I. Паспортная часть
1. ФИО Григорьева Людмила Михайловна
2. Возраст 65 лет. (5 декабря 1950 года)
3. Пол женский
4. Адрес
5. Профессия экономист.
6. Дата курации 19.12.15
II. Жалобы больного
Пациентка обратилась в поликлинику в связи с появлением слизи в кале. Болей не было. Нарушения дефекации тоже не наблюдалось. Характер дефекации не был изменен. Госпитализирована в связи с наличием остаточной крови в кале.
III. История настоящего заболевания
Обратилась в поликлинику в связи с обнаружением слизи в кале. Появление слизи наблюдалось с августа месяца, после проведенной малоинвазивной эндометрии в связи с полипом матки. Не обращалась в лечебные учреждения до начала декабря. 3 декабря 2015 года в анализе кала была выявлена остаточная кровь. 14.12.2015 проведена колоноскопия. Обнаружено новообразование в сигмовидной кишке Пациентка была госпитализирона 18 декабря 2015 года.
IV. История жизни
Развитие: родилась 5.12.1950 г. в г. Москве, в семье двое детей- две девочки.
Росла и развивалась нормально, без патологий и задержек. В детстве перенесла ветряную оспу и краснуху.
Закончила Московский Государственный Университет,факультет экономики и торговли. Работала по специальности. Ведет активный образ жизни, регулярно посещает фитнес клубы, в юности занималась спортивной гимнастикой. Характер питания: Регулярный,не употребляет жирной, соленой и острой пищи. Вес стабильный, кардинально не менялся.
Вредных привычек нет.
Семейное положение: Замужем, брак 2ой, дочь одна, 3и внука (23, 21,13 лет)
Семейный анамнез: отягощен. Мама скончалась в 59 лет от инсульта. Папа скончался в 64 года от инсульта, у младщей сестры диагностирована гипертоническая болезнь.
Аллергоанамнез: не отягощен
Гинекологический анамнез: Первая меструация в 14 лет. Установилась сразу. Цикл 28 дней, продолжительность менструации 5 дней, болезненность умеренная. Климактерический период наступил в 55 лет. В 20 лет первая беременность, окончившаяся срочными родами. Аборт в 30 лет. В июне диагностирован полип матки, в связи с чем в августе 2015 проведена эндометрия.
Сопутствующие заболевания: Синусовая тахикардия, Хронический гастрит, хронический дуоденит.
Настоящее состояние больного:
Кожные покровы:
Кожные покровы бледно-розовой окраски, без участков патологических пигментаций и депигментаций. Окраска видимых слизистых – нормальная. Кожные покровы чистые, без сыпи, кровоизлияний, расчёсов, рубцов, шелушения, «сосудистых звёздочек», ангиом. Влажность нормальная. Эластичность понижена. Волосяной покров на голове, лице, в подмышечной области, на лобке развит умеренно, по женскому типу. Ногти обычной формы, без признаков ломкости и исчерченности.
Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Отёков не отмечается.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Самостоятельных или возникающих при движении мышечных болей не отмечается. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Костная система:
При исследовании костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей – искривлений, утолщений, болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Состояние суставов:
Болей в суставах при ощупывании и поколачивании не отмечается. Активные и пассивные движения в суставах не изменены. Кожа над суставами не изменена. Видимых изменений суставов нет. Болей при ходьбе не отмечается.
Щитовидная железа:
Щитовидная железа при пальпации плотноэластической консистенции, не спаяна с окружающими тканями, смещаемая при пальпации, безболезненная. Региональные лимфоузлы не увеличены. Глазные симптомы отрицательны.
Органы дыхания:
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости вносу, наличия отделяемого из носа, носовых кровотечений не отмечается. Обоняние нормальное. Голос чистый. Болезненности в области корня носа, лобных пазух и гайморовых полостей не отмечается. При мануальном обследовании гортани припухлостей и болезненности не отмечается.
Форма грудной клетки цилиндрическая, нормостенического типа. Симметрична с обеих сторон. Выбухания, западения, втяжения отсутствуют. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Над- и подключичные ямки, ширина межрёберных промежутков выражены умеренно. Лопатки к грудной стенке прилегают плотно. Эпигастральный угол тупой. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту 16, движение обеих половин грудной клетки синхронны. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания грудной. Изменения межрёберных промежутков при глубоком дыхании (полного сглаживания или западения на определённых участках грудной клетки) не отмечается. Изменения положения лопаток (отставания от грудной стенки) не отмечается.
Перкуссия:
А) Сравнительная: над симметричными участками лёгких выслушивается ясный лёгочный звук.
