ПЛАН - КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ
Профессиональный модуль 01. «Диагностическая деятельность по специальности среднего профессионального образования 060110 Лечебное дело углубленной подготовки».
Слайд №1
Раздел 2. Диагностика внутренних болезней.
Тема 2.7 Дискинезии желчевыводящих путей. Хронический холецистит. ЖКБ.
Слайд №2
Содержание лекции: 1. Понятие о дискинезии желчевыводящих путей. Хронический холецистит. Определение. Причины. Способствующие факторы. Клиника. Осложнения. Диагностика.
Желчнокаменная болезнь. Определение. Причины. Способствующие факторы. Механизмы возникновения желчных камней. Виды желчных камней. Клинические формы. Печеночная колика. Осложнения желчнокаменной болезни. Диагностика.
1. Продолжительность лекции – 2 часа (90 минут)
2. Краткая аннотация.
Слайд 3
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дискинезии желчевыводящих путей включают все заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта, независимо от этиологии. Проявления этих заболеваний:
• дисфункция желчного пузыря;
• дисфункция сфинктера Одди (лат. sphincter Oddi — гладкая мышца, располагающаяся в фатеровом (большом дуоденальном) сосочке, находящимся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. ).
Как и другие функциональные заболевания ЖКТ, функциональные заболевания желчевыводящих путей имеют интермиттирующее течение. Одна из трудностей диагностики функциональных расстройств билиарного тракта состоит в том, что даже объективно выявляемые нарушения часто не коррелируют с проявлением клинических симптомов.
Слайд 4
ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Дисфункция желчного пузыря — это расстройство сократимости желчного пузыря (опорожнения или наполнения), которое проявляется болью билиарного типа. Причиной дискинезии желчного пузыря может выступать сужение пузырного протока, мышечная гипертрофия, хронические воспалительные заболевания желчного пузыря.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность дисфункции желчного пузыря неизвестна. Среди лиц, не имеющих УЗ-признаков ЖКБ, с сохраненным желчным пузырем билиарную боль отмечают у 7,6% мужчин и 20,7% женщин.
Слайд 5
ПАТОГЕНЕЗ
Патофизиологические изменения:
§ патология гладкомышечных клеток желчного пузыря;
§ снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;
§ нарушение координации желчного пузыря и пузырного протока;
§ повышение сопротивления пузырного протока.
Факторы риска:
§ нарушения гормональной регуляции:
ü беременность,
ü предменструальный синдром,
ü соматостатинома;
§ послеоперационные состояния:
ü резекция желудка,
ü наложение анастомозов,
ü ваготомия;
§ заболевания:
ü гепатит,
ü целиакия (непереносимость белка злаков – глиадина),
ü миотония (редкое наследственное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся длительными тоническими спазмами мышц, возникающими вслед за начальными произвольными движениями),
ü дистрофия,
ü сахарный диабет.
Билиарная боль возникает, если сокращение желчного пузыря при увеличенном сопротивлении прохождению желчи в пузырном протоке не приводит к его опорожнению. Опорожнение желчного пузыря может быть затруднено и в результате нарушенной мышечной сократимости при отсутствии избыточного давления в желчном пузыре и протоках.
Слайд 6
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжёлой боли, локализованной в эпигастрииили правом подреберье и продолжающиеся 20 мин и более, по крайнеймере, в течение 3 мес (боль определяют как умеренную, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента и как тяжёлую, когда необходима незамедлительная медицинская консультация или медикаментозное купирование).
При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией в правый бок, в спину, иногда и левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы).
При гипокинетических расстройствах — тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи.
Боль может сочетаться с одним или несколькими следующими признаками:
§ тошнота и рвота;
§ иррадиация боли в спину или правую лопатку;
§ возникновение боли после приёма пищи;
§ возникновение боли в ночное время.
