Диагностика центрального несахарного диабета

На первом этапе диагностики проводится анализ жалоб, клинических симптомов, данных анамнеза.

Клинические проявления и симптомы

Основными симптомами развития НД являются постоянные полиурия и полидипсия (критерии полиурии см. выше). Имеет место ночная полиурия (что иногда расценивают, как проявления энуреза), при недостаточном восполнении потерь жидкости отмечаются сухость кожных покровов и слизистых оболочек.

У маленьких детей может развиваться выраженная дегидратация, наблюдается рвота при приеме пищи, запоры, повышение температуры тела, нарушения сна, раздражительность, плохая прибавка в росте и весе.

Если развитие НД обусловлено внутримозговой опухолью (герминома, краниофарингиома, глиома и др.), у пациентов часто наблюдаются неврологические нарушения (головные боли, птоз, косоглазие, нарушение походки и др.), зрительные нарушения (снижение остроты и/или выпадение полей зрения, диплопия), симптомы, связанные с выпадением или гиперсекрецией тех или иных гормонов аденогипофиза.

Данные анамнеза

Возраст начала развития полидипсии и полиурии, а также характер потребления жидкости имеют большое значение для дальнейшего диагностического поиска.

При семейном ЦНД заболевание манифестирует обычно в возрасте от 1 до 6 лет. Как правило, симптомы усиливаются в течение первых нескольких лет существования заболевания (D).

При синдроме Вольфрама несахарный диабет в подавляющем большинстве случаев манифестирует после 10 лет, его появлению предшествуют развитие сахарного диабета и атрофии зрительных нервов (D).

Характер приема жидкости. При несахарном диабете пациенты предпочитают пить холодную негазированную воду; для пациентов с несахарным диабетом невозможны длительные перерывы в приеме воды (ребенку требуется жидкость каждые 15-30 мин), независимо от степени занятости или увлеченности чем-либо (игра, занятия в школе, просмотр телевизора и т.д.).

При наличии соответствующих жалоб и клинических проявлений проводится следующий этап диагностики несахарного диабета.

1. Необходимо подтвердить наличие полиурии; для этого проводится сбор суточной мочи и/или анализ мочи по Зимницкому с определением ее общего количества и осмоляльности/относительной плотности по порциям; одновременно с этим подсчитывают количество выпитой за сутки жидкости (для оценки адекватности водного баланса)

2. Определяют осмоляльность плазмы крови

3. В биохимическом анализе крови определяют

i. Натрий (в т.ч. для выявления противопоказаний к проведению пробы с сухоедением или при невозможности определить осмоляльность плазмы крови), глюкозу, хлор, мочевину, креатинин – для исключения осмотического диуреза

ii. Кальций общий и ионизированный, калий, белок – для исключения наиболее частых причин нефрогенного несахарного диабета (гиперкальциемия, гипокалиемия, обструктивная уропатия)

Далее для дифференциальной диагностики между несахарным диабетом и первичной полидипсией проводится проба с сухоедением. Она показана, если:

· существует подтвержденная гипоосмотическая полиурия (осмоляльность мочи менее <295 мОсм/кг H₂O и/или относительная плотность мочи менее 1005 во всех порциях анализа по Зимницкому);

· уровень натрия в плазме крови не более 143 ммоль/л;

· если осмоляльность крови выше осмоляльности мочи.

Важно!

Если уровень натрия превышает 143 ммоль/л, а также при наличии у пациента опухоли хиазмально-селлярной области или гистиоцитоза из клеток Лангерганса проба с сухоедением не проводится. Это может привести к развитию жизнеугрожающего состояния вследствие быстрого развития обезвоживания и гипернатриемии (D).

Алгоритм проведения пробы с сухоедением:

· в течение ночи ребенок может потреблять необходимое ему количество жидкости;

· в 8.00 утра пациента взвешивают, измеряют осмоляльность и уровень натрия в плазме крови, а также осмоляльность (или удельный вес) и объем мочи, после чего ребенок прекращает прием жидкостей; пища, которую ребенок принимает во время пробы, не должна содержать много воды и легко усвояемых углеводов (целесообразно употреблять вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы, отжатый творог);

· измерение массы тела, определение уровня натрия и осмоляльности плазмы, осмоляльности или относительной плотности мочи, температуры тела, состояния слизистых оболочек, общего самочувствия ребенка необходимо проводить каждые 2 часа или чаще, в зависимости от состояния пациента;

· важно тщательно следить за тем, чтобы ребенок не употреблял жидкость в ходе проведения теста. Для большинства пациентов достаточно ограничение приема жидкости в течение 7-8 часов (или меньше); в случае первичной полидипсии тест может продолжаться до 12 часов (С).

