Мужчины старше 55 лет.
Пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями: множественные травмы, повторные операции, сахарный диабет, инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность и др.
Доминирует основное заболевание, билиарная колика имеет стёртое течение, необъяснимый сепсис.
Лейкоцитоз. Повышение активности ACT, AJIT, ЩФ, концентрации билирубина в 1,5-2 раза
Постхолецистэктомический синдром
Состояния, обусловленные техническими погрешностями операции (гемобилии, травматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная патологическая культя пузырного протока, неустраненный холедохолитиаз, неликвидированный стеноз сфинктера Одди и др.).
Стеноз сфинктера Одди
Клинически проявляется желчными коликами.
Диаметр ОЖП -12 мм, нарушение эвакуаторной функции ЖП >45 мин.
Двукратное повышение активности ACT, АЛТ, ЩФ, концентрации билирубина.
Частота подтверждения при манометрии 100% (повышение уровня базального давления >40 мм рт. ст., низкая амплитуда сокращений).
Слайд 16
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Хронический некалькулезный холецистит — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевания желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией).
Это широко распространенное заболевание желчевыводящих путей. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.
Слайд 17
ЭТИОЛОГИЯ.
· Бактериальная инфекция. Источником инфекции могут быть заболевания носоглотки, полости рта, половой системы, инфекционные заболевания кишечника.
Инфекция проникает в желчный пузырь: гематогенным путем (из большого круга кровообращения по печеночной артерии, от которой отходит пузырная артерия); восходящим путем (из кишечника); лимфогенным путем (по лимфатическим сосудам из кишечника, половой сферы и т. д.).
Возбудители:кишечная палочка, энтерококк, стафилококки и стрептококки, редко — протей, палочки тифа и паратифа, дрожжевые грибки. Причиной хронического холецистита могут быть вирусы гепатита В и С.
· Паразитарная инфекция. Определенную роль в развитии хронического холецистита играют описторхоз и лямблии.
· Дуоденальный рефлюкс. Он развивается при хроническом дуоденальном стазе с повышением давления в 12-перстной кишке, недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите. Происходит заброс дуоденального содержимого, что способствует застою желчи и проникновению инфекции в желчный пузырь.
· Аллергия (токсико-аллергический холецистит).
· Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения. Хронические гепатиты, цирроз печени, энтероколиты, панкреатит часто осложняются хроническим холециститом.
· Острый холецистит. В ряде случаев острый холецистит осложняется хроническим холециститом.
Слайд 18
Предрасполагающие факторы:
§ застой желчи (при дискинезии желчевыводящих путей);
§ ожирение и беременность, сахарный диабет;
§ психоэмоциональные стрессовые ситуации;
§ нарушение режима питания, злоупотребление жирной и жареной пищей (вызывает спазм сфинктера Одди и дискинезию желчевыводящих путей);
§ отсутствие или недостаточное содержание в пище растительной клетчатки, которая разжижает желчь и способствует опорожнению желчного пузыря;
§ гипокинезия; врожденные аномалии желчевыводящих путей;
§ дисбактериоз кишечника (благоприятные условия для проникновения инфекции восходящим путем в желчный пузырь);
§ наследственная отягощенность.
Слайд 19
ПАТОГЕНЕЗ.
В большинстве случаев пузырная желчь при хроническом холецистите стерильна, так как желчь обладает бактериостатическими свойствами. Важным является проникновение инфекции в стенку желчного пузыря, что свидетельствует о наличии хронического холецистита.
Микробное воспаление желчи происходит на фоне застоя желчи, нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.
Слайд 20
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА (Я. С. Циммерман, 1992 г.)
1. По этиологии и патогенезу, бактериальный; вирусный; паразитарный; немикробный («асептический», иммуногенный); аллергический; ферментативный; невыясненной этиологии.
2. По клиническим формам: хронический бескаменный холецистит: а) с преобладанием воспалительного процесса, б) с преобладанием дискинезии желчевыводящих путей; хронический калькулезный холецистит.
