• Какими эффектами обладает тромбоксан А2 (несколько ответов)?
– активирует тромбин
– способствует агрегации тромбоцитов (рецепторы IIb/IIIa)
– активирует тромбоциты (рецепторы ТР)
– вызывает вазодилацию
– вызывает вазоконстрикцию
• Какие рецепторы/лиганды опосредуют конечный этап агрегации (один ответ)?
– PAR / тромбин
– a2 / адреналин
– P2Y12 / АДФ
– GpIb / vWF
– GpIIb/IIIa / фибриноген
– GpVI / коллаген
• Какой фактор инициирует коагуляцию (один ответ)?
– FXII
– FX
– TF
– тромбин
– фибрин
• Какими эффектами обладает тромбин (несколько ответов)?
– способствует образованию фибрина
– способствует стабилизации фибрина
– способствует синтезу витамин К-зависимых факторов свертывания
– активирует РС
– активирует АТ/гепарин
– активирует «внутренний» путь активации свертывания
– активирует тромбоциты
Агрегация тромбоцитов
Тромбоцитарные рецепторы:
• GpIb – фактор Виллебранда (vWF)
• GpVI – коллаген
• PAR4, PAR1 – тромбин
• a2 – норадреналин, адреналин
• P2Y1, P2Y12 – АДФ
• TPa - TxA2
• GpIIb/IIIa – фибриноген, vWF
Коагуляционный гемостаз
Факторы свертывания:
Символ | Название | Примечание |
FI | Фибриноген | |
FII | Протромбин | Vit К – зависимый |
FIII, TF | Тканевой фактор, тканевой тромбопластин | |
FIV | Ca2+ | |
FV | Проакцелерин | |
FVII | Проконвертин | Vit К – зависимый |
FVIII | Антигемофильный фактор А | |
FIX | Фактор Кристмаса, антигемофильный фактор В | Vit К – зависимый |
FX | Фактор Стюарта-Прауэра | Vit К – зависимый |
FXI | ||
FXII | Фактор Хагемана | |
FXIII | Фибринстабилизирующий фактор | |
FXIV | Прекалликреин, фактор Флетчера | |
FXV | Высокомолекулярный кининоген, фактор Фитцжеральда |
|
Фазы коагуляции:
• Инициации (субэндотелий – гл.м., фибробласты)
TF/FVIIK → FXK → тромбинK
TF/FVIIK → FIXK
• Усиления (субэндотелий, тромбоциты)
тромбинK → тромбоциты
тромбинK → FXI → FVIII/FIXK → FV/FXK → тромбинK
тромбинK → FVIII/FIXK → FV/FXK → тромбинK
тромбинK → FV/FXK → тромбинK
• Распространения (тромбоциты)
FXI → FVIII/FIXK → FV/FXK → тромбинK → фибрин
тромбинK → FXIII → фибрин (ст)
Проверь себя – коагуляция
• Выберите витамин К – зависимые факторы свертывания (несколько ответов):
– Хагемана
– проконвертин
– проакцелерин
– протромбин
– Стюарта-Прауэра
– фибриноген
– Кристмаса
Основные выводы
Тромбоцитарный гемостаз:
• Адгезия
– GpIb – фактор Виллебранда (vWF)
– GpVI – коллаген
• Активация
– Адгезия
– PAR4, PAR1 – тромбин
• Агрегация
– P2Y12 – АДФ
– TPa - TxA2
– GpIIb/IIIa – фибриноген
• «Дополнительные» эффекты
– Усиление за счет фосфолипидов FIX/FVIII, FX/FV
– Ретракция сгустка
– Вазоконстрикция
Коагуляционный гемостаз:
• Инициация коагуляции – TF/FVII.
• Усиление коагуляции тромбином по механизму «+» обратной связи.
• Лабораторные показатели: МНО («внешний путь» – с FVII), АЧТВ («внутренний путь» – с FXII)
• Тромбин:
– ключевая протеаза в коагуляции
– активатор тромбоцитов
– активатор антикоагулянтов (протеин С)
• Витамин К необходим для образования
– коагулянтов: FX, FIX, FVII, тромбина
• факторы, участвующие в инициации коагуляции
– антикоагулянтов: протеины C и S
Антитромботические факторы:
• Эндотелий:
– Сохранная гладкая поверхность, гликокаликс
|
– Антиагреганты (NO, PgI2)
– {Тромбомодулин-тромбин} → активация протеина C (кофактор – протеин S) → инактивация FV, FVIII
• Циркулирующие антикоагулянты:
– TFPI → инактивация TF/FVII, FX
– {Антитромбин-гепарин} → инактивация тромбина, FX, FIX, FXI, FXII
• Препараты:
– Ингибиторы циклооксигеназы (аспирин)
– Блокаторы рецепторов P2Y12 (клопидогрель)
– Блокаторы рецепторов GpIIb/IIIa (абцксимаб)
– Антагонисты витамина К (варфарин)
– Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан)
– Ингибиторы тромбина (дабигатран)
– Кофакторы антитромбина - гепарины
– Фибринолитики – активаторы плазминогена (стрептокиназа)
Нарушения гемостаза: тромбоз, кровоточивость, ДВС
Причины тромбозов - «триада Вирхова»:
- Изменение сосудистой стенки – повреждение эндотелия
–! - атеросклероз
– протезы клапанов сердца
- Изменение кровотока – турбулентности или застой
– длительная обездвиженность (постельный режим)
– фибрилляция предсердий
- Изменение свертываемости – гиперкоагуляция (приток TF)
– Первичные (наследственные)
– Вторичные (приобретенные)
• повреждение тканей (хирургия, травмы, ожоги)
• инфаркт миокарда
• онкологические заболевания
Тромбоэмболия
• Эмбол – оторвавшийся фрагмент внутрисосудистой массы (тромб, опухоль, бляшка, воздушный пузырь и т.д.)
• Места оседания тромбоэмболов – сосуды более мелкого калибра по сравнению с тромбом (следующая микроциркуляторная сеть).
– Венозный тромб – тромбоэмболия легочной артерии
– Артериальный тромб – дистальный сосудистый бассейн
– Сердечный тромб (фибрилляция предсердий, трансмуральный инфаркт миокарда) –
|
• артерии нижних конечностей
• артерии головного мозга
Проверь себя – тромбоз
• Напишите, к венозному или артериальному тромбозу предрасположен пациент, если
Состояние | Какой тромбоз |
он курит | |
перенес большую операцию | |
у него повышено АД | |
он перенес обширные ожоги |
Ишемия и реперфузия
• Ишемия – несоответствие органного кровотока метаболическим потребностям органа (доставки и потребности О2)
• Реперфузия – восстановление кровотока в ишемизированном органе
Механизмы повреждения при ишемии (гипоксии):
• Нарушение транспорта ионов;
• ↑ гликолиза → ↓рН;
• ↓ синтеза белков;
• Электрофизиологические эффекты
Механизмы повреждения при реперфузии:
• ROS: ишемия → повреждение митохондрий → неполное восстановление O2 при реперфузии → ROS
• Приток лейкоцитов и медиаторов
• Перегрузка Са2+: ↑ рН → облегчение взаимодействия Са2+ с белками
– Са-зависимые ферменты
– приток О2 → ↑ сокращения мышечных клеток → повреждение ослабленных мембран
– электрическое разобщение клеток
• Повреждение митохондрий → апоптоз, электрофизиологические эффекты
– ROS
– Ca2+-перегрузка