Данные объективного обследования больной




История болезни

Бодриной Веры Фроловны

 

Диагноз: хроническая надпочечниковая недостаточность

тяжелой степени

 

 

Выполнил:

студент 401 "Б" группы дневного

отделения медицинского факультета

Гуляев Игорь Игоревич

Проверила:

к.м.н., доцент кафедры

госпитальной терапии

Гриневская Юлия Ивановна

 

Саранск, 2000


Паспортная часть

1. ФИО: Бодрина Вера Фроловна.

2. Возраст: 44 года (1956 г.р.).

3. Пол: женский.

4. Домашний адрес: г. Саранск, ул. Веселовского, д. 18, кв. 22.

5. Образование: высшее филологическое.

6. Профессия и место работы: инвалид II группы. Последнее место работы - издательство при АО "Биохимик".

7. Дата поступления: 01.03.2000 г.

8. Диагноз клинический: хроническая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени течения.

 

Жалобы больной

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость в мышцах конечностей и туловища вплоть до адинамии, головную боль, головокружение, снижение артериального давления, пигментацию кожных покровов и слизистых оболочек. Других жалоб нет.

 

Анамнез развития данного заболевания

(Anamnesis morbi)

Больной себя считает с лета 1997 года, когда впервые появилась нарастающая слабость в мышцах конечностей и туловища вплоть до адинамии, головная боль, головокружение, снижение артериального давления, пигментация кожных покровов и слизистых оболочек. Была госпитализирована в МСЧ "Биохимик" в условиях дневного стационара. При консультации эндокринолога был поставлен диагноз хронической надпочечниковой недостаточности и больная была переведена в 4 ГКБ в 15 (эндокринологическое) отделение. После проведенного лечения преднизолоном состояние больной несколько улучшилось и стабилизировалось. С 1997 года больная Бодрина Вера Фроловна ежегодно проходит курс лечения в 15 отделении 4 ГКБ, т.к. появляются слабость в мышцах конечностей и туловища вплоть до адинамии, головная боль, головокружение, снижение артериального давления, пигментация кожных покровов и слизистых оболочек. Больная с 1997 года постоянно принимает преднизолон; в настоящее время - в дозе 3,5 таб. в сутки. В 1998 году больная самовольно прекратила принимать преднизолон, что привело к резкому ухудшению состояния и внеплановой госпитализации в 15 отделение 4 ГКБ. 01.03.2000 г больная вновь была госпитализирована в 15 отделение 4 ГКБ. Больная Бодрина Вера Фроловна имеет II группу инвалидности по настоящему заболеванию.

 

Анамнез жизни больной

(Anamnesis vitae)

Больная Бодрина Вера Фроловна родилась 5.08.1956 г. в деревне Кулдым Ст. Шайговского района в семье крестьян единственным ребенком в семье. Мать: Абрамова Мария Павлов­на, умерла в 1990 г. в возрасте 64 лет. Отец: Абрамов Фрол Филиппович, умер в 1994 году в возрасте 69 лет.

Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологи­ческих личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоу­бийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, забо­леваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затруд­няется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает.

Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 30 и 31 лет (год) соответственно. Сведения­ми о беременности матери, течении родов не располагает.

Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физи­чески) от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, вос­питывалась бабушкой, родителями. Школу посещала до 10 класса.

Работать начала с 15 лет. Работала в колхозе разнорабочей. Работа нравилась, с коллективом и начальством нашла общий язык, не конфликто­вала. Участие в общественной работе не принимала.

В 1978 г. закончила филологический факультет МГУ и устроилась на работу в издательство при предприятии "Биохимик" на должность корректора.

В 1980 г. вышла замуж. От брака имеет сына 1982 г.р.

Половое развитие и половая жизнь: половое развитие соответствовало и соответствует возрасту. Гинекологический анамнез: беременность и роды проте­кали без особенностей. Половую жизнь начала в 24 года после замужества. В состоянии ха­рактера изменений не было. Сексуальные конфликты отрицает. К мужу относилась хорошо.

В настоящее время проживает в г. Саранске с семьей.

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

 

Данные объективного обследования больной

(Status praesens)

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание пониженное. Рост 170 см., вес 46 кг. Внешне больная выглядит старше своих лет.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже­но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Имеет место слабо выраженная пигментация кожных покровов на сгибах конечностей и вокруг рта.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 0,3 см, отёков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 23 в минуту, дыхание поверхностное, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность, эластич­ность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига
слева справа
6 см. 6 см.

 

Высота стояния верхушек легких
Спереди на 3 см. выше ключицы
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Нижний край легких
линия справа слева
Парастернальная 6 ребро -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9ребро
Лопаточная 10 ребро 10ребро
Околопозвоночная 11 ребро 11ребро

 

Подвижность нижнего края легких
  Вверх Вниз
Линия Слева Справа Слева Справа
средняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.
задняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.

 

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

 

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая парастернальная линия 4 межреберье
левая по левой срединно-ключичной линии 5 межреберье
верхняя по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая по среднеключичной линии.
верхняя на уровне хряща 4 ребра.

 

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд. в мин. АД 100/70 мм. рт. ст.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный.

Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной ок­раски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твёрдое нёбо цианотичной окраски, изъязвлений, налётов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте ды­хания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечни­ком более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки­шечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Рас­ширения подкожных вен живота не отмечается.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отме­чено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образ­цову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с пе­редней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотно­ватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующе­го. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на гра­нице средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненно­го, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно уп­ругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урча­щие, безболезненные.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальти­ка.

Печень и желчный пузырь:

Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён.

 

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 11 см.
По срединной линии 10 см.
По левому краю рёберной дуги 9 см.

 

Границы печени по опознавательным линиям
Условные линии Абсолютная печеночная тупость Относительная печеночная тупость
верхняя граница нижняя граница верхняя граница
Правая окологрудинная Верхний край 7 ребра на 1 см. ниже края левой рёберной дуги Верхний край 5 ребра
Правая средняя ключичная Нижний край 7 ребра на 1 см ниже границы между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка. Нижний край 7 ребра
Правая передняя подмышечная 8 ребро на 2,5 см. ниже края правой ребер- ной дуги. 6 ребро

 

Селезенку пропальпировать не удалось.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) от­рицательный с обеих сторон.

Нервная система:

Сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы – преимущественно холерик. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен, но иногда наблюдается бессонница старческого типа. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографиз­ма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пре­делах возрастных норм. Состояние зрения в норме.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Половая сфера. Гинеколог: анамнез без особенностей. Жалоб нет. При обследовании патология не определяется.

 

Предварительный диагноз

Хроническая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени течения.

 

План дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ кала на яйца глистов

4. Анализ крови на RW и ВИЧ

5. Определение сахара крови

6. Биохимический анализ крови (17-КС, АСТ, АЛТ, билирубин, протромбиновый индекс, холестерин, бетта-липопротеиды)

7. Определение в крови уровня гормонов надпочечников

8. Определение электролитов крови

9. ЭКГ

10. Флюорография органов грудной клетки

11. Консультация окулиста

12. Консультация терапевта

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: