Диагностика полного отсутствия зубов (полнойвторичной адентии) проводится путем клинического осмотра и сбора анамнеза. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами является наличие:
- неудаленных корней под слизистой оболочкой;
- экзостозов;
- опухолеподобных заболеваний;
- воспалительных процессов;
- заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта.
6. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления полных съемных пластиночных протезов
1 клинический этап. Сбор анамнеза, обследование пациента и получение анатомического оттиска.
В первое посещение проводят сбор анамнеза иклиническое обследование. Анамнез включаетжалобы пациента, его общее состояние, обстоятельства жизни и профессию. В процессебеседы врач должен выяснить, что знает пациенто зубных протезах и пользовался ли он имираньше? В ходе клинического иинструментального обследования выявляютанатомические и функциональные особенностикостной основы и слизистой оболочки протезноголожа, жевательных и мимических мышц. Внекоторых случаях необходимо специальноеобследование - двигательные и речевые пробы, изучение индивидуальных особенностей жевания(мастикациография, миография), глотание, рентгенологическое исследование, томографиявисочно-нижнечелюстных суставов и др. Обследование пациента заканчиваетсяустановлением диагноза, выбора плана лечения, подбора стандартных ложек и полученияанатомических оттисков.
1 лабораторный этап. Изготовление индивидуальной ложки.
В зуботехнической лаборатории техникизготавливает индивидуальные ложки по ранееотлитым гипсовым моделям. Для этого могутиспользовать следующие материалы - пластмассы горячей и холодной полимеризации, воск, термопластические массы.
2 клинический этап. Припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска.
В клинике проводится припасовкаиндивидуальных ложек с использованиемфункциональных проб. Далее с использованиемприпасованных ложек получают функциональныеоттиски.
2 лабораторный этап. Окантовка функционального оттиска. Изготовление восковых базисов сокклюзионными валиками.
В лаборатории зубной техник пофункциональным оттискам изготавливает моделии восковые базисы с окклюзионными валикамииз базисного воска.
3 клинический этап. Определение и фиксация центрального соотношения челюстей.
Врач определяет у пациента центральноесоотношение челюстей с помощью восковыхбазисов с окклюзионными валиками. Определитьцентральное соотношение челюстей - значитопределить положение нижней челюсти по
отношению к верхней. Заканчивают этапнанесением антропометрических линий.
3 лабораторный этап. Постановка искусственных зубов.
В лаборатории техник, ориентируясь на этилинии, выбирает размер зубов, цвет (цвет зубовуказывает врач) и производит постановку зубов.
4 клинический этап. Проверка конструкции протеза.
Восковая конструкция протеза проверяется вартикуляторе и полости рта пациента пообщепринятой методике.
лабораторный этап. Окончательное изготовление протезов.
Замена воска на пластмассу, зубной техник проводит окончательное моделирование базисов, гипсует их в кювету и заменяет воск на пластмассу. После полимеризации пластмассы протезы шлифуют и полируют
5 клинический этап. Припасовка и наложение протеза. Вначале врач осматривает готовые протезы, проводит антисептическую обработку протезов, а затем приступает к припасовке и наложению. Тщательно выверяются окклюзионныевзаимоотношения, проверяются фиксация протезов и даются рекомендации по пользованию протезами. Пациента назначают на следующий день.
4. Наибольшую популярность получила классификация оттисков по Е.И. Гаврилову. В ее основу были положены следующие основные принципы.
1. Принцип последовательности лабораторных и клинических приемов изготовления протезов. На этом основании различают оттиски предварительные (ориентировочные) и окончательные. Предварительные оттиски снимают стандартной ложкой. По ним отливают диагностические модели челюстей, позволяющие изучить взаимоотношения зубных рядов, альвеолярных гребней беззубых челюстей, рельеф твердого неба и другие особенности, имеющие значение для постановки диагноза, составления плана подготовки полости рта к протезированию и самого плана протезирования. Эта же методика позволяет определить приблизительно границу протезного ложа и изготовить индивидуальную ложку. По окончательным оттискам отливают рабочую модель.
2. Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу иметь замыкающий круговой клапан, обеспечивающий ту или иную степень его фиксации. В соответствии с этим различают анатомические и функциональные оттиски.
По методу оформления краев Е.И. Гаврилов подразделяет функциональные оттиски, оформленные при помощи:
а) пассивных движений;
б) жевательных и других движений;
в) функциональных проб.
Индивидуальные ложки.
При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует снимать только функциональный оттискиндивидуальной ложкой.
Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из:
1) металла (стали, алюминия) методом штамповки;
2) пластмассы:
а) базисной (фторакса, этакрила, ярокрила) методом полимеризации;
б) быстротвердеющей (редонта, протакрила) методом свободной формовки;
в) стандартных пластмассовых пластинок АКР-П;
г) светоотверждающей пластмассы;
3) гелиоотверждаемых материалов с полимеризацией в специальных камерах или с использованием гелиолампы;
4) термопластических слепочных масс (Стенс);
5) воска.
Индивидуальные ложки изготовливаютлабораторным путем или непосредственно при больном
Функциональные пробы Гербста рекомендуются при припасовке индивидуальных ложек и получении функциональных оттисков.
На нижней челюсти используют пять проб:
1) глотание и широкое открывание рта;
2) движение языка в стороны по красной кайме верхней и нижней губ;
3) дотрагивание кончиком языка до щек при полузакрытом рте;
4) движение кончика языка вперед за пределы губ по направлению к кончику носа;
5) вытягивание губ вперед.
На верхней челюсти используют три пробы:
1) широкое открывание рта;
2) присасывание щеки;
3) смещение губ вперед (вытягивание).
Для получения функционального оттиска пользуются термопластическими массами, такими как дентофоль, отрокор, ортопласт и др.
Удобство применения термопластических масс объясняется следующими их свойствами:
1) они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения качественного оттиска;
2) во время снятия оттиска у них всегда одна и та же консистенция;
3) они не растворяются в слюне;
4) равномерно распределяют давление;
5) позволяют неоднократно вводить оттиск в полость рта и проводить коррекцию, т.к. новые порции массы сливаются со старыми порциями, не деформируя оттиск.
Однако термопластические массы обладают определенными недостатками. К ним относятся: неточный отпечаток вследствие низкой текучести; деформация при наличии ретенционных пунктов. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформироваться при выведении из полости рта.
5 Этапы определения центрального соотношения челюстей
1) Подготовка окклюзионных валиков. При подготовке окклюзионных валиков производят следующие операции: а) уточнение границ восковых шаблонов; б) формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего валика; в) определение высоты верхнего окклюзионного валика; г) формирование протетической плоскости; д) припасовки нижнего валика к верхнему. 2) Уточнение границ окклюзионного валика заключается в устранении помех для его фиксации на протезном ложе и предупреждении деформаций верхней губы. Для этого следует проверить все границы воскового шаблона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки слизистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии «А». 3) Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего окклюзионного валика в переднем участке диктуется следующими обстоятельствами. Атрофия альвеолярной части после потери зубов проявляется не везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость убывает в первую очередь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верхней челюсти, наоборот, кость убывает с вершины гребня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужается, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем отделе возникает западение верхней губы, придающее лицу старческий вид. Поэтому окклюзионный валик в переднем отделе верхней челюсти надо изготавливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка. Чтобы внешний вид больного был восстановлен, иногда недостаточно расположить окклюзионный валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастить его вестибулярную поверхность в переднем отделе. 4) При определении высоты верхнего окклюзионного валика руководствуются следующим. Режущие края центральных верхних резцов при закрытом рте 12 совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их выступают из-под верхней губы на 1,0-2,0 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего окклюзионного валика. Введя шаблон в полость рта, просят больного сомкнуть губы. В этом положении на валик наносят линию смыкания губ и по ней устанавливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смыкания, его следует укоротить, если выше - нарастить полоской воска. В этом случае край его на 1,0-2,0 мм должен выступать из-под верхней губы 5) Формирование протетической плоскости. После определения высоты верхнего окклюзионного валика переходят к формированию протетической (окклюзионной) плоскости, которая соответствует в переднем отделе зрачковой линии, в боковом - носоушной. Для этого используют две линейки. Для определения протетической плоскости в переднем отделе одну линейку устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - на зрачковой линии. Параллельность этих линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в этом отделе. Затем формируют в боковых отделах протетическую плоскость, проходящую параллельно камперовскойгоризонтали, которая на лице соответствует носоушнойлинии, связывающей основание крыла носа с серединой козелка уха. Для проверки правильности ее направления, как и в первом случае, пользуются двумя линейками. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - по носоушной линии. Параллельность линеек свидетельствует о правильности протетической плоскости. Если параллельности нет, то ее следует создать добавлением или удалением воска в зависимости от необходимости. Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром для правильной установки постановочного стекла, по которому в дальнейшем будет сконструирован верхний зубной ряд. После формирования протетической плоскости верхний валик становится неприкосновенным. 13 Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскости, а — в переднем участке; б — в области жевательных зубов. 6) Припасовка нижнего валика к верхнему. При этом добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальномнаправлениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Исправления, которые могут при этом понадобиться, производят только (!) на нижнем валике. У хорошо припасованных валиков окклюзионныеповерхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. При закрывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в переднем, так и в боковых отделах. Неодновременное смыкание устраняют наращиванием или удалением воска в соответствующих отделах нижнего валика. Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости. Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делают только на нижнем, а не на верхнем валике. Последний не исправляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем служат вехами для постановки зубов. После припасовки окклюзионныхваликов переходят к определению межальвеолярнойвысоты. 7) Определение высоты прикуса или нижнего отдела лица влияет на внешний вид пациента. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижнего 14 отдела лица. Для определения высоты нижнего отдела лица существует три метода: анатомический, антропометрический и анатомо-физиологический. 8) Фиксация центрального соотношения челюстей. Чаще применяется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике в области первых премоляров и моляров шпателем делают по две непараллельные насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач предлагает больному сомкнуть челюсти, предварительно убедившись, что смыкание происходит в центральной окклюзии. В насечки верхнего окклюзионного валика входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая полоска воска выдавливается изпод валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. В целях предупреждения завышения прикуса перед тем, как наложить полоску воска на нижний валик, с него предварительно нужно срезать воск на толщину новой восковой полоски. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе для контроля можно провести фонетические пробы: при произнесении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм,а при разговоре-до 5 мм. 9) Нанесение ориентировочных линий для постановки передних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки. Срединную линию проводят вертикально - как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бываетсмещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными резцами. Линия 15 клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа.Линия улыбки - горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии: при улыбке они не будут видны, как и искусственная десна. Если у больного имеются протезы, их используют для определения прикуса в состоянии физиологического покоя и толщины вестибулярной поверхности для правильной ориентации. При значительной атрофии альвеолярных отростков как верхней, так и нижней челюстей при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками центральное соотношение челюстей целесообразно определять на жестких базисах (из пластмассы), которые лучше фиксируются, не деформируются и не смещаются на челюстях. На этих базисах в дальнейшем производят постановку искусственных зубов. После проведения этих этапов работы восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, накладывают на модели и фиксируют в центральной окклюзии. В таком положении модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками передаются в зуботехническую лабораторию для дальнейшей работы. 16 Заключение При протезировании больных с полным отсутствием зубов опред
6. Основным физическим методом удержания протеза является адгезия.
Адгезия (лат. Прилипание) – это возникновение сцепления между соприкасающимися поверхностями разнородных (твёрдых и(или) жидких)тел. Проще говоря, это связь между двумя соприкасающимися объектами.
Когезия (прочность тела) – это связь между молекулами одного вещества. В фиксации протеза большую роль играет когезия слюны (её вязкость).
Итак, адгезия возникает между двумя соприкасающимися поверхностями. И она тем больше, чем больше площадь соприкосновения. И так же зависит от вязкости (когезии) и толщины слоя слюны, который находится между слизистой и поверхностью протеза. (Слюна выполняет функцию адгезионного вещества – клея).
Или тоже самое на примере с водой между двумя стёклышками. (из школы помните?) Между протезом и слизистой есть слой воды (как между стёклышками). Вода хорошо смачивает поверхность протеза, т.е. её адгезия к нему больше, чем, скажем, у сухой слизистой. А поверхностное натяжение (когезия) не даёт разорваться слою воды.
Однако исследования показали, что силу адгезии можно использовать до 320–910 г, что абсолютно недостаточно как для фиксации, так и для стабилизации протеза. Но, в совокупности с клапанной фиксацией (биофизический метод), они, и только они, обеспечивают удержание протеза на челюсти.
7. В.Ю.Курляндский различает 3 фазы адаптации к зубному протезу • I фаза - раздражения (1-ые сутки). Наблюдается в день сдачи протеза; сюда же можно отнести время подготовки полости рта для протезирования (препарирование зубов и т.п.). Эта фаза характеризуется фиксированием внимания пациента на используемом для протеза препарированном зубе (зубах) или на протезе как инородном теле. Раздражение выражено в виде: а) повышенной саливации б) измененной дикции и фонации в) появление шепелявости г) потери или уменьшении жевательной возможности д) напряженного состояния губ и щек е) появления рвотного рефлекса •II фаза - частичного торможения (от 1-го до 5-го дня). Характерные особенности этой фазы: а) саливация приходит к норме б) дикция и фонация восстанавливаются в) напряженное состояние мягких тканей исчезает г) рвотный рефлекс (если он был) угасает д) жевательная мощность начинает восстанавливаться •III фаза - полного торможения. Наступает в период от 5-го до 33-его дня после получения протеза. Характерные особенности этого периода: а) протезоноситель не ощущает протез как инородное тело, а, наоборот, не может оставаться без него б) наблюдается полное приспособление мышечного и связочного аппарата к восстановленной окклюзии в) функциональная мощность максимально восстановлена