ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Анатомо-физиологический очерк. Щитовидная железа - железа внутренней секреции, расположена в нижней части передней поверхности шеи, на гортани, основные доли - на уровне щитовидных хрящей. Она состоит из 2 долей, связанных между собой перешейком. Правая доля больше левой. Иногда от перешейка или одной из долей отходит длинный отросток- это третья (дополнительная) доля железы. Поперечный размер железы у взрослого человека равен 50-60 мм, продольный- 50-80 мм, перешеек- от 2,5 до 5 см. Вес ее - около 50 г. У женщин железа больше, чем у мужчин. Снаружи железа покрыта фиброзной капсулой, сращенной с гортанью и глоткой, поэтому при их движении перемещается и железа.
Хирургические заболевания щитовидной железы
Зоб. Щитовидная железа вырабатывает необходимые для нормальной жизни организма тиреоидные гормоны. Для этого она потребляет поступающий в организм йод. Потребность организма в йоде очень мала - 200 мкг в сутки. Но это обязательная потребность, она не всегда обеспечивается, тогда развивается зоб. Это, по существу, компенсаторная гиперплазия щитовидной железы в ответ на недостаток иода во внешней среде.
Зоб (струма) – стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное ни с воспалительным, ни с опухолевым процессом. Различают эндемический (в местности бедной иодом), эпидемический (по характеру развития заболеваемости), спорадический (случайный) зоб. Причиной считается недостаток йода в питьевой воде той местности, где заболевает много людей.
Степени увеличения щитовидной железы.
1 - увеличен только перешеек железы, видимый при глотании;
2 - увеличены и доли железы;
3 - железа видна при наружном осмотре шеи;
4 - форма шеи резко изменена;
5 - зоб достигает очень больших размеров и свисает на грудь.
По строению зоб может быть:
- диффузным (увеличена вся железа);
- узловым (на железе есть узлы);
- смешанным.
Зоб может быть без нарушения функции железы и с нарушением её либо в сторону увеличения (гипертиреоз), либо в сторону снижения (гипотиреоз).
Тиреотоксический зоб еще называют Базедовой болезнью. Характерное выражение лица у таких больных (см фото)
Клиника: При диффузном нетоксическом зобе в области железы обнаруживается безболезненное образование плотной или мягкой консистенции, которое при глотании смещается. Конфигурация шеи изменена. При осмотре больного прежде всего нужно обратить внимание на конфигурацию шеи, а затем провести пальпацию: больного следует посадить спиной к себе со слегка наклоненной вперед и вниз головой, шею нужно охватить большими пальцами сзади, остальными спереди. Во время пальпации больного просят делать глотательные движения. Пальпация определяет границы, величину, плотность, болезненность и подвижность железы. Если зоб узловой, то лечение оперативное из-за возможности ракового перерождения; если зоб диффузный при гипофункции железы, то лечение терапевтическое. Зоб может давить на трахею и пищевод, затрудняя дыхание и глотание, тогда лечение хирургическое: удаление щитовидной железы или её части. При подготовке и проведении операции следует помнить о хорошем кровоснабжении железы и предвидеть кровопотерю.
Диффузный токсический зоб (базедова болезнь) Это заболевание связано с гипертиреозом и возникает при различных психотравмах и гормональных нарушениях, связанных с абортами и др. Чаще болеют женщины 20-40 лет. Они жалуются на раздражительность, слабость, быструю утомляемость и смену настроения. У таких женщин наблюдается выпадение волос, дрожание рук (тремор), усиленное сердцебиение, плохой сон. Очень характерны глазные симптомы: экзофтальм (пучеглазие), редкое мигание («застывший взгляд»), припухлость век и др.
Избыточная теплопродукция приводит к непереносимости тепла, похуданию, жажде и повышенному аппетиту.
Лечение проводится терапевтическое с помощью успокаивающих и йодных препаратов. При отсутствии эффекта проводят струмэктомию. Показанием к операции также будет малигнизация (переход в рак), сдавление трахеи или наличие большого образования в области железы, что является косметическим дефектом. При струмэктомии оставляют минимальный участок ткани железы. При подготовке к операции ставят цель улучшить гемодинамику и снизить возбудимость больного. Возможные проблемы в послеоперационном периоде: ларингоспазм, криз, спадение трахеи.