3. По типу дискинезии: нарушение сократительной функции желчного пузыря: а) гиперкинез желчного пузыря, б) гипокинез желчного пузыря.
4. По характеру течения: редко рецидивирующий (благоприятный); часто рецидивирующий (упорное течение); постоянного течения (монотонного); маскировочный (атипичного течения).
5. По фазе заболевания: фаза обострения; фаза затухающего воспаления; фаза ремиссии.
6. По степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая.
7. Осложнения: реактивный панкреатит; реактивный гепатит; перихолецистит; хронический дуоденит и перидуоденит.
Слайд 21(тезисно)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Боль — наиболее постоянный и характерный признак хронического холецистита. Боль обычно локализуется в области правого подреберья, иногда - в подложечной области. Появление или усиление боли связано обычно с обильной, жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищей, приемом газированных напитков, алкоголя. Боль может возникнуть после физической нагрузки или психоэмоционального стресса.
Хроническому холециститу сопутствует дискинезия желчевыводящих путей. При гипотоническом варианте дискинезии боли постоянные, ноющего характера. Иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье.
При гипертонической дискинезии боль носит приступообразный характер, бывает интенсивной.
Боль при хроническом некалькулезном холецистите иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу.
Боль при перихолецистите носит постоянный характер, локализуется в области печени.
Диспептический синдром. Рвота бывает в половине случаев и объясняется сопутствующим гастродуоденитом, панкреатитом.
При гипотонической дискинезии желчного пузыря рвота несколько облегчает состояние пациентов, при гипертонической дискинезии — усиливает боль. В рвотных массах возможна примесь желчи. Провоцируется рвота погрешностью в диете или приемом алкоголя. В период обострения пациенты жалуются на тошноту, ощущение горечи во рту, отрыжку горьким. При присоединении гастрита, энтерита, гастродуодента появляется изжога, отрыжка «тухлым», снижение аппетита, диарея.
Кожный зуд. Иногда может наблюдаться при хроническом некалькулезном холецистите, хотя более характерен для желчнокаменной болезни, синдрома холестаза (застоя желчи).
Повышение температуры тела. Встречается в период обострения, может сопровождаться ознобом.
Психоэмоциональные расстройства. Общая слабость, быстрая утомляемость, депрессия, раздражительность, эмоциональная лабильность встречаются довольно часто, особенно если выражены симптомы дискинезии желчевыводящих путей.
Кардиалгия. В период обострения у ряда пациентов появляется рефлекторная стенокардия (боли в сердце).
Объективные данные. О смотр. Иногда можно выявить субиктеричность склер, кожи (реже — выраженная желтуха).
У большинства пациентов определяется повышенная масса тела.
Слайд 22
При пальпации и перкуссии живота:
ü Определяется локальная болезненность в зоне расположения желчного пузыря — пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Кера).
ü Выявляются симптомы - Мерфи — болезненность при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота.
ü Сегментарные рефлекторные симптомы:
§ болевая точка Маккензи — на пересечении правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги;
§ болевая точка Боаса — на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI, грудных позвонков;
§ зоны кожной гиперестезии (повышенная чувствительность) Захарьина - Геда - обширные зоны во все стороны от точек Маккензи и Боаса.
ü Определение болезненности при пальпации (давление кончиками указательного пальца):
§ орбитальная точка — у верхневнутреннего края орбиты;
§ точка Мюсси — Георгиевского - между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (правосторонний френикус-симптом);
§ межлопаточная точка — на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки;
§ бедренная точка — середина внутреннего края бедра;
§ точка правой подколенной ямки.
ü Симптом Ортнера — Грекова — появление боли при покалачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
ü Симптом Айзенберга — в положении стоя пациент поднимается на носки и затем быстро спускается на пятки (появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря).