Б) Топографическая:
| Справа | Слева | |||||
| Верхняя граница | ||||||
| Спереди (над ключицей) | 3,5 см | 3,2 см | ||||
| Сзади | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | ||||
| Поля Кренига | 5 см | 5,5 см | ||||
| Нижняя граница | ||||||
| Окологрудинная линия | V межреберье | ------ | ||||
| Средне-ключичная линия | VI межреберье | ------ | ||||
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VI ребро | ||||
| Средняя подмышечная линия | VIII межреберье | VIII ребро | ||||
| Задняя подмышечная линия | IX межреберье | IX межреберье | ||||
| Лопаточная линия | X межреберье | X межреберье | ||||
| Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка XII грудного позвонка | Уровень остистого отростка XII грудного позвонка | ||||
| Подвижность нижнего края | ||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | |
| Средне-ключичная линия | 2 см | 2 см | 4 см | ------ | ------- | ------ |
| Средняя подмышечная линия | 2 см | 3 см | 5 см | 2 см | 3 см | 5 см |
| Лопаточная линия | 2,5 см | 2,5 см | 5 см | 2,5 см | 2,5 см | 5 см |
Пальпация:
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, не изменено.
Измерение окружности грудной клетки:
- в покое 98 см
- при глубоком вдохе 95 см
- при максимальном выдохе 95 см
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра
Аускультация:
Дыхание везикулярное, неизменённое над симметричными участками грудной клетки. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система:
Жалоб нет.
Осмотр
При осмотре сосудов шеи определяется умеренная пульсация сонных артерий, пульсация вен не определяется, сосуды шеи не изменены. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет.
Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1,5 см кнутри от linea medioclavicularis в области V межреберья, разлитой, низкий, слабый.
Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание, симптома кошачьего мурлыканья у верхушки сердца и его основания, пульсации в подложечной области не определяются.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV ребра;
Левая: на 1,5 см кнутри от linea medioclavicularis в области V межреберья, совпадает с верхушечным толчком.
Верхняя: на 1 см кнаружи от левого края грудины в области III ребра.
Поперечный размер относительной тупости сердца: (3см+8см)=11 см
3 см – расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии;
8 см – расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии;
Поперечник сосудистого пучка: 8 см (расширено вправо – симптом Потена) во 2 межреберье.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – по левому краю грудины на уровне IV;
Левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя – на уровне III межреберья
Поперечник абсолютной тупости сердца: 8 см
Аускультация сердца и больших сосудов:
Первый тон / на верхушке/ ослабленный
Второй тон / на аорте/ акцентированный
Число сердечных сокращений: 72 в минуту
Ритм сердечных сокращений: правильный
В точке аускультации над аортой и в точке Боткина-Эрба выслушивается дующий, протодиастолический шум с max во II точке аускультации, а также тихий систолический шум во втором межреберье справа от грудины.
Исследование сосудов
При осмотре лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стопы: неизвитые, мягкие.
Симптомы «жгута», «щипка» отрицательные.
Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Мочеполовая система:
Болей в пояснице и области мочевого пузыря не отмечается. Дизурические явления (частые и редкие мочеиспускания, ночное мочеиспускание (никтурия), боли при мочеиспускании, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное, днём 4, ночью 1. При осмотре области почек гиперемии и припухлостей не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, болезненности в мочеточниковых точках нет.
Нервно-психический статус:
Сознание ясное, в контакт вступает легко, степень интеллекта нормальная, характер речи нормальный. Нарушений со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности, а также двигательной сферы не выявлено. Зрение, слух, обоняние и зрачковые рефлексы не изменены.
Органы пищеварения:
Жалобы изложены выше.
Аппетит удовлетворительный. Слюнотечения, жажды, не отмечается. Количество жидкости употребляемой в сутки до 1,5-2 литров. Пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание свободное. Болей при дефекации, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги не отмечается.
Осмотр полости рта:
Запах изо рта отсутствует. Язык розового цвета, наличие налёта на спинке серо-пепельного цвета. Признаки воспаления, трещины, язвочки, афты, отпечатки зубов отсутствуют.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба бледно-розовой окраски; пигментаций, кровоизлияний, налётов, трещин, изъязвлений, афт, пятен Филатова не отмечается.
Десны бледно-розового цвета, без признаков кровоточивости, гнойных выделений, афт, пигментаций. Зев: слизистая бледно-розового цвета, без признаков отёков. Миндалины без признаков гипертрофий, атрофий, налётов, гнойных включений. Состояние лакун удовлетворительное.
