Российский Университет Дружбы Народов
Медицинский институт
Кафедра госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор
Огурцов Павел Петрович
Преподаватель: к.м.н. Мелешкевич Татьяна Антоновна
История болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, Нестабильная стенокардия, Постинфарктный кардиосклероз. АКШ от 2002года, Стентирование ВТК ствола ЛКА от 2014 года. Ожирение II степени.
Осложнения основного заболевания: Недостаточность кровообращения 2А стадии.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, Сахарный диабет 2 типа.
Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Кисты почек. Варикозная болезнь нижних конечностей. Остеохондроз позвоночника. ЦВБ. ХИГМ.
Куратор: студентка группы МЛ-506
Шувалова Дарья Владимировна
Сроки курации: с 25.10 по 31.10.2018
Москва 2018
Общие сведения.
Пол: Мужчина
Ф.И.О.: Р.Р.И.
Возраст: 72 год
Семейное положение: Женат
Образование: Высшее
Профессия: механик (инвалид II-группы)
Место жительства: г. Москва
Поступление: Экстренное
Дата госпитализации: 23.10.2018
Жалобы.
23.10.18г. Жалобы на длительную, сдавливающую и жгучую боль за грудиной.
Анамнез настоящего заболевания.
Длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальным АД 200/100 мм.рт.ст., адаптирован к АД 140/80 мм.рт.ст., ОИМ в 2002 году-АКШ от 2002 года, ОНМК отрицает. Стентирование ВТК и ствола ЛКА от 2014 года. Периодически беспокоят давящие боли в левой половине грудной клетки, связанные с физической нагрузкой длительностью от нескольких минут до нескольких часов, в связи с которыми пациент принимает Изокет-спрей в количестве 1-2 доз сублингвально. Толерантность к физической нагрузке снижена, со слов пациента-может пройти 1 лестничный пролет до появления приступа одышки. В течение 16 лет страдает сахарным диабетом (с 2002 года) по поводу которого принимает. Ухудшение состояния в течение дня до госпитализации в виде приступа продолжительной >30 минут боли за грудиной сжимающего и жгучего характера, не купируемой привычным впрыскиванием 1-2 доз Изокета, связи с чем была вызвана бригада СМП. Доставлен в ОАР ОИМ бригадой СМП с предварительным диагнозом ИБС, Нестабильная стенокардия. Госпитализирован в ОАР ОИМ.
|
|
4.Анамнез жизни.
Социальный анамнез: обеспечен
Семейный анамнез: женат, 2е детей, живет в семье
Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (отец и мать ИБС, отец смерть от ОИМ)
Эпидемиологический анамнез:
не отягощён, контакт с инфекционными больными отрицает, за пределами РФ за последние 6 месяцев не был
Аллергологический анамнез:
Наличие аллергии на лекарственные препараты: пенициллин-крапивница Переливания крови: -
Перенесенные операции: по поводу базалиомы кожи лба, многососудистого атеросклеротического поражения коронарных артерий-АКШ от 2002 года
(Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви и аортокоронарное шунтирование диагональной ветви и правой коронарной артерии)
Стентирование ВТК и ствола ЛКА от 2014 года (Балонная ангиопластика со стентированием ветви тупого края и ствола левой коронарной артерии). Флебэктомия с обеих сторон в 2002 году
|
|
Постоянно принимаемые лекарственные препараты: аторвастатин 40 мг 1р/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, омепразол 20 мг/сут, метформин 1000 мг/сут, лозартан 25 мг/сут, аспирин 100 мг/сут, торасемид 5мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, амлодипин 0,005г/сут
Вредные привычки (алкоголь): отрицает
Вредные привычки (курение): отрицает, бросил курить около 20 лет назад из-за госпитализации по поводу пневмонии
Настоящее состояние.