ü Симптомы вовлечения в патологический процесс солнечного сплетения: боли в области пупка с иррадиацией в спину, иногда боли жгучего характера; болевые точки при пальпации между пупком и мечевидным отростком; болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
Слайд 23
Можно выделить «клинические маски» хронического холецистита. В клинической картине эти симптомы доминируют над симптомами холецистита:
§ «желудочно-кишечная» маска (преобладают диспептические жалобы, болевой синдром отсутствует);
§ «кардиальная» (на первый план выступает кардиалгия, рефлекторная стенокардия);
§ «неврастеническая» (выраженный неврастенический синдром);
§ «ревматическая» (субфебрилитет, сердцебиение, перебои в области сердца, артралгия, потливость, диффузные изменения на ЭКГ);
§ «тиреотоксическая» (невротические расстройства, тремор рук, похудание, тахикардия, потливость);
§ «солярная» маска (преобладание симптомов поражения солнечного сплетения).
Слайд 24
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Дуоденальное зондирование. Наиболее информативным является фракционное дуоденальное зондирование, при котором учитывается время каждой фракции (их 5) и количество выделенной желчи.
Изменения в порции В характерны для хронического холецистита: наличие большого количества лейкоцитов (особенно скопления); помутнение, хлопья и слизь при визуальном осмотре, обнаружение в желчи большого количества цилиндрического эпителия; снижение pH пузырной желчи; появление кристаллов холестерина и кальция билирубината; снижение относительной плотности пузырной желчи (в норме 0,016-0,035 кг/л); изменение биохимического состава желчи; бактериологическое исследование желчи (имеет значение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи).
У ЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неравномерность контуров (и деформация).
Негомогенность содержимого, увеличение или уменьшение размеров, признаки дискинезии желчного пузыря.
Рентгенологическое исследование (пероральная холецистография и внутривенная холецистоангиография). Выявляются замедление опорожнения и деформация желчного пузыря.
Радиоизотопное исследование: нарушения скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря, увеличение или уменьшение его размеров, уплотнение ложа желчного пузыря.
ОАК: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
БАК: при обострении повышается количество сиаловых кислот, фибрина, диспротеинемия.
Иммунологическое исследование: при длительном упорном течении — снижение количества и функциональной активности В- и Т-лимфоцитов, снижение уровня иммуноглобулинов класса А.
Слайд 25
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).
Слайд 26
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Желчнокаменная болезнь - полиэтиологическое заболевание: только взаимодействие разных факторов способствует образованию камней.
Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ, являются:
· хронический холецистит,
· холангит,
· воспаление общего желчного протока,
· нарушения обмена веществ
· застой желчи.
Большая роль отводится нарушениям метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина — составных частей желчи. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина (гиперхолестеринемия) наблюдается при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, подагре. Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз).
Определенную роль играют генетические факторы, имеет значение нарушение питания — избыточное употребление жирной, богатой холестерином пищи (мяса, рыбы, яиц, масла); рафинированных углеводов, круп, мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина.
Развитию ЖКБ способствует гиповитаминоз А.
Способствующие факторы: беременность, нерегулярное питание, ожирение, брюшной тиф, сальмонеллез, малярия в анамнезе, вирусный гепатит, сахарный диабет.
Слайд 27
Различают следующие виды желчных камней:
1. Гомогенные (однородные) камни:
а) холестериновые камни, которые образуются у людей с ожирением, без признаков воспаления;
б) билирубиновые камни, которые появляются в результате усиленного распада эритроцитов;
в) известковые камни.
2. Смешанные камни, состоящие из органического вещества и трех основных элементов — холестерина, желчного пигмента, солей кальция.
3. Сложные камни, содержащие ядро холестерина и имеющие оболочку из кальция, холестерина и билирубина.
Возникают при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях.
Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже - в желчных протоках и во внутрипеченочных желчных ходах.
Могут быть камни медикаментозные (сульфаниламидные и др.).
Слайд 28
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖКБ.
Различают три стадии ЖКБ:
1. физико-химическую,
2. латентную (бессимптомное камненосительство),
3. клинически выраженную.
Слайд 29
Физико-химическая стадия протекает бессимптомно в течение многих лет. Печень продуцирует литогенную желчь — перенасыщенную холестерином и с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (лецитина). Распознать эту стадию можно на основании следующих признаков:
§ наследственная отягощенность;
§ наличие ожирения, сахарного диабета, подагры, ксантоматоза;
§ изменение содержания желчи (порции «В») – «хлопья», кристаллы холестерина («песок»).
Слайд 30
Латентная стадия. Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же признаками, что и первая, но при этом выявляются сформировавшиеся камни, которые выявляются рентгенологически или при ультразвуковом исследовании.
Чаще всего в эту стадию имеет место наличие одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в области дна).
Слайд 31
Клинически выраженная стадия. Выделяются клинические формы ЖКБ:
· диспептическая;
· болевая торпидная;
· болевая приступообразная (желчная колика).
Слайд 32
Диспептическая форма. Наблюдается примерно в 1/3 случаев желчнокаменной болезни. Пациенты долгие годы могут периодически испытывать симптомы обычно после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя.
Очень редко ощущаются постоянно. Симптомы: отрыжка воздухом; ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области; неустойчивый стул; изжога; вздутие живота; чувство горечи во рту; непереносимость острой или жирной пищи; при пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье.
Слайд 33
Болевая торпидная форма. Отличается отсутствием или редкостью приступов. Пациентов беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье. Боли, как правило, неинтенсивные, усиливаются после погрешности в диете, физической нагрузки, психоэмоциональных стрессов, резкой смены погоды, тряской езды. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, плечо, ключицу, правую половину шеи. Возможны диспептические явления, как при диспептической форме.
Объективное обследование выявляет зоны гиперестезии в правом подреберье, под правой лопаткой, в проекции желчного пузыря и в эпигастрии. Обнаруживаются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера, Боаса, но они выражены не резко. Возможно развитие астено-невротического синдрома, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности, раздражительностью. Эта форма длится долго, у многих она трансформируется в болевую приступообразную форму.
Слайд 34
Болевая приступообразная форма (желчная колика).
Эта форма наиболее типична и легко диагностируется. Заболевание характеризуется рецидивирующим течением: тяжелые болевые приступы могут возникать внезапно или после нарушений режима питания, физического напряжения. Боль при приступе чрезвычайно интенсивна, носит колющий, режущий, раздирающий характер. Локализуется боль в области желчного пузыря и эпигастрии. Иррадиирует боль в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в область сердца. Во время приступа пациенты беспокойны: мечутся, стонут, кричат. Приступ продолжается 2—6 часов (может и меньше) и сопровождается тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), ощущением горечи и сухостью во рту, вздутием живота.
Слайд 35
Объективное обследование выявляет следующие признаки:
§ ожирение (не всегда);
§ ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в области верхнего века;
§ субиктеричность склер и кожи (редко);
§ зоны гиперестезии кожи (повышенная чувствительность) соответственно зонам Захарьина—Геда (правое подреберье, правое плечо, правый угол лопатки, паравертебральные точки справа от VIII—IX грудных позвонков);
§ умеренное вздутие живота;
§ пальпаторная болезненность в области правого подреберья;
§ напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья (в проекции желчного пузыря);
§ положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи;
§ язык сухой, обложенный;
§ при длительном приступе могут быть выявлены признаки сердечно-сосудистой недостаточности (одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, «мраморная» окраска кожи). Такие симптомы чаще бывают у пожилых людей.
Особенности течения различных форм ЖКБ зависят от локализации камня. Клиническая картина соответствует описанной выше желчной колике. Можно прощупать увеличенный желчный пузырь в виде болезненного опухолевидного гладкого образования, которое при глубоком вдохе может смещаться книзу вместе с печенью.