Общими для разных форм дисфункции (гипер- и гипокинетических) считают:
§ горечь во рту,
§ вздутие живота,
§ неустойчивый стул.
Слайд 7
ДИАГНОСТИКА
Диагноз дисфункции желчного пузыря устанавливают на основании расспроса больного, при котором необходимо выявить:
• повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжёлой боли (отмечают однократное или многократное появление симптомов за предшествующие 12 мес.);
• постоянный характер болей, снижение дневной активности пациента и необходимость консультации у врача;
• нарушение функции желчного пузыря;
• отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.
Для оценки функции желчного пузыря проводят:
§ печёночные пробы:
ü билирубин (общий, прямой, непрямой);
ü АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП;
§ измерение уровня ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза, диастаза),
§ ультрасонографию (специальным датчиком, располагающимся на дистальном конце эндоскопа, производится ультразвуковое сканирование стенки органов ЖКТ, а также прилежащих к ней органов, анатомических структур и тканей),
§ ФЭГДС,
§ ЭРХПГ,
§ холесцинтиграфию с 99mТс (Резоскан – рентгеноконтрастное вещество), пробы с холецистокинином (гормон, вызывающий сокращение и опорожнение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди);
§ МРТ и MРХПГ (Магнитно-резонансная холангиопанкреатография). Позволяет визуализировать внутрипечёночные протоки от уровня 4-го порядка и внепеченочные желчные протоки до БДС.
§ Манометрия сфинктера Одди (измерение давления в сфинктере Одди с помощью специального водно-перфузионного катетера вводимого через дуоденоскоп в общий желчный и/или панкреатический протоки) - при отсутствии камней и другой патологии в общих жёлчных протоках.
Слайд 8
ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ
Дисфункция сфинктера Одди ( лат. sphincter Oddi — гладкая мышца, располагающаяся в фатеровом (большом дуоденальном) сосочке, находящимся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. ) проявляется нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока (ОЖП), главногопанкреатического протока (ГПП) или общего сфинктера.
Моторная активность сфинктера Одди рефлекторно связана с активностью желчного пузыря, так как тонус сфинктера уменьшается во время сокращения желчного пузыря, что и обеспечивает координированную работу билиарной системы.
Кроме того, желчный пузырь модулирует ответ сфинктера Одди на гормональную регуляцию. Нарушение моторной функции сфинктера после холецистэктомии может быть одной из причин абдоминальных болей и диспепсических явлений в послеоперационный период.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Дисфункцию сфинктера Одди обнаруживают у 1% больных, перенёсших холецистэктомию, и у 14% больных, предъявляющих жалобы, характерные для постхолецистэктомического синдрома.
Слайд 9
ЭТИОЛОГИЯ
Причиной дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии считают структурные нарушения (часто стеноз), или мышечную дискинезию. Мышечная дискинезия сфинктера Одди наиболее часто проявляется гипертонусом сфинктера.
Холецистэктомию в первые несколько месяцев после операции нередко сопровождает временное усиление тонуса сфинктера Одди.
Слайд 10
ПАТОГЕНЕЗ
Нарушения функции сфинктера Одди и механизм развития боли при дисфункции сфинктера Оддизаключаются в развитии спазмасфинктерных мышечных волокон и повышении давлении в системе желчных протоковили протока ПЖ. Конкретные факторы вызывающие длительные спазмы сфинктераОдди, неизвестны. Вероятно, к ним можно отнести дуоденит, воспалениевокруг или в самом большом сосочке двенадцатиперстной кишки (папиллит или фиброз). Получены данные, указывающие на особенные повреждения неадренергических нехолинергических ингибирующих нейронов.
Слайд 11
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Дисфункции сфинктера Одди в желчном сегменте.