Общий осмотр:
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Антропометрические показатели:
| Признак | Значение |
| Рост,см | |
| Вес, кг | |
| ИМТ, кг/м2 | 34,3кг/м2 |
| Объем талии, см |
Питание: регулярное, избыточное
Температура тела: 36,5оС
Кожа и слизистые: Кожные покровы, ногти и видимые слизистые нормальной окраски, сухие. Сосудистых изменений, высыпаний, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений нет, ногтевые пластины и фаланги не изменены
Подкожно-жировая клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен по абдоминальному типу, при пальпации ПЖК безболезненна. Периферические отеки отсутствуют.
Лимфатическая система: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены и безболезненны
Костно-мышечная система: без патологии, суставы симметричны, не деформированы, безболезненны
Стопы на ощупь теплые.
Дыхательная система.
Жалобы: нет
Осмотр: Дыхание свободное - через нос. Носовых кровотечений - нет. Голос – не изменен. Форма грудной клетки-правильная, патологически не измененная ширина межрёберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла-прямой, положение лопаток и ключиц-не выступают, грудная клетка симметричная, в акте дыхания участвует равномерно, без локальных выпячиваний и западений, позвоночник не искривлён.
ЧДД 16 в минуту
|
|
Аускультация:
Дыхание в лёгких жесткое, ослаблено в нижних отделах с обоих сторон.
Пальпация:
Пальпация безболезненна. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками грудной клетки.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии- ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия.
| Верхняя граница легких | |
| Высота стояния верхушек: – спереди; – сзади | на 3 см выше ключицы на уровне VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 7 см |
| Нижняя граница легких | ||
| Топографическая линия | Слева | Справа |
| 1 – linea parasternalis | – | VI ребро |
| 2 – linea medioclavicularis | – | шестое межреберье |
| 3 – linea axillaries anterior | VII ребро | VII ребро |
| 4 – linea axillaries media | VIII ребро | VIII ребро |
| 5 – linea axillaries posterior | IX ребро | IX ребро |
| 6 – linea scapularis | X ребро | X ребро |
| 7 – linea paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
| Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии с обеих сторон –7 см. |
Сердечно-сосудистая система.
Жалобы: Ощущение сдавливания в левой части груди.
Осмотр: Варикозное расширение вен нижних конечностей нет.
Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой средне-ключичной линии. Площадь 3 см, амплитуда не усилена. Сердечный толчок, патологические пульсации и дрожание грудной клетки не определяются
Перкуссия: границы сердца не расширены
1.Относительная тупость сердца:
правая-четвертое межреберье по краю грудины
левая на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии
верхняя-нижний край 3 ребра
2.Абсолютня тупость сердца:
правая-левый край грудины на уровне 4 межреберья
левая-на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца
верхняя-четвертое межреберье
Аускультация:
Ритм правильный, тоны сердца – приглушены, ритмичные. Соотношение I и II тона сохранены во всех точках аускультации. Патологические шумы - не выслушиваются. Шум трения перикарда-нет. АД=160/80 мм. рт. ст. ЧСС = 65 уд./мин.
Пульс:
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота – 65 уд./мин. Пульсация на периферических артериях сохранена.
Желудочно-кишечный тракт.
Жалобы: нет.
Осмотр: ИМТ=34,3кг2
Аппетит – удовлетворительный. Десны – бледно-розового цвета. Язык – влажный, чистый. Живот – мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах. Патологические образования в брюшной полости не пальпируются
Печень не увеличена, безболезненна. Край печени – ровный, мягкоэластичный. Желчный пузырь не пальпируется, селезенка не пальпируется стул оформленный, регулярный
Кишечные шумы выслушиваются. В параумбиликальную область систолические шумы не проводятся.
Мочеполовая система.
Жалобы: нет.
Осмотр: Отеков нет. Поясничная область симметрична. Мочеиспускание – свободное, безболезненное, моча светлого цвета. Дизурические явления отсутствуют. Область почек визуально не изменена.
Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон
Аускультация: шумы в околопупочной области не выслушиваются.
Эндокринная система.
Осмотр: щитовидная железа визуально не увеличена.