Следует помнить о атипичных вариантах желчной колики. К ним относятся: периодические боли в правом плече, под правой лопаткой, в правом локтевом суставе и предплечье, в эпигастрии. Боли в проекции желчного пузыря отсутствуют или мало выражены.
Слайд 36
ДИАГНОСТИКА ЖКБ.
Рентгенологические методы. Обзорная рентгенограмма брюшной полости — могут быть обнаружены рентгеноконтрастные камни. Иногда можно обнаружить газ в желчном пузыре (при желчно-кишечном анастомозе).
Пероралъная холецистография. При наличии камней определяются стойкие зоны просветления (дефекты наполнения).
Серия рентгенограмм после приема холецистокинетиков (билитраст, йодогност, йопогност, холевид и др.) позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря.
При гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет удлиненную форму, опорожнение его резко замедлено, при гипермоторной дискинезии — форма желчного пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его ускорено.
Внутривенная холангиохолецистография (холеграфия).
Она дает четкое изображение желчного пузыря и протоков. Рентгеноконтрастные вещества (билигност, билиграфин, биливистан, холеграфин) вводятся внутривенно капельно в определенной дозе. Камни в желчных протоках и в желчном пузыре определяются как «дефекты» — просветления.
Компьютерная томография проводится только при подозрении на рак желчного пузыря.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) — дешевый, высокоинформативный метод. Камни в желчном пузыре выглядят как плотные образования, за которыми следует звуковая тень. Наименьший размер камней, диагностируемых при УЗИ, составляет 1 -2 мм.
ОАК: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
БАК: при обострении повышается количество сиаловых кислот, фибрина, диспротеинемия.
Слайд 37
ОСЛОЖНЕНИЯ ЖКБ
1. Деструктивный холецистит — наиболее частое осложнение. Его симптомы: сильные боли в области правого подреберья, резкая болезненность при пальпации в «пузырной» точке, напряжение мышц в этой области, лихорадка, симптомы интоксикации (головная боль, сухость языка, губ, анорексия), выраженные признаки воспаления в ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). Деструктивный холецистит может осложниться перфорацией желчного пузыря и развитием желчного перитонита.
В этом случае состояние пациентов крайне тяжелое: боли в правой половине живота, высокая лихорадка, симптомы тяжелой интоксикации, напряжение мышц передней стенки живота справа, заострившиеся черты лица, быстро падает АД, развивается картина шока.
2. Эмпиема желчного пузыря. Основные симптомы эмпиемы желчного пузыря: резкие боли в правой половине живота в течение нескольких дней, лихорадка с потрясающими ознобами, пальпируется увеличенный, резко болезненный, напряженный желчный пузырь, длительно сохраняются напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, симптомы интоксикации, признаки воспаления в ОАК.
3. Перихолецистит. В результате воспалительного процесса всей стенки желчного пузыря образуются спайки желчного пузыря с поперечно-ободочной кишкой, желудком, сальником. Это нарушает моторную функцию кишечника, желудка, боли в правом подреберье становятся постоянными. Возможно развитие хронического холангита.
3. Условия проведения занятия: мультимедийная презентация.
4. Рекомендуемая литература
Основная литература
1./ Руководство по первичной медико – санитарной помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1584 с.
2./ Клинические рекомендации + фармакологический справочник / Под редакцией И.Н. Денисова, Ю. Л. Шевченко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2004. – 1184с. – (Серия «Доказательная медицина»).
3./ Смолева Э. В. «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи» / Э. В. Смолева, Е. JI. Аподиакос. — Изд. 10-е, доп.— Ростов н/Д: Феникс, 2012. — 652, [ 1 ] с.: ил. — (Среднее профессиональное образование).
4./ Внутренние болезни: Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., стереотипное / под ред. С.И. Рябова. – СПб, СпецЛит, 2006 г. – 879 с.
5. Автор разработки: В.Г. Коровушкина
Дата составления 25 декабря 2014 г.