Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
по защите
(преддипломной практики)
Работа студента 3 курса 3 группы
Якимец Валентины Сергеевны
Методический руководитель
Аджимамбетова Н.С.
Дата____________
Оценка_________
Пациент: Швецов Степан Юрьевич
Возраст: 1 год
Врачебный диагноз: Судорожный синдром на фоне недолеченной ОРЗ
Сестринский диагноз: внезапные самопроизвольно возникающие резкие сокращения поперечно-полосатой мучкулатуры.
Сестринская история болезни.
Отделение анестезиологии и реанимации
Дата поступления 1.04.2020г.
I. Биографические данные
1. ФИО Швецов Степан Юрьевич
2. Как обращаться к пациенту- Степан
3. Дата рождения 2.04.2019г. (полных лет) 1 год
4. Пол мужской
5. Домашний адрес, телефон- г. Евпатория, ул. Гвардейская, д. 40, кв. 5,
+79781072247
6. Семейное положение не женат
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости +79781072247 мама Екатерина Владимеровна.
8. Профессия----------
9. Место работы------
10. Образование------
II Субьективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов матери) 1.04.2020 г. 12:40 ребенок резко замер, взгляд отвел в сторону, отвел голову назад, сомкнул крепко челюсть, вытянул ноги, заметно напряг все тело прибывал в таком состоянии около 5 минут. Спустя 35 минут приступ повторился. Мама ребенка взяла такси и обратилась в городскую больницу. По словам матери, ребенку ранее поставили диагноз ОРВИ и назначил лечение. На момент судорожного приступа у ребенка была температура 38 градусов.
2. Мама ребенка жалуется на беспокойство ребенка, отсутствие аппетита, нарушения сна, затруднения дыхания, плаксивость ребенка, субфебрильную температуру,
3. Проблемы пациента: нарушена потребность в безопасности, еде, сне, в дыхании.
История настоящего заболевания
Мама считает ребенка больным неделю. После диагностированного врачом диагноза ОРВИ, провела лечение, но не закончила его до конца, посчитав, что нормализация температуры тела, затихание симптомов является полным выздоровлением ребенка. От судорожного синдрома ребенку ничего из лекарственных средств не давала.
Что спровоцировало-субфебрильная температура на фоне недолеченной ОРВИ.
Как отразилось состояние на образ жизни больного-негативно.
Что пациент (его мама) ждет от пребывания в стационаре, от медицинских работников – улучшения состояния, выздоровления.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность не отягощена
Курение-не курит
Употребление алкоголя- не употребляет
Экологические факторы удовлетворительны
Профессиональные факторы-не работает
3. Аллергический анамнез аллергии не отмечалось
4. Условия жизни проживает на 3-м этаже в 2-х комнатной квартире
5. Увлечения, привычный досуг--------
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание заторможенное
Состояние средней тяжести
Положение вынужденное
Телосложение соответствует возврасту
Состояние питания-естественное вскармливание с своеврменно введенным прикормом.
Рост 80см
Вес 10,5 кг
Температура тела 38,8С
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы сухие, гиперемированные, подкожно-жировой слой развит умеренно.
Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены
Периферические лимфоузлы: незначительно увеличены.
Костно – мышечная система: не деформирована
Система дыхания:
Дыхание через нос не затруднено
Число дыханий 38 в минуту
Ритм ритмичное
Кашель отсутствует
Последнее рентгенологическое обследование 1.02.2020г.
Система органов кровообращения:
Пульс 120 уд.в минуту, аритмичный
Артериальное давление
На левой руке 92/60 мм рт. ст.
На правой руке 90/60 мм рт. ст.
Боль в области сердца---
Головная боль------
Сердцебиение: тахикардия
Головокружение-----
Онемение и чувство покалывания конечностей---
Пищеварительная система:
Язык: сухой
Зубы: сохранены, полость рта санирована
Глотание: не затруднено
Аппетит: снижен.
Рвота: отмечалась 1 раз в течении недели
Стул: регулярный
Характер кала: оформлен
Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное, 10 раз в сутки.
Дизурические расстройства: не отмечались
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей
Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: беспокоен, вял, адинамичен.
Ориентировка в окружающем: ориентируется.
Зрение: со слов мамы – без особенностей
Слух: со слов мамы– без особенностей
Координация движений: не нарушена
Сон: беспокойный
IV. Лист сестринского наблюдения
Дни курации
1 день/
1.04.20
2 день/
2.04.20
3 день/
3.04.20
Приоритетная медицинская проблема на день курации
Субфебрильная температура 38.8 градусов, судорожный синдром.
1.04.20
Режим-строгий постельный
Диета -естественное вскармливание
Гигиена-необходима помощь
Кожные покровы-гиперемированные
Сознание –заторможенное
Пульс-120 уд. в мин.
Температура тела-38,8 С
АД-92/60 мм.рт.ст.
ЧДД-38 в мин.
Аппетит-снижен
Стул –оформлен
Мочеиспускание -10раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
Сон-беспокойный
Осложнения при введении лекарств-не отмечались
2.04.20
Режим-строгий постельный
Диета -естественное вскармливание
Гигиена-необходима помощь
Кожные покровы-бледные
Сознание –ясное
Пульс-125 уд. в мин.
Температура тела-38,8 С
АД-90/60 мм.рт.ст.
ЧДД-35 в мин.
Аппетит-снижен
Стул –оформлен
Мочеиспускание -10раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
Сон-спокойный
Осложнения при введении лекарств-не отмечались
3.04.2020
Режим-строгий постельный
Диета -естественное вскармливание
Гигиена-необходима помощь
Кожные покровы-розовые
Сознание –ясное
Пульс-135 уд. в мин.
Температура тела-36,6 С
АД-96/60 мм.рт.ст.
ЧДД-34 в мин.
Аппетит-нормализован
Стул –оформлен
Мочеиспускание -10раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
Сон-спокойный
Осложнения при введении лекарств-не отмечались
Дополнительные методы обследования
Общий анализ крови: число эритроцитов в норме, показатель гематокрита в норме, количество лейкоцитов снижено.
Биохимический анализ крови: отклонений нет.
Общий анализ мочи: незначительная протеинурия.
Иммунологические исследования: увеличение иммуноглобулинов G.
Рентген грудной клетки-отклонений не выявлено.
КТ головного мозга-отклонений не выявлено.
Оценка принимаемого лекарственного средства
Рематондин(римантадина гидрохлорид)-протвовирусное средство.
Противовирусное средство, производное адамантана. Основной механизм противовирусного действия - ингибирование ранней стадии специфической репродукции после проникновения вируса в клетку и до начальной транскрипции РНК. Фармакологическая эффективность обеспечивается при ингибировании репродукции вируса в начальной стадии инфекционного процесса. Таблетировано, энтерально.
Парацетамол- анальгетик-антипиретик. Обладает анальгезирующим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов, преимущественным влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе. Сироп,энтерально.
Диазепам- обладает седативным, снотворным, противотревожным, противосудорожным, миорелаксирующим и амнестическим действием. Порошквидная суспензия, внутримышечно.
V этап. Оценка результатов
Швецов Степан Юрьевич, 1 год, находился на госпитализации в Евпаторийской городской педиатрической больнице №5, с 1 апреля 2020 года с врачебным диагнозом: судорожный синдром на фоне ОРВИ.
Проблемы при поступлении: гипертермия, судороги, беспокойство, нарушение сна и питания.
Оценка результатов ухода: за время пребывания в реанимационном отделении был купирован судорожный синдром, температура тела нормализовалась, у ребенка повысился аппетит, улучшился сон и прошло беспокойство, с мамой ребенка проведены беседы о необходимости полного курса лечения при заболеваниях, о особенностях ухода, профилактике ОРВИ.
Для дальнейшего лечения и реабилитации больной Швецов С. Ю. был переведен в терапевтическое отделение.
Мама пациента благодарна всем участникам лечебного процесса и готова следовать рекомендациям медицинского персонала.