Процентное соотношение различных видов лейкоцитов в крови получило название лейкоцитарной формулы. Описанный нами процесс, когда врач рассматривает мазок крови и определяет видовую принадлежность лейкоцитов, — это подсчет лейкоцитарной формулы.
Нейтрофилы. Внутри каждого нейтрофила есть особые зерна (гранулы). Зерна эти — запас всевозможного оружия: особых, активных, многочисленных и разнообразных ферментов, способных разрушать бактерии и вирусы. Стоит возникнуть где-либо участку воспаления, нейтрофилы мгновенно этот участок обнаруживают и активно движутся в его направлении. Особую активность нейтрофилы проявляют по отношению именно к бактериям. Чем более выражен бактериальный воспалительный процесс, тем больше процентное содержание нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.
Полноценный нейтрофил — взрослый, профессиональный солдат, в совершенстве владеющий своим ферментным оружием. Такая зрелая клетка называется сегментоядерным нейтрофилом. Мы не зря произнесли слово «зрелая» — для того, чтобы созреть и вырасти в полноценного защитника, нейтрофил проходит ряд превращений. Здесь следует уточнить, что процесс созревания-возмужания нейтрофилов происходит не в крови, а в костном мозге.
Беспомощный и безопасный младенец-нейтрофил называется миелоцитом. Миелоцит подрастает и превращается в юного нейтрофила — метамиелоцита. Метамиелоцит — юнга армии иммунитета: толку от него мало, но он растет, обучается и становится молодым солдатом — палочкоядерным нейтрофилом. Палочкоядерный нейтрофил не так быстр и не способен нести столько оружия, сколько опытный и зрелый нейтрофил сегментоядерный. Но, тем не менее, это солдат: какой-никакой, но вполне реальный защитник человеческого организма.
В здоровом состоянии защиту иммунных рубежей обеспечивают профессионалы: зрелые, опытные и могучие сегментоядерные нейтрофилы. К патрулированию допускаются также несколько молодых солдат, но их совсем немного. В анализе крови: сегментоядерных нейтрофилов 47—72%, а палочкоядерных всего 1—6%. Но вот пришла беда. Матерый враг нарушил нейтралитет и началась война, т. е. болезнь. Всегда готовые к битве профессионалы вступили в бой, но им нужна помощь. И организм объявляет мобилизацию. Из казармы (т. е. из костного мозга) призываются новобранцы — палочкоядерные нейтрофилы. И чем битва напряженнее и острее, чем активнее бактерии, чем больше нагрузка на иммунитет — тем больше в крови палочкоядерных нейтрофилов. Ну, а когда совсем уж тяжело — и неумелые юнги спешат на помощь, и тогда появляются в крови метамиелоциты. А миелоциты — это уже просто отчаянная борьба, борьба из последних сил. Неудивительно, что в норме и при нетяжелых болезнях ни миелоцитов, ни метамиелоцитов в крови не бывает. Повышение количества нейтрофилов в крови обозначается специальным термином «нейтрофилез», соответственно уменьшение — «нейтропения».
Эозинофилы. Как и нейтрофилы, содержат гранулы-ферменты. Но нейтрализовывать предпочитают не бактерий, а иммунные комплексы — комплексы антиген-антитело. В крови эозинофилов немного: у здорового ребенка, как правило, не более 1—4%. Количество эозинофилов заметно увеличивается (эозинофилия) при аллергических и паразитарных болезнях, при некоторых заболеваниях кожи и кишечника. Эозинофилия характерна в ситуациях, когда начинается выздоровление после тяжелых инфекций, особенно бактериальных. В начале такой болезни имеют место лейкоцитоз и нейтрофилез, а эозинофилы практически исчезают. Ну а потом количество лейкоцитов и нейтрофилов начинает уменьшаться, а эозинофилы появляются, и это всех радует.
Базофилы. Редко встречающаяся форма лейкоцитов: их количество в крови не превышает 1% независимо от возраста человека. До настоящего времени функции базофилов не до конца изучены. Известно, что они также содержат гранулы, участвуют в процессах свертывания крови и в аллергических реакциях. Увеличение количества базофилов (базофилия) встречается не часто и при довольно-таки редких болезнях. По крайней мере, к теме ОРЗ базофилия в принципе не имеет никакого отношения. В то же время общепринято, что если в крови базофилы не обнаружены, то это не имеет никакого диагностического значения.
Лимфоциты. Лимфоциты, как и нейтрофилы, тоже бывают разными, но разницу эту невозможно установить с помощью микроскопа, поскольку принципиальных внешних отличий нет. Тем не менее, все лимфоциты активно участвуют в многочисленных иммунных реакциях, обеспечивая нормальное функционирование общего и местного иммунитета — обнаружение, распознание и разрушение антигенов, синтез антител и многое-многое другое. Потребность детей в упомянутых иммунных реакциях очень высока. Неудивительно, что в анализе крови ребенка главный и чаще всего встречающийся лейкоцит — это именно лимфоцит. Уровень лимфоцитов максимален, ориентировочно, с месячного возраста и до двух лет. После двух лет численность лимфоцитов начинает медленно уменьшаться, к 4—5 годам количество лимфоцитов сравнивается с количеством нейтрофилов, но даже у подростка в 15 лет лимфоцитов все равно больше, чем у взрослого человека.