Пальпация: щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная.
Нервно-психическая сфера.
Жалобы: нет.
Осмотр: эмоциональный фон повышен, контактен, сознание ясное, память в норме, ориентация во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные симптомы отсутствуют. Критика к болезни-гипернозогнозия.
6.План обследования.
Лабораторные методы:
-Общеклинический анализ крови.
-Биохимический анализ крови.
-Общий анализ мочи.
-Липиды крови (общ. холестерин и его фракции).
-Глюкоза крови и гликированный гемоглобин.
7.Результаты обследования
Общеклинический анализ крови:
Дата исследования: 23. 10. 2018.
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты | 5,2 | 4 – 5 10^12/л |
| Гемоглобин | 130 – 160 г/л | |
| Гематокрит | 36,7% | 37-51% |
| Средний объем эритроцита | 73,2 | 80,0 – 100,0 фл |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците | 24,4 | 27,0 – 35,0 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | 33,4 | 31,0 – 36,0 г/дл |
| Гетерогенность эритроцитов по объему | 14,9 | 11,0 – 15,0 |
| Тромбоциты | 180 – 400 10^9/л | |
| Средний объем тромбоцита | 8,0 | 7,2 – 11,1 фл |
| Лейкоциты | 6,4 | 4 – 9 10^9/л |
| Лимфоциты | 19 – 37% | |
| Моноциты | 3 – 11% | |
| Гранулоциты | 40,0 – 78,0 | |
| Микроцитоз | + | |
| Гипохромия | + | |
| Цветовой показатель | 0,74 | 0,86-1,05 |
Анализ крови на глюкозу: (21.10.18 – 22.10.18)
| Глюкоза натощак | 18:00 | 8,2 | ммоль\л |
| 2 порция | 22:00 | 7,3 | ммоль\л |
| 3 порция | 6:00 | 6,8 | мсмоль\л |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результаты (21.10.18) |
| Калий (3,5 - 5,1 ммоль/л) | 3,7 |
| Натрий (136 - 146 ммоль/л) | |
| КК-МВ(0-24 Е/л) | |
| АЛТ (0 - 50 Е/л) | |
| Прямой билирубин (0 - 3,4 мкмоль/л) | |
| Общий белок (57-82 г/л) | 77,6 |
| АСТ (0 - 50 Е/л) | |
| Глюкоза (4,1 - 6,1 ммоль/л) | 6,3 |
| Мочевина (2,8 - 7,2) | 3,9 |
| Щелочная фосфотаза (30 - 120 Е/л) | |
| Креатинин (59 - 104) | 103,0 |
| Общий билирубин (3 - 21 мкмоль/л) | |
| Холестерин (0 - 5,2 ммоль/л) | 3,9 |
| Альбумин (32 - 48 г/л) | 48,9 |
| Тропонин I (0 - 0,02 нг/мл) | <0,010 |
| HbA1c (4-5,9%) | 5,8 |
| Общий холестерин (5,2 ммоль/л) | 5,53 |
| ЛПНП (4,10 ммоль/л) | 3,27 |
| ЛПВП (1,6 ммоль/л) | 1,3 |
Общий анализ мочи (23.10.18):
| Цвет | желтый | |
| Прозрачность | Полная | Полная |
| Относительная плотность | От 1,010 до 1,025 | 1,020 |
| pH | От 5 до 7,0 | |
| Белок | 0,00-0,14 г/л | 0,10 |
| Глюкоза | 0,00-1,00 ммоль/л | - |
| Кетоновые тела | 0-,5 ммоль/л | - |
| Билирубин | 0-8,5 мкмоль/л | - |
| Уробилиноген | 0-35 мкмоль/л | - |
| Гемоглобин | Отсутствует | Отсутствует |
| Бактерии(нитритный тест) | Отсутствуют | Отсутствует |
| Эритроциты | От 0 до 2 в поле зрения | |
| Лейкоциты | От 0 до 5 в поле зрения | |
| Эпителиальные клетки | От 0 до 5 в поле зрения | |
| Цилиндры | Отсутствуют, за исключением 1-2 гиалиновых цилиндров | Отсутствуют |
| Бактерии | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Паразиты | Отсутствуют | Отсутствуют |
Коагулограмма: (21.10.18г)
| Исследуемый параметр | Результат | Ед.из. | Референсные значения |
