ТЕМА 4. Раны
Понятие «рана»
Рана - это механическое повреждение тканей, при котором нарушается целостность кожных покровов или слизистых оболочек, а так же глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей и др.).
Различают местные и общие симптомы раны. Местные симптомы наблюдаются непосредственно в месте нанесения раны.
Местными симптомами раны являются:
1. боль,
2. зияние раны,
3. кровотечение,
4. нарушение функции пострадавшей части тела.
Общие симптомы отражают реакцию на ранение всего организма в целом.
Общими симптомам раны являются:
1. обморок,
2. коллапс – резкое падение кровяного давления,
3. шок,
4. анемия.
Местные симптомы раны
1. Боль
Боль возникает в результате раздражения и повреждения окончаний чувствительных нервов в области травмированных тканей.
Интенсивность боли при ранении зависит:
− от локализации раны. Наиболее выраженной болевой чувствительностью обладает кожа кончиков пальцев, носа, зуба, языка, половых органов.
− от характера ранящего оружия. Острый ранящий предмет вызывает меньшую болезненность, чем тупой.
− от скорости нанесения раны. Чем быстрее наносится рана, тем менее выражена боль.
− от индивидуальных особенностей и психического состояния пострадавшего.
Боль наиболее интенсивна сразу после ранения и в течение первых суток. Затем она переходит в умеренную болезненность, которые вызваны дополнительными раздражающими факторами (например, движением травмированной конечности при перевязке раны).
Сильные болевые ощущения могут вызвать и общие тяжёлые явления в виде травматического (раневого) шока.
2. Зияние раны возникает в результате расхождения её краёв.
Зияние раны зависит:
− от размера раны (чем больше рана, тем, соответственно, больше зияние),
− от формы раны (например, у колотой раны, т.е. раны, нанесенной колющим предметом, зияния практически нет. В то же время у резаной раны, нанесенной, например, ножом, зияние может быть значительным),
− от эластичности поврежденной ткани (например, концы перерезанного сухожилия или сосуда, далеко отходят один от другого по сравнению, например, c мышцей).
3. Кровотечение – важнейший признак любой раны.
Сила кровотечения зависит:
− от вида раны (например, резаные раны кровоточат больше, чем ушибленные),
− уровня кровяного давления,
− вида и размера повреждённого сосуда.
4. Нарушение функции пострадавшей части тела. Например, движения конечности при обширной ране.
Классификация ран
Раны могут быть различными в зависимости от их происхождения, размера, формы, глубины, инфицированности и др. признаков. Поэтому существуют различные классификации ран.
I. По характеру ранящего предмета
1. Колотые раны возникают в результате проникновения в тело колющих предметов (иглы, гвоздя, шила, ножа, острой щепки и др.)
Особенности колотых ран:
1. Колющий предмет может далеко проникнуть и повредить какой-нибудь крупный кровеносный сосуд или внутренний орган.
2. Велика вероятность занесения инфекции в рану, что может привести к развитию перитонита и сепсиса.
Внимание: пострадавшие с колотыми ранами после оказания первой помощи должны быть немедленно направлены в медицинское учреждение для врачебного обследования.
2. Резаные раны наносятся острыми предметами – бритвой, ножом, стеклом, железом.
Особенности резанных ран:
1. Ровные края
2. Обильное кровотечение
3. Стенки ран сохраняют жизнеспособность и в меньшей степени, чем другие раны, подвергаются инфицированию.
3. Ушибленные, рваные и разможённые раны возникают под действием тупых предметов (удар камнем, молотком, частями двигающихся машин) или в результате падения с высоты. Это тяжёлые и опасные раны.
Особенности ушибленных, рваных и разможённых ран:
1. Сложная форма,
2. Неровные края,
3. Пропитаны кровью,
4. Омертвление тканей на значительном протяжении,
5. Часто сопровождаются отслойкой лоскутов кожи, повреждением сухожилий, мышц и сосудов.
6. Мало кровоточат и имеют предрасположенность к длительным гнойным осложнениям.
4. Рубленые раны (например, нанесённые топором) по своим особенностям близки к резаным, но могут сопровождаться повреждением мышц и костей. Края раны сильно травмированы, что ухудшает процесс заживления.
