Проверь себя – нормальный гемостаз

• Какими эффектами обладает тромбоксан А₂ (несколько ответов)?

– активирует тромбин

– способствует агрегации тромбоцитов (рецепторы IIb/IIIa)

– активирует тромбоциты (рецепторы ТР)

– вызывает вазодилацию

– вызывает вазоконстрикцию

• Какие рецепторы/лиганды опосредуют конечный этап агрегации (один ответ)?

– PAR / тромбин

– a₂ / адреналин

– P2Y12 / АДФ

– GpIb / vWF

– GpIIb/IIIa / фибриноген

– GpVI / коллаген

• Какой фактор инициирует коагуляцию (один ответ)?

– FXII

– FX

– TF

– тромбин

– фибрин

• Какими эффектами обладает тромбин (несколько ответов)?

– способствует образованию фибрина

– способствует стабилизации фибрина

– способствует синтезу витамин К-зависимых факторов свертывания

– активирует РС

– активирует АТ/гепарин

– активирует «внутренний» путь активации свертывания

– активирует тромбоциты

 

Агрегация тромбоцитов

Тромбоцитарные рецепторы:

• GpIb – фактор Виллебранда (vWF)

• GpVI – коллаген

• PAR4, PAR1 – тромбин

• a₂ – норадреналин, адреналин

• P2Y1, P2Y12 – АДФ

• TPa - TxA₂

• GpIIb/IIIa – фибриноген, vWF

 

 

 

Коагуляционный гемостаз

 

Факторы свертывания:

Символ	Название	Примечание
FI	Фибриноген
FII	Протромбин	Vit К – зависимый
FIII, TF	Тканевой фактор, тканевой тромбопластин
FIV	Ca2+
FV	Проакцелерин
FVII	Проконвертин	Vit К – зависимый
FVIII	Антигемофильный фактор А
FIX	Фактор Кристмаса, антигемофильный фактор В	Vit К – зависимый
FX	Фактор Стюарта-Прауэра	Vit К – зависимый
FXI
FXII	Фактор Хагемана
FXIII	Фибринстабилизирующий фактор
FXIV	Прекалликреин, фактор Флетчера
FXV	Высокомолекулярный кининоген, фактор Фитцжеральда

 

 

Фазы коагуляции:

• Инициации (субэндотелий – гл.м., фибробласты)

TF/FVII^K → FX^K → тромбин^K

TF/FVII^K → FIX^K

• Усиления (субэндотелий, тромбоциты)

тромбин^K → тромбоциты

тромбин^K → FXI → FVIII/FIX^K → FV/FX^K → тромбин^K

тромбин^K → FVIII/FIX^K → FV/FX^K → тромбин^K

тромбин^K → FV/FX^K → тромбин^K

• Распространения (тромбоциты)

FXI → FVIII/FIX^K → FV/FX^K → тромбин^K → фибрин

тромбин^K → FXIII → фибрин (ст)

 

Проверь себя – коагуляция

• Выберите витамин К – зависимые факторы свертывания (несколько ответов):

– Хагемана

– проконвертин

– проакцелерин

– протромбин

– Стюарта-Прауэра

– фибриноген

– Кристмаса

 

Основные выводы

Тромбоцитарный гемостаз:

• Адгезия

– GpIb – фактор Виллебранда (vWF)

– GpVI – коллаген

• Активация

– Адгезия

– PAR4, PAR1 – тромбин

• Агрегация

– P2Y12 – АДФ

– TPa - TxA₂

– GpIIb/IIIa – фибриноген

• «Дополнительные» эффекты

– Усиление за счет фосфолипидов FIX/FVIII, FX/FV

– Ретракция сгустка

– Вазоконстрикция

Коагуляционный гемостаз:

• Инициация коагуляции – TF/FVII.

• Усиление коагуляции тромбином по механизму «+» обратной связи.

• Лабораторные показатели: МНО («внешний путь» – с FVII), АЧТВ («внутренний путь» – с FXII)

• Тромбин:

– ключевая протеаза в коагуляции

– активатор тромбоцитов

– активатор антикоагулянтов (протеин С)

• Витамин К необходим для образования

– коагулянтов: FX, FIX, FVII, тромбина

• факторы, участвующие в инициации коагуляции

– антикоагулянтов: протеины C и S

Антитромботические факторы:

• Эндотелий:

– Сохранная гладкая поверхность, гликокаликс

– Антиагреганты (NO, PgI₂)

– {Тромбомодулин-тромбин} → активация протеина C (кофактор – протеин S) → инактивация FV, FVIII

• Циркулирующие антикоагулянты:

– TFPI → инактивация TF/FVII, FX

– {Антитромбин-гепарин} → инактивация тромбина, FX, FIX, FXI, FXII

• Препараты:

– Ингибиторы циклооксигеназы (аспирин)

– Блокаторы рецепторов P2Y12 (клопидогрель)

– Блокаторы рецепторов GpIIb/IIIa (абцксимаб)

– Антагонисты витамина К (варфарин)

– Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан)

– Ингибиторы тромбина (дабигатран)

– Кофакторы антитромбина - гепарины

– Фибринолитики – активаторы плазминогена (стрептокиназа)

 

Нарушения гемостаза: тромбоз, кровоточивость, ДВС

 

Причины тромбозов - «триада Вирхова»:

1. Изменение сосудистой стенки – повреждение эндотелия

–! - атеросклероз

– протезы клапанов сердца

1. Изменение кровотока – турбулентности или застой

– длительная обездвиженность (постельный режим)

– фибрилляция предсердий

1. Изменение свертываемости – гиперкоагуляция (приток TF)

– Первичные (наследственные)

– Вторичные (приобретенные)

• повреждение тканей (хирургия, травмы, ожоги)

• инфаркт миокарда

• онкологические заболевания

 

 

 

 

Тромбоэмболия

• Эмбол – оторвавшийся фрагмент внутрисосудистой массы (тромб, опухоль, бляшка, воздушный пузырь и т.д.)

• Места оседания тромбоэмболов – сосуды более мелкого калибра по сравнению с тромбом (следующая микроциркуляторная сеть).

– Венозный тромб – тромбоэмболия легочной артерии

– Артериальный тромб – дистальный сосудистый бассейн

– Сердечный тромб (фибрилляция предсердий, трансмуральный инфаркт миокарда) –

• артерии нижних конечностей

• артерии головного мозга

 

Проверь себя – тромбоз

• Напишите, к венозному или артериальному тромбозу предрасположен пациент, если

Состояние	Какой тромбоз
он курит
перенес большую операцию
у него повышено АД
он перенес обширные ожоги

 

 

Ишемия и реперфузия

• Ишемия – несоответствие органного кровотока метаболическим потребностям органа (доставки и потребности О₂)

• Реперфузия – восстановление кровотока в ишемизированном органе

 

Механизмы повреждения при ишемии (гипоксии):

• Нарушение транспорта ионов;

• ↑ гликолиза → ↓рН;

• ↓ синтеза белков;

• Электрофизиологические эффекты

Механизмы повреждения при реперфузии:

• ROS: ишемия → повреждение митохондрий → неполное восстановление O₂ при реперфузии → ROS

• Приток лейкоцитов и медиаторов

• Перегрузка Са²⁺: ↑ рН → облегчение взаимодействия Са²⁺ с белками

– Са-зависимые ферменты

– приток О₂ → ↑ сокращения мышечных клеток → повреждение ослабленных мембран

– электрическое разобщение клеток

• Повреждение митохондрий → апоптоз, электрофизиологические эффекты

– ROS

– Ca²⁺-перегрузка