| АЧТВ | секунда | 25,4 – 36,9 | |
| Протромбин по Квику | % | 70,0 – 130,0 | |
| МНО | 1,04 | 0,80 – 1,35 | |
| Протромбиновое время | 11,4 | сек | 9,4 – 12,5 |
Тропониновая проба: (21.10.18г)
| Тропонин I | 0,010 мкг/л | 0,000-0,023 |
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки: от 23.10.18
Протокол: на обзорной рентгеноргамме органов грудной клетки определяется: тени металлических лигатур в проекции грудины, легкие расправлены, умеренное усиление легочного рисунка с обеих сторон за счет соединительно-тканного компонента. Свежих, очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Корни уплотнены, не расширены, относительно структурные. Тень сердца широко прилежит к диафрагме. Аорта уплотнена. Положение диафрагмы и средостения обычное. Наружные синусы свободны.
Заключение: Свежих очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено.
УЗИ-сердца: от 24.10.18
Заключение: Эхокардиографические признаки дилатации правого и левого предсердия. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка не нарушена. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Диастолическая функция миокарда не нарушена. Атеросклеротические изменения аорты, аортального клапана.Атеросклеротические изменения митрального, трикуспидального клапанов.
ЭКГ: от 23.10.18 (при поступлении)
ЧСС 65, синусовый регулярный ритм, без острой очаговой патологии
Диагноз.
ОЗ: ИБС, Нестабильная стенокардия, Постинфарктный кардиосклероз. АКШ от 2002 года, Стентирование ВТК ствола ЛКА от 2014 года, Ожирение II cтепени
ФЗ: ГБ III ст., риск 3. Сахарный диабет 2 типа.
Осложнения основного заболевания: Недостаточность кровообращения 2А стадии
Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Кисты почек. Варикозная болезнь нижних конечностей. Остеохондроз позвоночника. ЦВБ. ХИГМ.
Обоснование диагноза.
Диагноз гипертонической болезни поставлен на основании:
1) Наличия факторов риска:
| ФР | Наличие |
| Мужской пол | Да |
| Возраст (≥ 55 лет ♂, ≥ 65 лет ♀) | Да |
| Курение | Нет |
| Глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л | Есть (8,2) |
| Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м3 | Да (ИМТ 34,3) |
| Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥ 102 см ♂, ≥ 88 см♀) | Да |
| Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (< 55 лет ♂, < 65 лет ♀) | Да |
Итого: 6 ФР
2) Наличия ассоциированных клинических состояний или сахарного диабета
| АКС | Наличие |
| Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака | Да |
| ИБС: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляция (чрескожное коронарное вмешательство или аорто-коронарное шунтирование) | Есть ИБС, ОИМ и АКШ от 2002 года |
| Сердечная недостаточность, включая с сохранной ФВ | Есть ХСН IIa, II ФК(NYHA) |
| Клинически манифестированное поражение периферических артерий | Нет |
| ХБП с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 и/или протеинурия > 300 мг/сут | Нет |
| Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния, экссудаты, отек сосочка зрительного нерва | Нет |
| Сахарный диабет | Сахарный диабет 2 типа |
Итого: 4 АКС.
Стадии гипертонической болезни:
| Стадия | Критерии |
| I | Нет ПОМ и АКС |
| II | Есть ПОМ, нет АКС |
| III | Есть ПОМ и АКС |
|
Шкала GRACE:
1. Возраст-72 года - 75 баллов
2. Частота сердечных сокращений - 65 в мин - 3 балла
3. Систолическое артериальное давление -160 мм рт. ст. - 10 баллов
4. Степень сердечной недостаточности по классификации Killip - Iст - 0 баллов
5. Наличие остановка сердца на момент поступления пациента – Нет - 0 баллов
6. Оценка изменений на ЭКГ- нет отклонений ST от изолинии - 0 баллов
7. Биохимические маркеры-нет отклонений от референсных значений - 0 баллов
8. Кардиоспецифические ферменты - нет отклонений от референсных значений - 0 баллов
9. Уровень креатинина сыворотки - 103,0мкмоль/л(103,0*0,013=1,16мг/дл) - 7 баллов
Итого: 95 баллов
риск смерти в стационаре - низкий <1% (<108 баллов)
риск смерти в ближайшие 6 месяцев – умеренный 3-8% (89-118 баллов)
Инвазивное исследование не показано (смертность <1%, количество баллов <109)
при поступлении подписан отказ от коронарографии
Индекс риска CRUSADE
1. Исходный гематокрит-36,7%- 2 балла
2. ЧСС (ударов в мин)-65- 0 баллов
3. Сосудистое заболевание в анамнезе (периферический атеросклероз или инсульт-нет- 0 баллов
4. Сахарный диабет-да- 6 баллов
5. Пол-мужской- 0 баллов
6. Признаки сердечной недостаточности при госпитализации-нет- 0 баллов
7. Клиренс креатинина мл/мин-84мл/мин- 17 баллов
8. САД-160 мм рт.ст.- 1 балл
Итого: 26 баллов -риск развития крупного кровотечения низкий <5,5%
Диагноз ИБС поставлен на основании:
Атеросклеротические поражения аорты и аортального клапана на УЗИ-сердца.
Длительные (больше 30 минут) некупирующиеся изосорбида динитратом боли сжимающего, жгучего характера за грудиной.
Диагноз нестабильная стенокардия поставлен на основании:
Длительные (больше 30 минут) некупирующиеся нитратами боли давяще-сжимающего характера за грудиной. Отсутствие элевации сегмента ST на ЭКГ и уровень тропонина I в пределах уровня нормальных значений.
Степени тяжести нестабильной стенокардии (классификация Браунвальда):
| А - есть внешняя причина, усиливающая ишемию. Вторичная нестабильная стенокардия | В - внешней причины стенокардии нет. Первичная нестабильная стенокардия | С - возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная стенокардия | |
| I - впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя | IA | IB | IC |
| II - стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов | IIA | IIB | IIC |
| III - стенокардия покоя в ближайшие 48 часов | IIIA | IIIB | IIIC |
Диагноз Сахарный Диабет поставлен на основании:
Со слов больного страдает СД в течение 16 лет,
на основании повышенного содержания глюкозы в крови (6,8– 8,2 ммоль/л в условиях данной госпитализации).
Диагноз Недостаточность кровообращения 2А стадии поставлен на основании:
проявления клинических признаков ХСН при незначительной физической нагрузке, Ультразвукового исследования сердца в виде атеросклеротического поражения аортального, митрального и трикуспидального клапанов, в результате которого регистрируется регургитация 1 ст
Диагноз постинфарктный кардиосклероз поставлен на основании:
Амнестических данных в виде изменений на ЭКГ после перенесенного инфаркта миокарда
Диагноз Ожирение II степени поставлен на основании ИМТ=34,3 кг/м2
10.Дифференциальная диагностика.
Некоторые заболевания сердца и других органов могут имитировать
ОКС без подъема сегмента ST.
1)Гипертрофическая кардиомиопатия и пороки сердца (например,
аортальный стеноз или аортальная недостаточность) –могут
имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно
часто наблюдается длительный дискомфорт в области сердца и
выраженные изменения на ЭКГ, обусловленные резкой, особенно
асимметричной гипертрофией левого желудочка, которые практически
неотличимы от изменений ишемического генеза, а в некоторых случаях
выявляется и повышением уровни миокардиальных биомаркеров.
Помочь в установке диагноза может аускультативная картина и результаты ранее
проведенных исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации, а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ.
2)Миокардит может сопровождаться болевым синдромом в
грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с повышением
уровней сердечных биомаркеров и изменениями на ЭКГ.
3)Тромбоэмболия легочной артерии - одышка, боль в груди,
изменения на ЭКГ, а также повышение уровней сердечных биомаркеров могут напоминать ОКС.
4)Расслоение стенки аорты – может быть причиной ОКС без
подъема ST, если оно распространяется на коронарные артерии.
Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко
распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком
или абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться
заметная разница в величинах давления на конечностях.
5)Инсульт также может сопровождаться изменениями на ЭКГ в
виде смещения сегмента ST, удлинения QT, отрицательных зубцов T, а
также и повышением уровней сердечных биомаркеров. При этом на
первый план выступает неврологическая симптоматика.
11.Лечение.
1. Tab.Atoris (Atorvastatin) 60 mg per os 2200
Фармакологическая группа вещества-статины
Гиполипидемическое средство. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.
2.Tab. Co-plavix(Acetylsalicylic acid+Clopidogrel)100/75 mg per os 1800
Фармакологическая группа вещества-антиагреганты
Ингибиторы агрегации тромбоцитов в комбинации.
3.Sol.Arixtra 2,5 mg (Fondaparinux sodium)
Фармакологическая группа вещества-антитромботическое средство.
4.Tab.Omeprazoli 20 mg 2р/сут per os
Фармакологическая группа вещества-ингибиторы протонной помпы.
5.Tab.Bisoprololi 2,5 mg per os 800
Фармакологическая группа вещества- бета-адреноблокаторы
Антигипертензивный препарат.
6.Tab.Amlodipini 5 mg per os 1800
Фармакологическая группа вещества-блокатор кальциевых каналов
обладает антиангинальным, гипотензивным и вазодилатирующим действием.
7.Tab.Prestarium (Perindopril) 5 mg per os 800
Фармакологическая группа вещества-ингибитор АПФ
Антигипертензивное действие
8.Tab.Hypothiazidi 5 mg per os 800
Фармакологическая группа вещества-диуретики
Дневник курации
25.10.18
На момент осмотра предъявляет жалобы на общую слабость
Общее состояние: средней тяжести
Уровень сознания: ясное
SpO2 : 97%
При аускультации дыхание в легких жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные
ЭКГ-синусовый ритм, без очаговой патологической симптоматики, ЧСС-65/мин
Глюкоза: 6,9 ммоль/л
АД 145/70 мм рт ст
ЧДД 18/мин
температура:36.7
Динамика состояния: состояние без отрицательной динамики, признаков НК в покое нет, боли в груди не рецидивируют, нарушений сердечного ритма не зарегистрировано
26.10.18 На момент осмотра предъявляет жалобы на общую слабость
Общее состояние: средней тяжести
Уровень сознания: ясное
SpO2 : 95%
При аускультации дыхание в легких жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные
ЭКГ-синусовый ритм, без очаговой патологической симптоматики, ЧСС-67/мин
Глюкоза: 7,2 ммоль/л
АД 130/75 мм рт ст
ЧДД 16/мин
температура: 36.5
Динамика состояния: состояние без отрицательной динамики, признаков НК в покое нет, боли в груди не рецидивируют, нарушений сердечного ритма не зарегистрировано
От предложенной консервативной терапии в виде ЛФК пациент категорически отказался
29.10.18
На момент осмотра жалоб не предъявляет
Общее состояние: средней тяжести
Уровень сознания: ясное
SpO2 : 96%
При аускультации дыхание в легких жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные
ЭКГ-синусовый ритм, без очаговой патологической симптоматики, ЧСС-65/мин
Глюкоза: 6,8 ммоль/л
АД 140/75 мм рт ст
ЧДД 16/мин
температура:36.7
Динамика состояния: состояние без отрицательной динамики, признаков НК в покое нет, боли в груди не рецидивируют, нарушений сердечного ритма не зарегистрировано.
