КУРСОВАЯ РАБОТА
Реализация прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования
Оглавление
Введение
Глава 1. Обязательное медицинское страхование как система реализации права граждан РФ на охрану здоровья
Глава 2. Реализация прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования
Заключение
Список использованной литературы
Введение
Актуальность темы. В контексте современной цивилизации право человека на охрану здоровья перестает быть сугубо индивидуальным достоянием, оно становится важнейшей ценностью для государства и гражданского общества. Особенности права на охрану здоровья заключаются в том, что оно относится к неотчуждаемым правам, принадлежит человеку еще до его рождения, является неотъемлемым условием жизни общества и связано не только с необходимостью заботы о своем здоровье каждого гражданина, но и ответственностью государства за сохранение и укрепление здоровья своих граждан. Жизнь человека и его здоровье - высшие ценности для общества, с учетом которых должны определяться все остальные ценности и блага.
В настоящее время вопросы охраны здоровья населения, обеспечения нормального функционирования системы здравоохранения являются одной из главных социальных задач, решаемых государством. Совокупность правовых документов в области охраны здоровья человека является базой для социально-экономических и медико-санитарных мероприятий, обеспечивающих достойную жизнь людей в обществе.
Предметом исследования является право граждан на охрану здоровья и вопросы его реализации в системе обязательного медицинского страхования.
Объектом исследования является законодательная база на охрану здоровья.
Целью работы является реализация и защита прав на охрану здоровья граждан РФ в системе обязательного медицинского страхования.
Задачи исследования. Для реализации поставленной в исследовании цели потребовалось решить следующие задачи, определившие логику и структуру исследования:
рассмотреть систему обязательного медицинского страхования в свете реализации конституционных основ охраны здоровья граждан РФ;
исследовать проблемы реализации и пути развития системы обязательного медицинского страхования как метода гарантии граждан на охрану здоровья.
Глава 1. Обязательное медицинское страхование как система реализации права граждан РФ на охрану здоровья
Система, основанная на социальном страховании, является одной из наиболее совершенных систем охраны здоровья населения, объединяющей в себе положительные черты как государственного, так и частного здравоохранения. Такие системы начали появляться в конце XIX - начале XX вв. в различных странах, а к настоящему времени имеются в большинстве цивилизованных стран, в том числе и в нашей стране.
Поскольку такие системы охраны здоровья в той или иной степени управляются государством, их называют регулируемые системы страхования здоровья.
Для современной системы регулируемого страхования здоровья граждан характерно наличие нескольких основных источников финансирования, среди которых средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками.
Данная система характеризуется наличием децентрализованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях), причем контроль качества медицинской помощи и объемов расходов при оказании медицинских услуг проводится со стороны финансирующих организаций.
Система регулируемого страхования характеризуется также многообразием форм собственности и хозяйствования медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным; регулируемым ценообразованием на медицинские услуги, многообразием форм и способов оплаты медицинской помощи.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%BE%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5>, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%97%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9> медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Страхователь по ОМС - в Российской Федерации - субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.
Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом:
· органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органы местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории,
· организации (юридические лица <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%AE%D1%80%D0%B8%D0%B4%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5_%D0%BB%D0%B8%D1%86%D0%BE>),
· физические лица <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5_%D0%BB%D0%B8%D1%86%D0%BE>, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,
· нотариусы <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%BE%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%83%D1%81>, занимающиеся частной практикой,
· адвокаты <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%B4%D0%B2%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%82>,
· физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий.
Страховые медицинские организации - специализированные страховые компании, выполняющие роль страховщиков <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D1%89%D0%B8%D0%BA> ОМС и осуществляющие финансовый контроль работы медицинских учреждений.
В статье 15 закона "О медицинском страховании граждан в РФ" сформулирована обязанность страховой медицинской организации "защищать интересы застрахованных". Точного определения понятия "интерес" в нормативно-правовых актах нет, поэтому его содержание должно выводиться из смысла и норм законодательства, в первую очередь из представления о структуре правового статуса гражданина в системе ОМС. Правовой статус гражданина в системе ОМС представляет собой совокупность прав, обязанностей и законных интересов. Поскольку право гражданина - это разновидность его интереса, сформулированного в виде нормы права и защищаемого государством, первым компонентом такого юридического понятия как "интерес застрахованного" является совокупность его прав, вторым - совокупность законных интересов.