Лимфоцитоз, т. е. увеличение числа лимфоцитов, характерен для многих детских инфекций, прежде всего инфекций вирусных. Примечателен при этом тот факт, что имеющее место при вирусных инфекциях повышение уровня лимфоцитов обычно длительное — 2—3 недели, иногда 1—2 месяца.
Моноциты. Главное, чем занимаются моноциты, — это так называемый фагоцитоз: поглощение и переваривание бактерий, погибших клеток и других инородных частиц. Кровь для моноцита — лишь временное пристанище: моноцит живет в ней около 30 часов, но за это время растет, совершенствуется и переходит в ткани, где окончательно созревает. Созревший моноцит называется макрофагом, продолжительность его жизни 1,5—2 месяца, и все это время он активно участвует в иммунных реакциях, поглощая и переваривая (фагоцитируя) самые разнообразные вредности. Увеличение числа моноцитов (моноцитоз) возникает при некоторых вялотекущих и затяжных инфекциях, например при туберкулезе. Является специфическим признаком очень распространенной вирусной инфекции — инфекционного мононуклеоза.
Плазматические клетки. Главная функция плазматических клеток — образование антител. В крови их мало: на 200—400 лейкоцитов попадается лишь одна, и это у детей! У взрослых плазматические клетки в крови отсутствуют (в норме, разумеется). Количество плазматических клеток увеличивается, прежде всего, при вирусных инфекциях, протекающих с повреждением лимфоидной ткани, — при инфекционном мононуклеозе, кори, краснухе, ветряной оспе и т. п.
В медицинской документации и в повседневном профессиональном общении врачей часто встречается довольно-таки сложное словосочетание «сдвиг влево лейкоцитарной формулы». Объяснения — несложные. Дело в том, что раньше в традиционном бланке клинического анализа крови лейкоцитарная формула размещалась не вертикально, как сейчас, а горизонтально. Выглядело это примерно так:
Базофилы-1 эозинофилы- 4 нейтрофилы— лимфоциты—36
Моноциты- 3 миелоциты-
юные палочкоядерные- 6 сегментоядерные- 50
Острые, как правило, бактериальные инфекции, сопровождаются увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, а в тяжелых случаях — появлением юных, незрелых форм нейтрофилов. Это и есть сдвиг влево — т. е. появление незрелых и молодых форм нейтрофилов. Понятно, что чем больше потребность организма в нейтрофилах, чем активнее и острее бактериальная инфекция — тем более выражен сдвиг влево лейкоцитарной формулы.
Последний пункт клинического анализа крови — широко известная аббревиатура СОЭ: скорость оседания эритроцитов. Дело в том, что кровь, помещенная в пробирку, очень недолго сохраняет однородную окраску и консистенцию: под действием силы тяжести форменные элементы, прежде всего эритроциты, начинают оседать. Находящийся в пробирке столбик крови разделяется: нижняя часть, густая и темная, — это оседающие эритроциты, верхняя часть, прозрачная и светлая, — это плазма крови, в которой эритроцитов уже нет. За единицу времени оседает определенное количество эритроцитов, и это количество можно оценить по величине (по ширине) верхней, прозрачной, части столбика крови. Эта величина и есть СОЭ. Упомянутой единицей времени выбран один час. Ширину столбика измеряют в миллиметрах. Таким образом, СОЭ — некое число плюс мм/час.
Воспалительные процессы в организме человека приводят к тому, что в крови накапливаются особые вещества, ускоряющие процесс склеивания эритроцитов. При одних болезнях таких веществ много, при других — мало, но в целом выявляется четкая взаимосвязь между наличием в организме воспаления и повышением СОЭ.
Слово «морфология» в данном контексте переводится как «особенности внешнего вида» — т. е. врач-лаборант, рассматривающий под микроскопом мазок крови, видит эритроциты или лейкоциты странной формы, или нестандартных размеров, или с необычной внутренней структурой. Обнаруженные «ненормальности» доктор описывает в упомянутых пунктах анализа крови, употребляя при этом очень большое количество непонятно-пугающих терминов. Дело в том, что всевозможные морфологические изменения форменных элементов крови имеют специфические узкоспециальные названия. Чаще всего встречаются такие слова, как анизоцитоз — состояние, при котором размеры клеток выходят за пределы физиологической нормы, или пойкилоцитоз — термин, употребляемый в ситуации, когда врач видит эритроциты необычной формы — не круглые, а, например, овальные или грушевидные. Мы говорили о зернах-гранулах, находящихся внутри нейтрофилов. Эти мелкие зерна прекрасно видны под микроскопом. Под воздействием ядов (токсинов) зерна становятся крупными, и тогда врач пишет: «токсогенная зернистость нейтрофилов»…
При отсутствии стандартных бланков, а также в другой медицинской документации, требующей информации об анализе крови (например, в выписке из истории болезни), слова сокращают, при этом появляется уникальная шифрограмма, например такая:
Специфические изменения клинического анализа крови самым существенным образом облегчают ответы на главные диагностические вопросы:
какая это инфекция — вирусная или бактериальная?
есть бактериальные осложнения или нет?
какова выраженность воспалительного процесса?
насколько адекватен иммунитет?
Упомянутая нами неоднозначность клинической симптоматики обуславливает неоднозначность принимаемых решений. С одной стороны, при подозрении на бактериальную инфекцию можно тут же назначить антибактериальные лекарства, с другой — можно подтвердить или опровергнуть эти подозрения с помощью клинического анализа крови.
Это клинический анализ крови, выполненный с помощью современного лабораторного устройства под названием гематологический анализатор.
Гематологический анализатор — сложный, чрезвычайно удобный, высокопроизводительный и не очень дешевый прибор. В нашей стране гематологические анализаторы пока еще не слишком распространены, но в крупных городах, крупных больницах и частных медицинских центрах встреча с этим устройством более чем реальна.
Гематологический анализатор заправляется разнообразными реактивами, подключается к электрической сети. Внутрь помещается пробирка с капелькой крови, и через минуту аппарат выдает результат в виде бланка. С потрясающей точностью и очень быстро анализатор определяет уровень гемоглобина и гематокрит, выдает информацию о форме, размерах и количестве эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Прибор даже рисует графики, отражающие частоту встречаемости форменных элементов и их распределение в зависимости от размеров, объема и т. п.
Самая сложная задача для гематологического анализатора — определение лейкоцитарной формулы. Именно способность решать эту задачу оказывает принципиальное влияние на стоимость прибора. Относительно простые анализаторы показывают лишь, сколько лейкоцитов всего. Здесь нам следует еще раз вспомнить о гранулах, которые обнаруживаются в некоторых форменных элементах. Так, в нейтрофилах, эозинофилах и базофилах гранулы есть, а в лимфоцитах и моноцитах они отсутствуют. Анализаторы могут обнаруживать наличие (отсутствие) гранул, после чего сообщить, сколько в крови гранулоцитов и агранулоцитов. Еще более «продвинутые» аппараты способны различать эозинофилы и нейтрофилы, моноциты и лимфоциты.
Главное, чего не умеют никакие, даже самые лучшие гематологические анализаторы, — выявлять незрелые формы нейтрофилов, т. е. отличать друг от друга палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Неудивительно, что в серьезных лечебных учреждениях работу гематологического анализатора дополняет врач, который смотрит мазок крови, перепроверяя и дополняя результаты анализа.
Делается это не всегда, а в тех случаях, когда выявление незрелых форм нейтрофилов принципиально важно — т. е. во всех случаях, когда речь идет об инфекционных болезнях.
Расшифровку непонятных аббревиатур и сокращений, которые можно увидеть в бланке гематологического анализатора.
WBC (White Blood Cells) — «белая кровь» — количество лейкоцитов; соответственно RBC (Red Blood Cells) — «красная кровь» — количество эритроцитов.
RE (Reticulocytes) — ретикулоциты.
PLT (Platelet) — тромбоциты.
HGB (Hemoglobin) — гемоглобин.
HCT (Hematocrit) — гематокрит.
MCH (Mean Cell Hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в эритроцитах.
Еще несколько показателей характеризуют эритроцитарные «тонкости» — в большинстве случаев это не имеет практического значения и актуально лишь для узких специалистов-гематологов, при некоторых довольно редких заболеваниях. Здесь не важен смысл и перевод, важно лишь понимать, что данные аббревиатуры относятся к свойствам эритроцитов — их объему, форме, концентрации гемоглобина — MCV, MCHС, МSCV, RDW.
Совершенно аналогично MPV, PCT, PDW, PDV, P-LCR — характеризуют свойства тромбоцитов, а MRV, IRF, HLR, HLS — свойства ретикулоцитов.
Теперь лейкоцитарная формула.
GRAN (Granulocytes) — содержание гранулоцитов, т. е. эозинофилы + нейтрофилы + базофилы;
MXD (Mixed cells) — содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов; иногда с точно таким же значением используется сокращение MID, поскольку моноциты, базофилы и эозинофилы имеют обобщающее название «средние клетки».
LYMP (Lymphocytes) — лимфоциты.
MON (Monocytes) — моноциты.
BA (Basophils) — базофилы.
NE (Neutrophils) — нейтрофилы.
EO (Eosinophils) — эозинофилы.
"Последний пункт клинического анализа крови — широко известная аббревиатура СОЭ: скорость оседания эритроцитов".