30.10.18
На момент осмотра жалоб не предъявляет
Общее состояние: средней тяжести
Уровень сознания: ясное
SpO2 : 97%
При аускультации дыхание в легких жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные
ЭКГ-синусовый ритм, без очаговой патологической симптоматики, ЧСС-65/мин
Глюкоза: 6,7 ммоль/л
АД 125/70 мм рт ст
ЧДД 16/мин
температура: 36.5
Динамика состояния: состояние без отрицательной динамики, признаков НК в покое нет, боли в груди не рецидивируют, нарушений сердечного ритма не зарегистрировано
На 31.10.18 планируется выписка из стационара
Выписной эпикриз
Фамилия, Имя, Отчество: Р.Р.И.
Дата рождения, возраст: 72 года
Адрес местожительства: г. Москва
Место работы: не работает, инвалид 2 группы
Дата поступления: 23.10.2018 г.
Дата выписки: 31.10.2018 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, Нестабильная стенокардия, Постинфарктный кардиосклероз. АКШ от 2002 года
(Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви и аортокоронарное шунтирование диагональной ветви и правой коронарной артерии)
Стентирование ВТК и ствола ЛКА от 2014 года (Балонная ангиопластика со стентированием ветви тупого края и ствола левой коронарной артерии)
Осложнения основного заболевания: Недостаточность кровообращения 2А стадии.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия Риск 4, Сахарный диабет 2 типа. Ожирение II степени
Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Кисты почек. Варикозная болезнь нижних конечностей. Остеохондроз позвоночника. ЦВБ. ХИГМ.
1. Жалобы при поступлении: на давящие,сжимающие боли за грудиной, в области сердца, дискомфорт за грудиной, в области сердца, возникающие в покое при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж),, без иррадиации, длительностью до 30, не купирующиеся нитратами, одышку, возникающую при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж, общую слабость.
2. Анамнез заболевания: Длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальным АД 200/100 мм.рт.ст., адаптирован к АД 140/80 мм.рт.ст., ОИМ в 2002 году-АКШ от 2002 года, ОНМК отрицает. Стентирование ВТК и ствола ЛКА от 2014 года. Периодически беспокоят давящие боли в левой половине грудной клетки, связанные с физической нагрузкой длительностью от нескольких минут до нескольких часов, в связи с которыми пациент принимает Изокет-спрей в количестве 1-2 доз сублингвально. Толерантность к физической нагрузке снижена, со слов пациента-может пройти 1 лестничный пролет до появления приступа одышки. В течение 16 лет страдает сахарным диабетом (с 2002 года) по поводу которого принимает. Ухудшение состояния в течение дня до госпитализации в виде приступа продолжительной >30 минут боли за грудиной сжимающего и жгучего характера, не купируемой привычным впрыскиванием 1-2 доз Изокета, связи с чем была вызвана бригада СМП. Доставлен в ОАР ОИМ бригадой СМП с предварительным диагнозом ИБС, Нестабильная стенокардия. Госпитализирован в ОАР ОИМ.