5. Скальпированные раны – это разновидность резанных ран. Такая рана может быть следствием травмы режущим предметом, движущимся по касательной. Они проявляются отслойкой кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей.
6. Укушенные раны наносятся зубами кошек, бродячих собак, другими домашними и дикими животными, змеями. Они не очень обширные и глубокие.
Особенность укушенных ран: они всегда инфицированы болезнетворными микроорганизмами, которые могут вызвать тяжелые заболевания (бешенство, столбняк).
7. Огнестрельные раны образуются в результате преднамеренного или неосторожного применения огнестрельного оружия.
В зависимости от вида огнестрельного оружия они могут быть пулевыми, осколочными, дробовыми, шариковыми, пластиковыми.
Огнестрельные раны делят на три группы:
1. Слепые (когда имеется только входное отверстие и ранящий снаряд находится в глубине тела);
2. Сквозные (имеются входное и выходное отверстия; как правило, выходное отверстие несколько больше входного);
3. Касательные (поверхностные повреждения кожного покрова).
4. Проникающие (возникают при ранениях полостей тела - грудной, брюшной, черепа, суставов и др.)
Особенности огнестрельных ран:
1. Большая зона повреждения,
2. Травма внутренних органов, сосудов и нервов,
3. Высокая степень инфицированности.
II. По сложности ранения выделяют:
1. простые раны (повреждение кожи и подкожной клетчатки);
2. осложнённые (повреждение костей, сосудов и нервов)
3. комбинированные (с ожогами, отморожениями).
III. По отношению к полостям тела различают проникающие и непроникающие раны.
Проникающие ранения вызывают целый ряд смертельно опасных осложнений.
Например, при проникающих ранениях груди возникает пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость, что приводит к нарушению дыхания.
| * | Различают наружный и внутренний пневмоторакс. При наружном пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферой через рану грудной стенки. При внутреннем пневмотораксе повреждается лёгочная ткань и бронхи и воздух из плевральной полости проходит в трахею. Различают также открытый и закрытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе воздух в момент вдоха заполняет плевральную полость, а при выдохе выходит из неё. При закрытом пневмотораксе попавший в плевральную полость воздух не сообщается с атмосферой и со временем рассасывается. Наибольшую опасность представляет клапанный пневмоторакс, при котором воздух в момент вдоха поступает в плевральную полость, а при выдохе из-за смещения тканей в ране и её закрытия не выходит наружу. В этом случае возникает напряжённый пневмоторакс, вызывающий сдавление сосудов и сердца, нарушение сердечной деятельности. |
Проникающие ранения живота могут не только привести к повреждению внутренних органов (печени, желудка, кишечника, почек и др.) но и к их выпадению из брюшной полости.
| * | Повреждение внутренних органов брюшной полости может быть и при отсутствии раны, в случае закрытых травм живота. |
IV. По происхождению раны делятся на преднамеренные и случайные.
V. По инфицированности ран выделяют:
− асептические (не инфицированные, стерильные)
− инфицированные.
Внимание: все раны (за исключением операционных) являются инфицированными.
Инфицированию раны способствуют:
1. слабое кровоснабжение раны,
2. наличие в ране инородных тел,
3. такие тяжёлые осложнения, как анемия, шок.
Инфицированные раны опасны распространением инфекции в толщу тканей, в лимфатические и кровеносные пути.
Различают первичное и вторичное инфицирование раны.
Первичное инфицирование: попадание в рану микробов в момент ранения (вместе с ранящим предметом, землёй, кусками одежды, воздухом, при прикосновении к ней руками пострадавшего).
Например, вместе с землей в рану могут попасть возбудители столбняка. Поэтому при всех ранениях, которые сопровождаются загрязнением и размозжением тканей, пострадавшему в лечебном учреждении вводят очищенный противостолбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку.
Вторичное инфицирование: попадание в рану микробы в результате нарушения асептики при оказании первой помощи и при лечении.
Асептика – это совокупность мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану.
Основное правило асептики: всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильным (не иметь микробов).
Внимание:
1. При осмотре пострадавшего и оказании ему помощи запрещается исследовать рану пальцем или каким-либо нестерильным инструментом
2. Работать желательно в стерильных перчатках. При их отсутствии - чистыми руками, предварительно обработав их любым доступными в данный момент дезинфекционным средством (спирт, водка, спиртовой раствор йода, одеколон, лосьон и др.).
