07.03.2000 г. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Предъявляет жалобы на резкую мышечную слабость, головокружение. Кожные покровы умеренной влажности, слабо пигментированы на сгибах конечностей и вокруг рта. Температура тела - 36,7 0С. АД - 110/80 мм.рт.ст. ЧД - 18/мин. ЧСС - 82/мин. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. С момента поступления после проведенного лечения больная отмечает улучшение общего состояния.
09.03.2000 г. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Предъявляет жалобы на мышечную слабость, головокружение. Кожные покровы умеренной влажности, слабо пигментированы на сгибах конечностей и вокруг рта. Температура тела - 36,6 0С. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧД - 20/мин. ЧСС - 80/мин. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
10.03.2000 г. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Предъявляет жалобы на мышечную слабость, головокружение. Кожные покровы умеренной влажности, слабо пигментированы на сгибах конечностей и вокруг рта. Температура тела - 36,8 0С. АД - 110/70 мм.рт.ст. ЧД - 19/мин. ЧСС - 79/мин. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Субъективно больная отмечает положительную динамику состояния при проведении лечения.
Эпикриз
Больная Бодрина Вера Фроловна, 1956 г.р. находится на плановом лечении в 15 отделении 4 ГКБ с 01.03.2000 г. При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость в мышцах конечностей и туловища вплоть до адинамии, головную боль, головокружение, снижение артериального давления, пигментацию кожных покровов и слизистых оболочек. Других жалоб нет.
Больной себя считает с лета 1997 года, когда впервые появилась нарастающая слабость в мышцах конечностей и туловища вплоть до адинамии, головная боль, головокружение, снижение артериального давления, пигментация кожных покровов и слизистых оболочек. Была госпитализирована в МСЧ "Биохимик" в условиях дневного стационара. При консультации эндокринолога был поставлен диагноз хронической надпочечниковой недостаточности и больная была переведена в 4 ГКБ в 15 (эндокринологическое) отделение. После проведенного лечения преднизолоном состояние больной несколько улучшилось и стабилизировалось. С 1997 года больная Бодрина Вера Фроловна ежегодно проходит курс лечения в 15 отделении 4 ГКБ. Больная с 1997 года постоянно принимает преднизолон; в настоящее время - в дозе 3,5 таб. в сутки. В 1998 году больная самовольно прекратила принимать преднизолон, что привело к резкому ухудшению состояния и внеплановой госпитализации в 15 отделение 4 ГКБ. 01.03.2000 г больная вновь была госпитализирована в 15 отделение 4 ГКБ. Больная Бодрина Вера Фроловна имеет II группу инвалидности по настоящему заболеванию.
Из анамнеза жизни: больная Бодрина Вера Фроловна родилась 5.08.1956 г. в деревне Кулдым Ст. Шайговского района в семье крестьян единственным ребенком в семье. Мать: Абрамова Мария Павловна, умерла в 1990 г. в возрасте 64 лет. Отец: Абрамов Фрол Филиппович, умер в 1994 году в возрасте 69 лет. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 30 и 31 лет (год) соответственно. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, воспитывалась бабушкой, родителями. Школу посещала до 10 класса. Работать начала с 15 лет. Работала в колхозе разнорабочей. Работа нравилась, с коллективом и начальством нашла общий язык, не конфликтовала. Участие в общественной работе не принимала. В 1978 г. закончила филологический факультет МГУ и устроилась на работу в издательство при предприятии "Биохимик" на должность корректора. В 1980 г. вышла замуж. От брака имеет сына 1982 г.р. Половое развитие и половая жизнь: половое развитие соответствовало и соответствует возрасту. Гинекологический анамнез: беременность и роды протекали без особенностей. Половую жизнь начала в 24 года после замужества. В состоянии характера изменений не было. Сексуальные конфликты отрицает. К мужу относилась хорошо. В настоящее время проживает в г. Саранске с семьей. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.
При объективном обследовании больной были получены следующие данные: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание пониженное. Рост 170 см., вес 46 кг. Внешне больная выглядит старше своих лет.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Имеет место слабо выраженная пигментация кожных покровов на сгибах конечностей и вокруг рта.
Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 0,3 см, отёков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.
Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 23 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность, эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
При определении ширины полей Кренига, высоты стояния верхушек легких, границ нижнего края легких и подвижности нижнего края легких отклонений не выявлено.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
При определении границ относительной и абсолютной тупости сердца отклонения не определяются. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца приглушенны, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд. в мин. АД 100/70 мм. рт. ст.
Варикозного расширения вен, трофических язв нет.
Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный.
Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твёрдое нёбо цианотичной окраски, изъязвлений, налётов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь: наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён. При определении границ печени увеличения печени не наблюдается. Селезенку пропальпировать не удалось.
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
Нервная система:
Сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы – преимущественно холерик. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен, но иногда наблюдается бессонница старческого типа. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.
Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.
Половая сфера. Гинеколог: анамнез без особенностей. Жалоб нет. При обследовании патология не определяется.
Были назначены и проведены лабораторно-инструментальные исследования и получены следующие результаты:
Анализы крови (от 01.03.2000):
Гемоглобин (Hb) – 121 г/л;
СОЭ – 15 мм/ч;
Эритроциты – 3,6*1012 /л;
Лейкоциты – 5,7*109 /л:
Эозинофилы - 5;
Нейтрофилы:
Сегментоядерные - 67;
Лимфоциты - 17;
Моноциты - 8;
Билирубин:
общий - 17,7 мкмоль/л;
непрямой - 17,7 мкмоль/л;
Сахар – 3,31 ммоль/л;
Протромбиновый индекс - 93%;
Холестерин - 4,87;
Бетта-липопротеиды - 663;
17-КС - 22,5 ммоль/сут;
АЛТ - 0,3 ммоль/л*ч;
АСТ - 0,4 ммоль/л*ч.
Анализ крови на RW и ВИЧ (от 01.03.2000):
RW – отрицательный;
ВИЧ – отрицательный.
Анализ мочи (от 01.03.2000):
Цвет – желтый;
Прозрачность – прозрачная;
Удельный вес – 1016 г/л;
Реакция – кислая;
Белок – отр.;
Эпителий плоский – 2-3 в п/з;
переходный – 7-8 в п/з;
Лейкоциты – 6-7;
Эритроциты – 0-1;
Соли – оксалаты.
Анализ кала (от 01.03.2000): яйца гельминтов отсутствуют.
Флюорография (от 01.03.2000): изменения грудной клетки в пределах возрастных. Патологии не обнаружено.
ЭКГ (от 01.03.2000): Ритм синусовый, 75 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда отсутствуют. Патология не определяется.
Консультация окулиста (от 01.02.2000): изменения глазного дна в пределах возрастных. Признаков гипертензии не определяется.
Консультация терапевта (от 01.03.2000): Заключение: патологии неэндокринных органов и систем не определяется.
На основании полученных данных был выставлен диагноз: хроническая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени течения.
Было назначено и проведено следующее лечение:
Режим: общий.
Диета: стол № 15. Увеличить потребление поваренной соли до 10-15 г/сут.
Медикаментозная терапия:
- заместительная терапия:
Rp.: Tab. Prednisiloni 0,005 N. 20
D.S. По 1 таблетке 3 р/д; утром - 1,5 таблетки.
Rp.: Tab. Desoxycorticosteroni acetatis 0,005 N. 10
D.S. По 1 таблетке 1 р/д утром
- витаминотерапия:
Rp.: Dragee "Macrovit" N. 20
D.S. По 1 драже 3 р/д.
Rp.: Dragee "Revit" N. 50
D.S. По 3 драже 3 р/д.
- инфузионная терапия:
Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.
Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml.
D.S. В/в капельно 1 р/д.
Показано ограничение физической нагрузки и эмоционального напряжения. Запрещаются употребление алкоголя, прием барбитуровых снотворных, использование щелочных минеральных вод для запивания таблеток, содержащих кортикостероиды.
В результате проводимого лечения состояние больной имеет положительную динамику. В настоящее время Бодрина Вера Фроловна продолжает лечение в 15 отделении 4 ГКБ.