Живот округлой формы, без выпячиваний, втяжений. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Видимые пульсация и перистальтика не отмечаются. Сосудистые анастомозы отсутствуют. При перкуссии выслушивается тимпанит. Симптом флюктуации отрицательный, свободная и осумкованная жидкости в брюшной стенки отсутствуют.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Диастаза прямых мышц живота не отмечается, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Зоны кожной гипералгезии отсутствуют.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliacea sinistra в виде бугристого, плотного, безболезненного, легко смещаемого цилиндра размером около 3,0 см. При пальпации урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliacea dextra в виде мягкого, эластической консистенции, безболезненного, с гладкой поверхностью, легко смещаемого цилиндра размером около 4 см. При пальпации урчание не определяется.
Терминальный отдел тонкой (подвздошной) кишки, червеобразный отросток не пальпируются.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде цилиндров, умеренно плотной консистенции, диаметром 3-4 см, подвижны, безболезненны, не урчащие.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умерено плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, с незначительной болезненностью, не урчащего.
При прощупывании большой кривизны желудка болезненности не отмечается.
Аускультация:
При аускультации живота, характер кишечной перистальтики нормальный, патологический шум трения брюшины не выявлен.
Определение нижней границы желудка
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетоакустической пальпации – нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Симптом Василенко отрицательный.
Исследование печени и желчного пузыря
Определение границ и размеров печени.
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Высота печёночной тупости |
| Передняя подмышечная правая | VII | X | 11 см |
| Средне-ключичная правая | VI | Уровень рёберной дуги | 10 см |
| Окологрудинная | V | На 2см ниже края рёберной дуги | 9 см |
| Граница левой доли | Не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги |
- размеры по Курлову 9-8-7 см.
Край печени закруглён, поверхность гладкая, консистенция печени мягкая, эластичная, болезненность отсутствует.
Симптомы - Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Василенко, Леппене, Захарьина отрицательные.
При пальпации по ходу поджелудочной железы болезненности, инфильтратов, опухолевидных образований не отмечается. Симптомы Воскресенского, Шофара, Дежардена, Мейо-Робсона отрицательные.
Прямая кишка
При осмотре перианальной области мацерация, гиперемия кожных покровов, наружных геморроидальных узлов, остроконечных кондилом, анальных трещин, свищей не отмечается. При пальпации: тонус сфинктера сохранён, на высоте пальпации патологических изменений не выявлено.
Предварительный диагноз: Рак сигмовидной кишки IV стадии
План обследования
Обязательные исследования:
1) Общие анализы крови и мочи
2) Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия. кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ)
3) Исследование серологических реакций (RW, ВИЧ, гепатит)
Дополнительные исследования:
1) КТ брюшной полости
2) УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
3) Протокол эндоскопического исследования: колоноскопия, биопсия
Результаты инструментально-лабораторных инструментов
Обязательные
1) Общие анализы крови и мочи
| Показатель | Результат | Единицы СИ | |
| WBC (лейкоциты) | 7,5 | 4,0-9,0 | х109/л |
| RBC (эритроциты) | 3,74 | 3,9-4,7 | х109/л |
| HGB (гемоглобин) | 136,0 | 140,0-160,0 | г/л |
| HCT (гематокрит) | 29,9 | 36-48 | % |
| MCV (средний объём эритроцита) | 80,0 | 80-100 | мкл |
| MСН (средне содержание Нb в эритроците) | 30,0 | 24-35 | пг |
| MCHC (средняя концентрация Hb в эритроците) | 37,6 | 30-38 | г/дл |
| PLT (тромбоциты) | 180,0-320,0 | х109/л |
| Цвет | соломенно-жёлтый |
| pH | 5,0 |
| Уд. вес | |
| Прозрачность | прозрачная |
| Белок | 0,140% |
| Ацетон | нет |
| Желчные пигменты | нет |
| Уробилин | высокий |
| Эпителий | нет |
| Лейкоциты | 1-2 в п/з |
| Эритроциты | 0,0001 |
| Цил. гиалиновые | два в п/з |
| Цил. зернистые | 1-2 в п/з |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результаты | Единицы СИ норма |
| Общий белок сыворотки крови | 71,4 | 65-85г/л |
| Альбумины | 40,4 | 40-50г/л |
| Железо | 40мкг/дл | |
| ГГТ | 2 ед/л | |
| Глюкоза | 5,6 | 3,10-5,21ммоль/л |
| Креатинин | 0,91 | 0,7 – 1,4 мг/дл |
| АСТ | 10 – 40 ед/л | |
| АЛТ | 10 – 40 ед/л | |
| Мочевая кислота | 0,145 | 0,12-0,38 ммоль/л |
| Азот мочевины | 3,4 | 3,3-6,6ммоль/л |
| Общий билирубин | 8,5 | 1,7 – 21мкмоль/л |
| Триглицериды | 0,54 | 0,57 ммоль/л |
| Общий холестерин | 5,98 | 120-250мг% |
| Na+ | 132 мэкв/л | |
| К+ | 4,7 | 3,5- 5,0 мэкв/л |
Серологические реакции – отрицательны.