3. Анамнез жизни:
Социальный анамнез: обеспечен
Семейный анамнез: женат, 2е детей, живет в семье
Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (отец и мать ИБС, отец смерть от ОИМ)
Эпидемиологический анамнез:
не отягощён, контакт с инфекционными больными отрицает, за пределами РФ за последние 6 месяцев не был
Аллергологический анамнез:
Наличие аллергии на лекарственные препараты: пенициллин-крапивница Переливания крови: -
Перенесенные операции: по поводу базалиомы кожи лба, многососудистого атеросклеротического поражения коронарных артерий-АКШ от 2002 года
(Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви и аортокоронарное шунтирование диагональной ветви и правой коронарной артерии)
Стентирование ВТК и ствола ЛКА от 2014 года (Балонная ангиопластика со стентированием ветви тупого края и ствола левой коронарной артерии). Флебэктомия с обеих сторон в 2002 году
Постоянно принимаемые лекарственные препараты: аторвастатин 40 мг 1р/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, омепразол 20 мг/сут, метформин 1000 мг/сут, лозартан 25 мг/сут, аспирин 100 мг/сут, торасемид 5мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, амлодипин 0,005г/сут
Вредные привычки (алкоголь): отрицает
Вредные привычки (курение): отрицает, бросил курить около 20 лет назад из-за госпитализации по поводу пневмонии
5. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное, критика сохранена. Ориентирован в месте времени и собственной личности. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, умеренной влажности. ИМТ- 34,3кг/м2. ЧДД- 16 в мин. В легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, с обоих сторон, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-65 уд/мин. Пульс-65 уд/мин.. АД-125/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
6.Проведено лечение в отделении:
1. Tab.Atoris (Atorvastatin) 60 mg per os 2200
2.Tab. Co-plavix(Acetylsalicylic acid+Clopidogrel)100/75 mg per os 1800
3.Sol.Arixtra 2,5 mg (Fondaparinux sodium)
4.Tab.Omeprazoli 20 mg 2р/сут per os
5.Tab.Bisoprololi 2,5 mg per os 800
6.Tab.Amlodipini 5 mg per os 1800
7.Tab.Prestarium (Perindopril) 5 mg per os 800
8.Tab.Hypothiazidi 5 mg per os 800
7.Лабораторные и инструментальные ислледования:
ОАК от 22.10.2017г .: Нв- 123г/л, Эритроц.- 5,02, Ht-36,. %, Тромбоц.- 134, Лейкоц.- 6,4 *109/л,
БАК от 22.10.2017г .: об.белок 77,6,0 г/л,Мочев.- 3,90ммоль/л, Креатинин-103 мкмоль/л, Глюкоза- 6,2ммоль/л, К+- 3,7ммоль/л, Na+-143,7 ммоль/л, АлаТ- 18 Eg/l, АсаТ- 14Eg/l, Общ.билируб.- 14мкмоль/л,, ОХС-4,5ммоль/л,
Коагулограмма от 22.10.2017г.: ПТИ- 94%, ПТВ-11,4 сек, АЧТВ- 28сек, МНО- 1,04.
Тропонин I от 19.10.2017г.: < 0,01 нг/мл.
Глюкоза натощак от 23.10.2018г.: 8,2 ммоль/л
Рентгенография органов грудной клетки: от 23.10.18
Протокол: на обзорной рентгеноргамме органов грудной клетки определяется: тени металлических лигатур в проекции грудины, легкие расправлены, умеренное усиление легочного рисунка с обеих сторон за счет соединительно-тканного компонента. Свежих, очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Корни уплотнены, не расширены, относительно структурные. Тень сердца широко прилежит к диафрагме. Аорта уплотнена. Положение диафрагмы и средостения обычное. Наружные синусы свободны.
Заключение: Свежих очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено.
УЗИ-сердца: от 24.10.18
Заключение: Эхокардиографические признаки дилатации правого и левого предсердия. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка не нарушена. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Диастолическая функция миокарда не нарушена. Атеросклеротические изменения аорты, аортального клапана.Атеросклеротические изменения митрального, трикуспидального клапанов.
ЭКГ: от 23.10.18 (при поступлении)
ЧСС 65, синусовый регулярный ритм, без острой очаговой патологии.
8.Состояние при выписке:
После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 125/70 мм рт. ст., пульс- 65 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны .
9. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).
5. Рекомендации по лечению:
аторвастатин 40 мг 1р/сут,
бисопролол 2,5 мг/сут,
омепразол 20 мг/сут,
метформин 1500 мг/сут,
лозартан 25 мг/сут,
аспирин 100 мг/сут,
торасемид 5мг/сут,
клопидогрел 75 мг/сут,
амлодипин 0,005г/сут
престариум 5 мг/сут
Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.