Комплекс прав гражданина в системе обязательного медицинского страхования включает в себя шесть составляющих:
1. Права граждан на медико-социальную помощь и информацию о факторах, влияющих на здоровье (ст. 19, ст.20 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан"):
· Право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения (Ст. 20).
· Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье (Ст.19).
· Право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (Ст. 20).
2. Права граждан в системе медицинского страхования ("Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Статья 6):
· На обязательное и добровольное медицинское страхование;
· На выбор медицинской страховой организации;
· На выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
· На получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
· На получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
· На предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
3. Права пациента (ст. 30-32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан"):
· На уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
· На выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
· На обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
· На проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
· На облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
· На сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
· На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
· На отказ от медицинского вмешательства;
· На получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
· На получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
· На возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
· На допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
· На допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения;
· На непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;
· На обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.
4. Права потребителя ("Закон о защите прав потребителей"):
· На безопасность услуг (ст.7 "Закона о защите прав потребителей", далее - ЗоЗПП);
· На информацию об исполнителе и об услугах (ст.ст.8-10 ЗоЗПП);
· На соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст.27 ЗоЗПП);
· На соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст.29 по смыслу ст.4 ЗоЗПП);
· На информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП);
· Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п.2 ст.12 ЗоЗПП);
· На выбор и использование применимых санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: безвозмездного устранения недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.
5. Специальные права:
· На государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств (ст.42 Федерального закона "О лекарственных средствах", п.3 Постановления Правительства Российской Федерации "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" от 30.07.94 N 890).
· Право женщин на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции (ст.ст.35, 36, 37 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан").
· Право граждан на проведение экспертизы. (раздел IX "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан").
· Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия (ст.48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
· Право граждан на трансплантацию органов (Закон Poccийской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека", ст.47 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан").
· Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы (ст.5 Федерального закона "О рекламе", ст.44 Федерального закона "О лекарственных средствах, Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 N 161 "О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы").
· Право на охрану здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями (Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").
· Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией (федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека").
6. Законные интересы застрахованного гражданина:
Законные интересы застрахованного гражданина представляют собой отличные от его прав (не сформулированные явно как права), но соответствующие требованиям законодательства притязания в сфере медицинского страхования. Точно так же, как и права гражданина, его законные интересы подлежат защите государством и уполномоченными им лицами. К перечню законных интересов гражданина в системе обязательного медицинского страхования следует отнести:
· признание, соблюдение и защита всего комплекса прав гражданина, предусмотренных Законодательством РФ (права конституционные, права пациента, права застрахованного, права потребителя, права специальные);
· соблюдение при оказании стационарных медицинских услуг действующих отраслевых стандартов;
· доступность высокотехнологичных медицинских услуг;
· обеспеченность доступной информацией о поставщиках страховых и медицинских услуг;
· получение медицинской помощи надлежащего качества (при наличии права на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора);
· минимизация сроков ожидания бесплатных амбулаторных и стационарных медицинских услуг, размещение при госпитализации в маломестной палате;
· наличие и развитие системы профилактических мероприятий;
· эффективность расходования средств ОМС;
· экономическая и технологическая обоснованность тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;
· представительство интересов пациентов в коллегиальных органах, принимающих решения о политике в сфере охраны здоровья;
· иные законные интересы;
Таким образом, совокупность перечисленных прав и законных интересов граждан и представляет собой "интересы застрахованных", которые, в соответствии со статьей 15 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", должна защищать страховая медицинская организация.
Договор ОМС является соглашением между страхователем и страховщиком - страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи и регламентирован Правительством Российской Федерации в отношении формы и условий его заключения.
Права страхователя:
· участие во всех видах медицинского страхования;
· свободный выбор страховой медицинской организации;
· контроль выполнения условий договора ОМС.
Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.
Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).
Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.
В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон - страхователя и страховщика (СМО).