МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе на тему: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота»
Факультет: Педиатрический
Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Специальность: Педиатрия, Код 060103
Курс IV
Семестр VII
Уфа
2013 г.
Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота.
На основании рабочей программы топографическая анатомия и оперативная хирургия
Направление подготовки Педиатрия, Код 060103
Утвержденной «___» ___________ 2013г.
Рецензенты:
1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов
2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан
Авторы: Профессор И.И. Хидиятов
Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов
Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г.
Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота.
Цель изучения темы: Изучить хирургическую анатомию передней брюшной стенки: топографию пупочной области, пупочного кольца, паховой области, пахового канала. Дать определение грыжам: предпосылки и составные части грыжи (грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое). Анатомические предпосылки пупочной грыжи, грыжи белой линии живота, паховых и бедренных грыж, а также хирургическую анатомию врожденных пороков развития.
Студент должен уметь:
· лапароцентез
· срединную лапаротомию,
· трансректальную лапаротомию,
· лапаротомию по Волковичу-Дьяконову,
· грыжесечение при пупочной и паховой грыжах.
Студент должен знать:
· анатомическое строение передней брюшной стенки (мышцы, апоневрозы, фасции, белую линию, их кровоснабжение, иннервацию).
· топографию пупочной области, пахового канала, семенного канатика,
· анатомию грыж: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое,
· патогенез врожденных грыж (пупочная, паховая),
· хирургическую анатомию скользящих грыж,
· принципы оперативного лечения паховых грыж: вскрытие пахового канала, выделение грыжевого мешка, удаление грыжевого мешка, пластика пахового канала.
· Принципиальное отличие техники ущемленной паховой грыжи,
· принципы оперативного лечения пупочной грыжи, бедренной грыжи,
· технику оперативного лечения всех видов грыж,
· анатомическое обоснование различных лапаротомных доступов.
Студент должен владеть:
· Методикой ПХО ран
· Техникой послойного разъединения тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы)
· Техникой завязывания узла
· Техникой послойного зашивания кожной раны
· Техникой снятия кожного шва
· Техникой лапаротомии
· Методом ушивания раны брюшной стенки
· Техникой операций при грыжах брюшной стенки
·
Задания для самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работы по данной теме
1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой литературы
2. Ответить на вопросы самоконтроля
1.Какая стенка пахового канала ослаблена при прямой паховой грыже?
А. верхняя
Б. передняя
В. задняя
Г. нижняя
2.Какие грыжи передней брюшной стенки являются показание к экстренной операции
А. врожденные
Б. скользящие
В. невправимые
Г. ущемленные
3. С какой стороны обычно обходят пупок при срединной лапаротомии?
А. слева
Б. справа
В. пупок рассекают
Г. не имеет значения
4.Что такое паховый промежуток?
А. пространство между паховой связкой и нижним краями внутренней косой и поперечной мышцами и латеральным краем влагалища прямой мышцы живота
Б. пространство между наружным и внутренним кольцами пахового канала
В. пространство между паховой связкой и передней стенкой пахового канала
Г. пространство между передней и задней стенками пахового канала
5. Что способствует образованию прямых паховых грыж?
А. наличие высокого пахового промежутка
Б. расширение внутреннего отверстия пахового канала
В. слабость апоневроза наружной косой мышцы живота
Г. длинный паховый канал
6. Паховая грыжа располагается
А. выше паховой связки
Б. ниже паховой связки
В. в мышечной лакуне
Г. в сосудистой лакуне
7.Чем образована передняя стенка фиброзного влагалища прямой мышцы живота выше пупка?
А. апоневрозом наружной косой и передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы живота
Б. всеми апоневрозами широких мышц живота
В. поперечной фасцией
Г. апоневрозом наружной косой мышцы живота
8. Чем образована передняя стенка фиброзного влагалища прямых мышц живота на 5 см ниже пупка?
А. апоневрозом наружной косой мышц живота
Б. апоневрозами всех широких мышц живота
В. поперечной фасцией
Г. апоневрозами наружной косой и внутренней косой мышц живота
9. Где находится полукружная линия (Дугласа) влагалища прямой мышцы живота?
А. выше пупка на 5 см
Б. на уровне пупка
В. ниже пупка на 5 см
Г. ниже пупка на 10 см
10.Чем образована задняя стенка влагалища прямой мышцы живота ниже полукружной линии (Дугласа)?
А. поперечной фасцией живота
Б. апоневрозом поперечной мышцы живота
В. апоневрозом внутренней косой мышц живота
11. На каком уровне белая линия живота чаще имеет наибольшую ширину?
А. выше пупка на 5 см
Б. на уровне пупка
В. ниже пупка на 5 см
Г. над лоном
12. Какие венозные анастомозы существуют в пупочной области?
А. порто-кавальные
Б. кава-кавальные
В. артериовенозные
Г. анастомозов не имеется
13.Наиболее часто грыжи белой линии живота образуются:
А. выше пупка
Б. на 5 см ниже пупка
В. над лобковым симфизом
Г. под пупком
14. Проекция внутреннего отверстия пахового канала по отношению к середине паховой связки располагается
А. на середине паховой связки
Б. на 1,5 см выше середины паховой связки
В. на 2 см ниже середины паховой связки
Г. на 3 см ниже середины паховой связки
15. При какой форме пахового промежутка чаще возникают паховые грыжи?
А. при треугольной форме
Б. щелевидно-овальной
В. щелевидной
Г. форма пахового промежутка значения не имеет
16.Грыжевыми воротами при прямой паховой грыже может являться:
А. надпузырная ямка
Б. медиальная ямка
В. латеральная ямка
Г. запирательное отверстие
17. Какая пара межреберных нервов иннервирует кожу живота на уровне пупка
А. 1Х пара
Б.Х пара
В. Х1 пара
Г.Х11 пара
18. Между какими мышцами переднебоковой стенки в боковых областях располагаются основные нервные стволы?
А. между наружной и внутренней косыми
Б. между внутренней косой и поперечной
В. между поперечной мышцей и поперечной фасцией
Г. между брюшиной и поперечной фасцией
19.При какой лапаротомии нагрузка на линию швов в послеоперационном периоде будет выше?
А. срединном разрезе
Б. поперечном разрезе
В. косом разрезе
Г. боковом доступе
20.Какие разрезы брюшной стенки сопровождаются наибольшей денервацией мышц?
А. срединный
Б. вдоль реберных дуг
В. параректальный
Г. поперечный по Пфаненштилю
Ответы к тестовым заданиям
1. В
2. Г
3. А
4. А
5. А
6. А
7. А
8. Б
9. В
10. А
11. Б
12. А,Б
13. А
14. Б
15. А
16. Б
17. Б
18. Б
19. А
20. Б,В
4 Решить задачи
Ситуационная задача № 1.
У больного после операции грыжесечения по поводу косой паховой грыжи развились упорные и интенсивные боли в паховой области, отдающие в яичко.
Объясните причину развития этого осложнения. На каком этапе операции была допущена техническая ошибка хирургом? Какую топографо-анатомическую особенность пахового канала нужно учитывать, чтобы избежать такого осложнения?
Ответ: Повреждение подвздошно-пахового нерва при выделении грыжевого мешка.
Ситуационная задача № 2.
Хирург во время операции грыжесечения по поводу врожденной пахово-мошоночной грыжи, выделяя грыжевой мешок, обратил внимание на значительное количество жировой клетчатки по заднелатеральной стенке грыжевого мешка. В самом мешке обнаружены петли тонкой кишки, слепая и часть восходящей ободочной кишки.
Что за грыжа встретилась хирургу? Объясните появление жировой клетчатки у стенки грыжевого мешка. Как и почему хирург должен видоизменить технику удаления грыжевого мешка в такой ситуации?
Ответ: Хирургу встретилась скользящая грыжа. При скользящей грыже клетчаточное пространство параколон находится у передней стенки грыжевого мешка, задняя стенка отсутствует, поэтому после вправления грыжи производится ушивание брюшины и пластика пахового канала
Ситуационная задача № 3.
Ребенок 7 лет жалуется на боли в животе в области пупка. При обследовании у ребенка выявлена деструктивная пневмония, осложненная эмпиемой плевры.
Дайте топографо-анатомическое обоснование болей в животе, напряжению мышц передней брюшной стенки при пневмонии, осложненной плевритом.
Ответ: Межреберные нервы иннервируют переднюю брюшную стенку
Ситуационная задача № 4.
Хирург оперирует ребенка с врожденной косой пахово-мошоночной грыжей.
Какие особенности хирургической анатомии врожденной паховой грыжи, отличающие ее от приобретенной, хирург должен учитывать в ходе операции? Как эти особенности врожденной грыжи скажутся на технике обработки грыжевого мешка?
Ответ: при врожденной паховой грыже, грыжевой мешок находится в элементах семенного канатика, поэтому выделение грыжевого мешка требует тщательной осторожности из-за опасности повреждения семявыносящего протока.
Ситуационная задача № 4.
Хирург оперирует мальчика 3 лет с врожденной пахово-мошоночной грыжей.
Какие особенности врожденной грыжи скажутся на технике обработки грыжевого мешка и семенного канатика? Какой метод пластики пахового канала он должен применить?
Ответ: При врожденной паховой грыже, грыжевой мешок находится в элементах семенного канатика, поэтому выделение грыжевого мешка требует тщательной осторожности из-за опасности повреждения семявыносящего протока. Лучшим способом является методика пластики по Краснобаеву.
Форма контроля освоения заданий по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по данной теме: тестовые задания, решение задач, контрольные вопросы
1. Дайте анатомическое объяснение симптома «голова медузы», который наблюдается у больных с портальной гипертензией,
2. Назовите слабые места передней брюшной стенки (по средней линии) через которые могут выходить грыжи.
3. Объясните, почему верхняя полуокружность пупочного кольца является анатомической предпосылкой для возникновения грыжи у новорожденного
4. Перечислите способы пластики пупочного кольца у детей.
5. Укажите причины развития врожденных свищей пупка у детей.
6. Укажите, куда впадает пупочная вена.
7. Укажите топографоанатомические особенности строения пахового канала у детей.
8. Укажите, через какие паховые ямки выходят наружная косая, прямая, паховые грыжи.
9. Перечислите анатомические предпосылки образования паховых грыж.
10. Укажите отношение грыжевого мешка к семенному канатику при прямой паховой грыже, при наружной косой паховой грыже.
11. Перечислите продольные разрезы передней брюшной стенки по отношению к прямой мышце живота.
12. Объясните принципы пластики пахового канала по Ру-Краснобаеву у детей.
13. Укажите места пункции живота при асците.
14. Назовите авторов оперативных доступов к червеобразному отростку.
15. Укажите особенности строения грыжевого мешка при скользящей паховой грыже. Стенки каких органов могут принимать участие в образовании грыжевого мешка при прямой и наружной косой скользящих паховых грыжах.
16. Укажите, чем образован грыжевой мешок при врожденной паховой грыже.
17. Укажите, чем опасна ущемленная грыжа.
18. Укажите последовательность действий хирурга при ущемленной паховой грыже.
19. Укажите, при каких грыжах во время операции укрепляют заднюю, а при каких переднюю стенки пахового канала.
20. Назовите авторов основных способов пластики при бедренных грыжах,
21. Укажите, где располагается точка Мак Бурнея. Объясните, как располагается разрез Волковича-Дьяконова по отношению к ней у детей.
22. Перечислите слои передней брюшной стенки, которые рассекает xnpypi во время аппендэктомии при косом переменном разрезе по Волковичу -Дьяконову.
23. Перечислите слои передней брюшной стенки, которые рассекают при трансректальном разрезе во время операции на желудке, при срединной лапаротомии.
24. Назовите, чем образованы передняя, задняя, верхняя, нижняя стенки пахового канала.
25. Назовите отверстия пахового канала. Чем они образованы.
26. Перечислите ямки, которые располагаются на задней поверхности передней брюшной стенки. Какие образования ограничивают эти ямки.
27. Перечислите наиболее крупные артериальные сосуды, принимающие участие в кровоснабжении передней брюшной стенки.
Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Понятие о животе.
Как часть туловища область живота от груди отграничена краями нижней апертуры грудной клетки. Снизу гребнями подвздошных костей паховыми связками симфизом граничит: ягодичными областями передней областью бедра промежностью. Данная область соответствует наружной стенке живота подразделяющейся на область передней брюшной стенки и область поясницы линиями соединяющими угол реберной дуги с передней верхней остью подвздошной кости.
Полость живота отграничена внутренностной фасцией и занимает значительный больший объем – вверх до уровня 4 межреберья, вниз до терминальной линии входа в таз.
В полости живота расположен брюшинный мешок из париетальной брюшины отграничивающий брюшную полость. Между брюшиной и внутренностной фасции живота находится жировая клетчатка – спереди предбрюшинная(за исключением области пупка и купола диафрагмы), сзади забрюшинная
Передняя брюшная стенка- мышечно-апоневротическое образование.
По строению передняя брюшная стенка подразделяется на боковые отделы и центральные. Границы между ними проходят по наружным краям прямых мышц живота
Боковые отделы представлены широкими мышцами живота расположенными в три слоя.
Центральный отдел имеет апоневротическое строение. Апоневрозы широких мышц формируют переднюю и заднюю стенку прямой мышцы и белую линию живота.
Слабые места передней брюшной стенки характеризуются отсутствием мышечного слоя образованные вследствие особенности начала внутренней косой мышцы и перехода широких мышц в апоневрозы.
Различают:
1. Паховый промежуток. Расположен над медиальной третью паховой связки. Слои - апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция.
2. У наружного края прямой мышцы живота ниже пупка по спигелиевой линии. Слои – апоневрозы широких мышц живота, поперечная фасция.
3. Белая линия живота выше и на уровне пупка. Слои – белая линия живота, поперечная фасция.
4. Область пупочного кольца. Слои – пупочная фасция сращенная снаружи с кожей, снутри с париетельной брюшиной. Слабые места передней брюшной стенки характеризуются отсутствием мышечного слоя образованные вследствие особенности начала внутренней косой мышцы и перехода широких мышц в апоневрозы.
На задней поверхности передней брюшной стенки брюшина покрывая заросший мочевой проток, заросшие пупочные артерии и нижние чревные артерии образует пупочные складки и между ними ямки: надпузырные, внутренние паховые и наружные паховые ямки.
Иннервация передней брюшной стенки осуществляется за счет межреберных нервов которые проходят между внутренней и поперечной мышцами живота и в толще задней стенки влагалища прямой мышцы живота до ее середины.
Паховая область иннервируется нервами поясничного сплетения. В пределах пахового треугольника они располагаются под апоневрозом наружной косой мышцы живота и лежат: на внутренней косой мышце живота подвздошный подчревный нерв, на семенном канатике или круглой связки матки подвздошно-паховый нерв.
Паховый канал проходит через переднюю брюшную стенку имеет 4 стенки и 2 отверстия.
Стенки пахового канала:
1. Передняя стенка образована апоневрозом наружной косой мышцей живота. Укреплена внутренней косой мышцей при щелевидно-овальной форме пахового промежутка
2. Задняя стенка образована поперечной фасцией. Укреплена связками- межямковая связка Гиссельбаха укрепляет внутренний край глубокого отверстия пахового канала. Паховый серп (связка Генле) укрепляет заднюю стенку области внутренней паховой ямки.
3. Верхняя стенка образована внутренней косой и поперечной мышцами живота в области пахового промежутка.
4. Нижняя стенка образована паховой связкой.
Наружная грыжа живота- это выхождение органов брюшной полости под действием внутрибрюшного давления вместе с париетальной брюшиной через слабые места или естественные отверстия стенки живота в подкожную клетчатку.
По ходу формирования грыжи различают следующие варианты:
1. Грыжа невыходящая за пределы полости живота располагается в забрюшинном пространстве- внутренняя грыжа (вариант диафрагмальная грыжа). Грыжевыми воротами являются карманы брюшины на задней стенке брюшной полости.
2. Грыжа раполагающаяся в толще стенки живота между ее слоями – интерстициальная грыжа (параректальная грыжа Дугласа).
3. Грыжа выходящая за пределы стенки живота в подкожную клетчатку образует грыжевое выпячивание
Компоненты грыжи:
1. Грыжевые ворота-место выхождения грыжи определяющее ее локализацию (паховые, пупочные, бедренные грыжи и т. д.
2. Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной различают:
а) врожденные
б) приобретенные
в) скользящие- когда часть стенки грыжевого мешка представлена внебрюшинным отделом органа(мочевого пузыря,задней стенки слепой кишки
3. Грыжевые оболочки – покрывающие грыжевой мешок
• предбрюшинная клетчатка
• поперечная фасция
• оболочки семенного канатика
4. Грыжевое содержимое
• большой сальник
• петли тонкого кишечника
• сигмовидная кишка
• слепая кишка с червеобразным отростком
• мочевой пузырь
• матка, придатки
Грыжевое содержимое. По грыжевому содержимому грыжи бывают:
а) вправимая- грыжевое содержимое выходит из грыжевого мешка.
б) невправимая- грыжевое содержимое сраслось со стенкой грыжевого мешка.
в) ущемленная – ущемление бывает эластичное, каловое.
Грыжевое содержимое. По грыжевому содержимому грыжи бывают:
а) вправимая- грыжевое содержимое выходит из грыжевого мешка.
б) невправимая- грыжевое содержимое сраслось со стенкой грыжевого мешка.
в) ущемленная – ущемление бывает эластичное, каловое.
Грыжевые оболочки. В зависимости от вида грыжи представлены:
1.предбрюшинной клетчаткой
2.поперечной фасцией
3.оболочками семенного канатика.
Топографоанатомические предпосылки образования паховых грыж:
1. Наличие слабого места- паховый промежуток
2. Наличие отверстий пахового канала
3. Наличие ямок брюшины расположенных перед отверстиями пахового канала.
Индивидуальные предпосылки выявляются по ходу операции грыжесечения:
а) Слабость передней стенки пахового канала
б) Высокий (треугольной формы) паховый промежуток
в) Слабость задней стенки пахового канала
Рис1. Варианты пахового промежутка, а — щелевидный, б — овальный, в — треугольный; 1 —поперечная мышца живота, 2 — паховая связка, 3 — прямая мышца живота. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)
Характеристика паховых грыж.
Косая паховая грыжа
1. Грыжевыми воротами является наружная паховая ямка
2. Грыжевой мешок расположен среди элементов семенного канатика
3. Грыжевой мешок покрыт 3 оболочками семенного канатика
а) Общевлагалищная оболочка семенного канатика и яичка от поперечной фасции
б) Мышца подымающая яичко от внутренней косой
в) Наружная оболочка семенного канатика (фасция кремастерика) от апоневроза наружной косой мышцы живота
4. Грыжа в составе семенного канатика проходит по паховому каналу и опускается в мошонку.
5. По грыжевому мешку косая паховая грыжа бывает:
а) Врожденная – грыжевой мешок образован влагалищным отростком брюшины и связан с яичком
б) Приобретенная – грыжевой мешок образован париетальной брюшиной (или скользящая)
Прямая паховая грыжа:
1. Грыжевыми воротами является внутренняя паховая ямка
2. Грыжевой мешок располагается кнутри и сверху от семенного канатика
3. Грыжевой мешок покрыт поперечной фасцией
4. Грыжа проходит через наружное отверстие пахового канала
5. Прямая паховая грыжа бывает только приобретенной.
Грыжесечение.
Этапы грыжесечения:
I-этап – вскрытие пахового канала.
Кожный разрез проводится на расстоянии 2см выше пахово-бедренной складки. По ходу семенного канатика по зонду через поверхностное отверстие пахового канала рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота. Грыжесечение.
II-этап – нахождение, выделение и обработка грыжевого мешка.
Грыжевой мешок косой паховой грыжи выделяется после продольного рассечения оболочек семенного канатика. Грыжевой мешок прямой паховой грыжи выделяют после продольного разреза поперечной фасции.
Грыжевой мешок приобретенной косой паховой грыжи после вскрытия прошивают и перевязывают у шейки, грыжевой мешок удаляется.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи вскрывается, прошивается и перевязывается у шейки. Грыжевой мешок выворачивается серозной оболочкой наружу и сшивается позади семенного канатика и яичка.
При скользящих грыжах грыжевой мешок вскрывается в области брюшины перед органом накладывается кисетный шов. При затягивании брюшинная часть отсекается удаляется орган вправляется в полость живота.
III-этап- пластика пахового канала. Различают:
|
а) пластику передней стенки пахового канала: по методу Ру-Оппеля, Краснобаева, Дюамеля, по Мартынову, по Жирару-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского – применяются при косых паховых грыжах.
Рис 2. Этап пластики передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому, а — подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиального, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)
б) Пластика задней стенки пахового канала – по Бассини, Кукуджанову – применяется при прямых паховых грыжах и при косых паховых грыжах – особенно при больших и рецидивных. 
Рис 3. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини, а — сшивание медиаль-ного и латерального лоскутов апо-невроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком, б — схема способа на сагитталь-ном разрезе. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стен-ке и органах брюшной полости. — М.,1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)
в) Ненатяжной метод пахового канала с использованием синтетических сеток – Лихтенштейн
г) Метод Постемского - с ликвидацией пахового канала и формированием нового противоположно направленного канала – применяется у пожилых людей с прямой паховой грыжи
Грыжесечение при бедренной грыже.
1. Бедренный способ Бассини – путем подшивания паховой связки к верхней лонной связке Купера
2. Паховый метод Руджи-Первалоччи – после вскрытия пахового канала и рассечения задней стенки пахового канала выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Поперечную фасцию подшивают к верхней лонной связке Купера со стороны полости живота.
Операции грыжесечения при пупочных грыжах:
1. По Лекснеру – под пупком производится овальный разрез кожи грыжевой мешок выделяют и обрабатывают вокруг пупочного кольца накладывают кисетный шов дополнительно над ним сшиваются отдельными швами передние стенки влагалищ прямых мышц живота
2. Метод Сапежко – производится продольный окаймляющий разрез кожи грыжевой мешок выделяется и обрабатывается рассекается белая линия живота вверх и вниз передняя стенка влагалища одной стороны подшивается к задней стенке влагалище другой стороны. Апоневрозы другой стороны подшиваются к передней стенке другой стороны с образованием дупликатуры.
3. Метод Мейо- производится поперечный окаймляющий разрез кожи ниже пупка. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают. Разрез влагалищ прямых мышц рассекаются в поперечном направлении. Нижние края рассеченных стенок влагалища П- образными швами подшиваются позади верхнего лоскута рассеченных апоневрозов. Верхние края рассеченных апоневрозов подшиваются к передним стенкам влагалищ прямых мышц живота с образованием дупликатуры.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ.
1.Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже — циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить.Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют.Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок. Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3—4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.
Рис 4.. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Выделение грыжевого мешка.
Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3—4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.
Рис 5. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца.
Рис 6. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Наложение узловых швов на переднюю стенку влагалища прямых мышц
2. Способ К. М. Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто.
Рис 7. Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера.
Рис 8. Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота.
Рис 9. Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.
Операцию заканчивают наложением швов на кожу.
В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку.
3. Способ Мейо (Mayo). Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см (рис. 72). Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера (рис. 73). Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают (рис. 74), содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают (рис. 75). Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 76). Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой (рис. 77). Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему (рис. 78).
Разрез кожи зашивают несколькими узловыми шелковыми швами.
Рис 10. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка.
Рис. 11. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Рассечение грыжевого кольца.
Рис 12. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Вскрытие грыжевого мешка.
Рис 13. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов.
Рис 14. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
1. Обнажение грыжевого мешка вне пахового канала
2. Обложение грыжевого мешка стерильными салфетками – предупреждение инфицирования раны грыжевой водой
3. Вскрытие грыжевого мешка и фиксация грыжевого содержимого
4. Вскрытие пахового канала
5. Рассечение ущемляющего кольца – при прямой паховой грыжи вверх и медиально, при косой – вверх и лотерально с учетом прохождения нижней эпигастральной артерии
6. Определение вида ущемления и восстановление кровообращения в органе
7. Обработка грыжевого мешка
8. Пластика пахового канала
Рекомендуемая литература:
Основная литература
1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.
Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов: в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010 -(XXI век). Т 2.
Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html
Дополнительная литература
1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 2. - 2009. - 384 с.
Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов: в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 2.
Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2
3. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007].
Режим доступа: https://ovidsp.tx.ovid.com
4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: учебно-метод. пособие для студ. М. Т. Юлдашев, И. И. Хидиятов, Г. Т. Гумерова Башк. гос. мед. ун-т; сост; Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. Режим доступа: https://92.50.144.106/jirbis/