Тиреоидит - воспаление щитовидной железы. Причиной тиреоидита могут быть инфекции (неспецифические, например стафилококковая, или специфические, например туберкулёз), интоксикации (например, свинцом, окисью углерода), аутоиммунные заболевания. Проявляется болезненностью при глотании и движении головы назад, пульсирующей болью в ушах, нижней челюсти, повышением температуры тела, увеличением размеров шеи, болезненностью регионарных лимфатических узлов. Течение тиреоидита может быть острым, подострым и хроническим. Лечение - обязательная госпитализация, антибиотики, при абсцедировании - вскрытие гнойника для предупреждения распространения процесса на шею и средостение.
Рак щитовидной железы. Может возникнуть при узловом зобе, при облучении в детском возрасте (особенно области вилочковой железы), при семейной предрасположенности. Женщины болеют чаще.
Клинически происходит быстрое увеличение размеров железы. Образование при пальпации плотное, бугристое, болезненное, не смещается по отношению к другим тканям, шейные лимфоузлы увеличиваются, нарушаются глотание и дыхание, появляются охриплость, боли в ухе и затылке. Для уточнения диагноза проводят цитологическое и гистологическое исследование пунктата опухоли.
Лечение комбинированное: лучевая терапия, струмэктомия и химиотерапия.
МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
- тонкоиголная пункционная биопсия
- цитологическое исследование
- радиоизотопное сканнирование
- рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием
- определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов
- определение уровня кальцитонина в крови
- компьютерная и магнитно-резонансная томография
- иммуногистохимическое исследование ткани опухолей щитовидной железы
ЛЕЧЕНИЕ.
Подготовка больных к операции при тиреотоксикозе.
Операция сопряжена с рядом опасностей, как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационный период. В литературе описаны случаи смерти больных до операции от психического шока, в связи с этим хирург должен составить план предоперационной подготовки.
Больным создается покой. Их желательно помещать в небольшие палаты вместе с выздоравливающими. Рекомендуется меньше лежать, строго соблюдать режим послеобеденного сна. При бессоннице больным дают снотворное (люминал, нембутал и др.), при наличии выраженных нервно-психических нарушений назначают седативные средства (седуксен, триоксазин, бромистые препараты).
В связи с повышением обмена веществ в организме больным рекомендуется молочно-растительная пища, хорошо приготовленная, вкусная и в достаточном количестве. Мясная пища ограничивается.
Необходимо в первую очередь оценить клинические и биохимические показатели больного. Определяется основной обмен, изучается внутритиреоидный обмен йода путем использования изотопов и радиометрической установки. Структура щитовидной железы изучается с помощью эхографии, сканирования, томографии, проводится пункционная биопсия и др. Важно помнить, что определение накопление щитовидной железой радиоактивного йода возможно только в тех случаях, если больной не принимал накануне с лечебной целью препараты йода.
В связи с влиянием тиреотоксикоза на сердце обязательно изучается пульс в спокойном состоянии, и после небольшой физической нагрузки регистрируется электрокардиограмма. В соответствии с полученными данными назначаются сердечные препараты, повышающие обменные процессы в миокарде (коргликон с глюкозой, кокарбоксилаза, рибоксин, витамин С группы В, МАП и др.). В комплексе предоперационной подготовки включаются тиреостатики (раствор йода, меркозалил). При нормализации сердечной и психической деятельности, больным можно назначить операцию.
Интраоперационные осложнения: кровотечения, воздушная эмболия, повреждение возвратного нерва, удаление или повреждение паращитовидных желез с последующим развитием гипопаратиреоза. При повреждении обоих возвратных нервов у больного наступает острая асфиксия и только немедленная интубация трахеи или трахеостомия могут спасти больного. У больных тиреотоксикозом в послеоперационном периоде наиболее опасное осложнение -- развитие тиреотоксического криза. Первый признак тиреотоксического криза - быстрое повышение температуры тела до 40°С, сопровождающееся нарастающей тахикардией. Артериальное давление сначала повышается, а затем снижается, наблюдаются нервно-психические расстройства.
Послеоперационный гипотиреоз - недостаточность функции щитовидной железы, обусловленная полным или почти полным ее удалением во время операции, развивается у 9-10% оперированных больных. Гипотиреоз характеризуется общей слабостью, постоянным чувством усталости, апатичностью, сонливостью, общей заторможенностью больных. Кожа становится сухой, морщинистой, отечной. Начинают выпадать волосы, появляются боли в конечностях, половая функция слабеет.
Лечение: назначают тиреоидин и другие препараты щитовидной железы. С развитием микрохирургической техники и успехами иммунологии стали выполнять аллотрансплантацию щитовидной железы, используя трансплантат на сосудистой ножке. Применяют и свободную подсадку кусочков ткани железы под кожу, в мышцу, однако эти операции обычно дают временный эффект, поэтому на практике применяют в основном заместительную терапию