Антисептика – этосистема мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов или их уничтожение в ране.
| * | Виды антисептики:
1. Механическая (первичная хирургическая обработка ран)
2. Физическая. Включает методы, при которых в ране создаются неблагоприятные условия для выживания микробов. Например, высушивание раны, искусственное ультрафиолетовое облучение, дренирование раны.
Дрени́рование - обеспечение оттока содержимого ран, абсцессов, различных полостей и полых органов.
Дренирование является основным среди методов физической антисептики.
Дренирование можно производить резиновыми, хлорвиниловыми и другими трубками различного диаметра (дренажами), резиновыми или марлевыми полосками, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава, плевры, брюшную полость и др.
Гной, продукты распада тканей, а с ними и микроорганизмы по одному или нескольким дренажам выделяются и эвакуируются в специальные емкости или в повязку. Дренаж может быть соединен трубкой с сосудом, в котором находится раствор антисептического препарата. Кроме того, через дренаж в рану или гнойную полость можно вводить растворы антисептических препаратов, антибиотики, протеолитические ферменты.
Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей кроме одного дренажа в них вводят вторую трубку, а через нее раствор антибактериального препарата, вместе с которым удаляется из раны раневое отделяемое.
|
Способы асептики и антисептики дополняют друг друга в борьбе с инфекционным заражением ран.
Вывод: Любая рана представляетопасность для жизни, т.к. может повлечь за собой ряд смертельных осложнений.
В их числе:
− кровопотеря
− нарушение целостности жизненно важных органов
− травматический шок
− развитие инфекции
| * | Любое повреждение тканей сопровождается сложным комплексом морфологических и биохимических изменений в раневом очаге. В травмированных тканях возникает кратковременный спазм сосудов, сменяющийся расширением артериол и капилляров. Нарушение кровообращения в тканях влечет за собой нарушение метаболизма; расщепление углеводов происходит по анаэробному типу, в результате чего увеличивается содержание молочной кислоты и развивается ацидоз. В повреждённых тканях происходит накопление биологически активных веществ, нарушается водно-электролитный обмен, что является благоприятной средой для развития микроорганизмов. |
Заживление ран
Скорость заживления ран зависит от различных условий.
1. От возраста: у молодых раны заживают быстрее.
2. От наличия определенных заболеваний. Например, при авитаминозах, малокровие, туберкулёзе, диабете раны заживают медленнее.
3. От индивидуальных особенностей кожных покровов человека,
4. От климатических условий (в жару заживление раны протекает медленнее)
и целого ряда других факторов.
Течение раневого процесса включает три фазы:
- воспаление;
- регенерация (заживление)
- формирование рубца (эпителизация раны) происходит двумя способами:
- первичным натяжением
- вторичным натяжением
Рана заживет первичным натяжением, если соблюдаются следующие условия:
1. края раны тесно соприкасаются (это бывает при наложении швов на рану),
2. отсутствует кровоизлияние и натяжение краёв раны,
3. рана асептична
4. рана хорошо кровоснабжается
5. рана без каких-либо осложнений
6. общее состояние организма хорошее
При заживлении раны первичным натяжением ткани прочно срастаются на 6 – 8 день, у детей на 5 – 6 день (потому именно в эти дни обычно снимают швы, наложенные на рану). После заживления на месте раны остаётся подвижный линейный малозаметный рубец.
Первичным натяжением заживает:
− большинство ран после чистых операций,
− некоторые поверхностные, небольшие раны (резаные и др.).
Рана заживает вторичным натяжением:
1. при расхождении краёв раны, т.е. наличии раневой полости (это часто бывает, если рану не зашивают),
2. при наличии инородных тел, кровоизлияний, омертвевших тканей
3. при развитии в ране гнойной инфекции. В этих случаях в ней возникает нагноение, и процесс заживления затягивается на многие дни недели и даже месяцы в зависимости от величины раны, особенностей инфекции и др.
При заживлении раны вторичным натяжением на месте раны образуется рубец.
В некоторых случаях, например при поверхностных ранах, царапинах, ожогах и др., происходит заживление раны под струпом, т.е. под корочкой из свернувшейся и высохшей крови и лимфы, образовавшейся на поверхности раны.