного предлежания, 3 — первая позиция, передний вид тазового предлежания, 4 — вторая позиция, передний вид тазового предлежания. При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности к двигательной активности. Определение сердечной деятельности эмбриона (пульсации сердца) возможно с 3—4 нед. Сердечную деятельность плода в ранние сроки удается определить у 50 % женщин до 6—7 нед беременности, у 95 % — на 8-й неделе и у 100 % — после 8-й недели беременности. Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода; фонокардиография и кардиотокография.
При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120—140 раз в минуту.
Во время родовых схваток и потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавливания сосудов матки сокращающейся мышцей. Возможно, это зависит и от сдавления головки и раздражения блуждающего нерва. Между схватками и потугами восстанавливается обычная частота сердцебиений. Замедление сердцебиения плода во время пауз между схватками до 110—100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу асфиксии плода. 
КТГ(цифры)
1. Базальный ритм частоты сокращений сердца (БЧСС). БЧСС на любом сроке: 119-160 ударов в минуту, если известно, что ребенок спит, 130-190 ударов, если малыш активно двигается.
2. Вариабельность (амплитуда и частота) базального ритма. Амплитуда определяется как величина отклонения от основной линии базального ритма по вертикали графика, частота – это разброс количества осцилляций за минуту. В зависимости от вариабельности расшифровка КТГ плода включает такие характеристики базального ритма:
монотонный (или немым): иметь амплитуду 0-5 в минуту
слегка ундулирующий: амплитуда 5-10 в минуту
ундулирующий: разброс 10-15 в минуту
сальтаторный: 24-30 ударов в минуту амплитуда.
Норма КТГ плода – когда указывается или слово «ундулирующий» или «сальтаторный» ритм, или пишутся цифры 9-25 ударов в минуту.
Если есть характеристики «монотонный», «слегка ундулирующий», или написано «вариабельность ритма: менее 9 или более 25 уд/мин» — это признак гипоксии плода.
3. Акцелерации – так называемые «сталактиты», то есть те зубья на графике, вершина которых обращена вверх. Это означает учащение сердцебиения малыша. Они должны появляться в ответ на схватку, движение не во сне самого ребенка, стрессовые и нестрессовый тесты. Акцелераций должно быть много: 2 и более за 10 минут.
4. Децелерации на КТГ – это зубья графика, направленные вниз, «сталагмиты». Это урежение сердечных сокращений более чем на 30 уд/мин, что продолжается 30 секунд или более. Они бывают разных видов: Ранние (I тип): они возникают вместе со схваткой или запаздывают на несколько секунд; имеют плавное начало и окончание; короче или равны продолжительности схватки. В норме на КТГ при беременности их должно быть немного, они – не должны встречаться группой, а быть одиночными, очень короткими и неглубокими. Считается, что это – признак сдавливания пуповины. Поздние децелерации (они обозначаются еще как «II тип»). Это замедления сердечного ритма, которые является реакцией на схватку, но запаздывают на полминуты или более, их пик регистрируется после максимального напряжения матки. Такие зубья длятся дольше, чем схватка. Если результаты КТГ в пределах нормы, таких децелераций не должно быть вообще, это – показатель нарушения кровообращения в плаценте. Вариабельные (III тип) деселерации. Они направлены вниз, но имеют различную форму, нет видимой связи с сокращением матки. Это – признак компрессии пуповины, маловодия или шевеления плода.
5. Количество маточных сокращений. НОРМА-не больше 15% от базального ЧСС, а по длительности они не превышают 30 секунд.