Тест прекращается, если:

· вес пациента снижается на 3-5% от исходного;

· повышается температура тела;

· наблюдается ухудшение общего состояния пациента;

· пациент больше не может переносить жажду;

· и/или уровень натрия плазмы крови превышает 143 ммоль/л;

· осмоляльность плазмы превышает 295 мОсм/кг H₂O;

· и/или осмоляльность мочи возрастает до нормальных значений;

· и/или разница осмоляльности мочи в двух последовательных пробах составляет менее 30 мОсм/кг (или при повышении уровня натрия на 3 ммоль/л).

При наличии у ребенка несахарного диабета, несмотря на повышение осмоляльности и /или уровня натрия в плазме крови (как результата обезвоживания), осмоляльность мочи не превышает осмоляльности плазмы, т. е. 300 мОсм/кг H₂O. При этом к концу пробы могут наблюдаться сухость кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, повышенная раздражительность. Если осмоляльность крови к концу пробы практически не изменяется, а осмоляльность мочи при этом увеличивается до 600-700 мОсм/ кг и более, несахарный диабет любого генеза может быть исключен.

Для дифференциальной диагностики между нефрогенным и центральным несахарным диабетом в конце пробы пациенту вводят десмопрессин 10 мкг интраназально, или 0,1 мг перорально, или 60 мкг сублингвально. Перед приемом десмопрессина пациента просят полностью опорожнить мочевой пузырь. Через 2 и 4 ч необходимо собрать мочу для определения объема и осмоляльности (или относительной плотности). Пациенту разрешается есть и пить, при этом объем выпиваемой жидкости не должен превышать объема мочи, выделенной за время проведения пробы с сухоедением. Повышение концентрации мочи более чем на 50% говорит о центральном характере НД, а менее чем на 50% - о нефрогенном НД (Табл.1). При выявлении у ребенка нефрогенного НД дальнейшее обследование и лечение проводится у специалистов-нефрологов.

Табл. 1 Показатели при проведении пробы с сухоедением и с последующим введением десмопрессина

Появление полиурии и жажды сразу после или через короткое время после нейрохирургического вмешательства (краниофарингиома, глиома, герминома и др.) указывает на развитие центрального несахарного диабета и не требует проведения вышеуказанных диагностических процедур.

Если диагностирован центральный НД, необходимо проведение дальнейших исследований для определения этиологии заболевания.

Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, в первую очередь хиазмально-селлярной области, позволяет определить наличие опухолевого образования, аномалий стебля/воронки гипофиза, анатомические дефекты среднего мозга. В норме на саггитальных Т1-взвешенных изображениях нейрогипофиз визуализируется в виде гиперинтенсивного сигнала. Отсутствие сигнала от нейрогипофиза является отличительным признаком гипоталамо-нейрогипофизарных нарушений, и может указывать на наличие ранней стадии опухолевого процесса.

При наличии утолщения стебля гипофиза или воронки более 6 мм показано определение опухолевых маркеров (β-ХГЧ, α-фетопротеиин) для исключения герминативно-клеточной опухоли. При отсутствии повышения онкомаркеров повторную МРТ (и повторное определение онкомаркеров) необходимо проводить с интервалом 1 раз в 6 мес (или при появлении каких-либо новых симптомов) на протяжении 3 лет, затем 1 раз в 12 мес на протяжении 3-4 лет. Наличие на МРТ признаков утолщения стебля гипофиза или воронки может быть признаком развития инфильтративных заболеваний (в первую очередь, гистиоцитоза из клеток Лангерганса) или герминомы; также не исключено наличие гипофизита/инфундибулита. В таких случаях также целесообразно проводить периодическое гормональное обследование для оценки тропных функций аденогипофиза. Нередко симптомы ЦНД появляются за несколько лет до неврологических и других проявлений герминомы или гистиоцитоза (D).