Выделяют три клинико-лабораторных типа:
| Тип | Билиарная боль | Повышение АЛТ и/или ЩФ более 2 норм | Расширение общего жёлчного протока (12 мм) | Замедленное выделение контраста (45 мин) |
| + | + | + | + | |
| + | +/- | +/- | +/- | |
| + | - | - | - |
В основу диагностических критериев положены: приступ болей билиарного типа; три лабораторно-инструментальных признака: подъём AЛT или ЩФ в два раза и более при двукратном определении; замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 мин); расширение общего желчного протока более 12 мм (исследования проводят в период приступа).
Слайд 12
II. Дисфункции сфинктера Одди в панкреатическом сегменте.
Гипертонические расстройства сфинктера Одди также разделяют на три типа:
• 1 тип панкреатической дисфункции сфинктера Одди (определённый). К этой группе относят больных с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом или типичными панкреатическими болями, при повышении уровня амилазы/липазы в два раза выше нормы (двукратно или более), расширенным протоком поджелудочной железы (>5 мм) и увеличенным временем поступления секрета по панкреатическому протоку (>10 мин).
• 2 тип панкреатической дисфункции сфинктера Одди (предположительный). Больные из этой группы имеют типичные панкреатические боли и один или два критерия из первого типа.
• 3 тип панкреатической дисфункции сфинктера Одди (возможный). Больные этой группы жалуются на панкреатические боли, но не имеют каких-либо расстройств, подтверждённых объективно (вирсунгодискинезия).
Пациенты с 1-м типом расстройств сфинктера Одди имеют структурные нарушения самого сфинктера или зоны фатерова соска (склероз); у больных со 2-м и 3-м типом выражены также и так называемые функциональные нарушения.
Слайд 13
ДИАГНОСТИКА
§ Определение в крови активности аминотрансфераз: АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы.
§ проведение морфин-простигминового теста (когда внутривенное внедрение медицинских препаратов стимулирует формирование болевого приступа, реже комбинированного билиарно-панкреатического вида в купе с увеличением в крови значения аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, поджелудочных ферментов.),
§ УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа.
§ Гепатобилисцинтиграфия.
§ ФЭГДС.
§ ЭРХПГ
§ Манометрия сфинктера Одди (табл).
Основной задачей при диагностике дисфункции сфинктера Одди должно быть исключение структурных изменений в зоне сфинктера, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока ПЖ.
«Золотым стандартом» в распознавании дисфункции сфинктера Одди считают манометрию сфинктера Одди (с раздельным канюлированием желчного и панкреатического сегментов). Диагностически значимым считают повышение уровня базального давления в сфинктере более 35 мм рт. ст. Кроме того, фиксируют другие нарушения двигательной функции: высокочастотные фазовые сокращения (тахиоддия), обширные ретроградные сокращения, парадоксальный ответ на холецистокинин.
Слайд 14
| показатели | Общий желчный проток (ОЖП) | Главный панкреатический проток (ГПП) | Патология (для ОЖП и ГПП) |
| Давление в протоке, мм рт. ст. | 7,4+/-1,7 | 8,0+/-1,6 | |
| Базальное давление, мм рт. ст. | 16,2 +/-5,8 (8-26) | 17,3+/-5,8 (8-26) | >40 |
| Амплитуда фазовых волн, мм рт. ст., | 136,5+/-25,9(82-180) | 127,5+/-21,5 (90-160) | >350 |
| Длительность фазовых волн, с | 4,7+/-0,9 (3-6) | 4,8+/-0,7 | |
| Частота фазовых волн, за 1 мин | 5,7+/-1,4(3-10) | 5,8+/-1,5 (3-10) | >40 |
| Пропульсивные комплексы,% | |||
| Актеградные | 55 (10-100) | 53 (10-90) | - |
| Одновременные | 34 (0-70) | 35 (10-70) | - |
| Ретроградные | 11 (0-40) | 12 (0-40) | >50 |
| Реакция на введение холецистокинина октапетида (20 мг/кг) | Расслабление сфинктера Одди | Сокращение сфинктера Одди |
Слайд 15
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА