Медицинские документы
Лето 2021
- Медицинская справка (форма № 079-У). Срок действия справки 1 месяц
В справке должны быть указаны сведения о состоянии здоровья ребенка: группа здоровья, перенесенные инфекционные и хронические заболевания. Для поездки в лагерь в классе не должно быть карантина по кори и COVID-19. Справку можно получить в поликлинике по месту жительства у участкового врача или в школьном медпункте. Сведения об аллергических реакциях, имеющихся у ребенка на продукты и/или лекарственные препараты, должны быть вписаны в справку.
Согласно СанПиН 3.2.3215-14 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации» ребёнок должен быть обследован на педикулёз и чесотку, а результаты обследований вписаны в форму 079-У. В документе обязательно проставляется дата составления, подпись врача, его личная печать и штамп лечебного учреждения.
- Прививочный сертификат (копия) или запись в форме 079-у или форма 063-у с обязательным указанием прививок корь, краснуха, паротит, вирусный гепатит В, АКДС, р. Манту (Диаскин-тест) за последний год.
В случае отказа от прививок необходим медицинский отвод с указанием причины отсутствия прививки (или отказ родителей от вакцинации) с подписью участкового врача и печатью поликлиники.
Согласно СанПиН 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза» п 5.7 Дети, туберкулинодиагностика (реакции Манту, Диаскин-тест) которым не проводилась, допускаются в детскую организацию только при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.
- Результаты анализа на энтеробиоз – не ранее 10 дней до заезда.
- Результаты анализа на яйца-глист и простейшие - не ранее 10 дней до заезда.
Анализы можно сдать в поликлинике и в любом медицинском центре. Печать мед.центра и подпись врача обязательны в оригинале (черно-белые копии не принимаются). Результаты анализов на яйца-глист и энтеробиоз могут быть вписаны в форму 079-У при наличии даты анализа, печати мед. центра и подписи врача.
- Справка об эпидокружении из поликлиники (по месту жительства). В справке должно быть указано отсутствие инфекционных заболеваний, в том числе COVID-19 - получать не ранее чем за 3 суток до заезда.
- Копия медицинского страхового полиса
- Копия свидетельства о рождении или паспорта
- Согласие на обработку персональных данных, согласие на мед. вмешательство. (бланки для заполнения будут выданы позже).
- СДАЧА ТЕСТА ПЦР не ранее 72-х часов до заезда на базу!!!
- ОРИГИНАЛ св-ва о рождении (до 14 лет) или паспорта (с 14 лет) для проезда!!!!
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________
являясь родителем (законным представителем) ______________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
______________________________________________________________________________________________________________г. рождения
зарегистрированного по адресу: ___________________________________________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - Перечень), а именно:
опрос, в том числе выявления жалоб, сбор анамнеза, осмотр в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций, неинвазивные исследования органа слуха и слуховые функции, исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, спирография, пикфлуометрия, введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно
для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в Детском оздоровительном лагере «СМЕНА».
Медицинским работником______________________________________________________________
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии лица, законным представителем которого я являюсь.
(Ф.И.О. гражданина, контактный номер телефона)
Подтверждаю, что сообщил (-а) медицинскому работнику достоверную информацию, связанную с состоянием здоровья, перенесенными инфекционными заболеваниями и аллергическими реакциями, о физическом и психическом состоянии несовершеннолетнего.
Даю согласие на сопровождение персоналом Детского оздоровительного лагеря «СМЕНА» несовершеннолетнего к специалистам других медицинских учреждений в отношении его болезни, травм и т.д. (в случае такой необходимости).
Дата:
_____________ __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, законного представителя)
_____________ __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
Отказ от видов медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
зарегистрированный по адресу: ________________________________________________
являясь родителем (законным представителем) ____________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
____________________________________________________г. рождения
зарегистрированного по адресу: ________________________________________________
при оказании лицу, законным представителем которого я являюсь первичной медико-санитарной помощи в Детском оздоровительном лагере «СМЕНА» отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):
(нужное подчеркнуть)
опрос, в том числе выявления жалоб, сбор анамнеза, осмотр в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций, неинвазивные исследования органа слуха и слуховые функции, исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, спирография, пикфлуометрия, введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
Медицинским работником______________________________________________________________
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
Дата:
_____________ __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, законного представителя)
_____________ __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
Доверенность
Настоящей доверенностью я, ______________________________________________
ФИО законного представителя
_______________________________________________________________________
паспортные данные: серия, номер, дата выдачи и выдавший орган
являюсь в соответствии с _________________________________________________
реквизиты свидетельства о рождении, в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или
попечительство
законным представителем ________________________________________________
ФИО несовершенолетнего
Дата рождения
Доверяю________________________________________________________________
ФИО конкретного физического лица - представителя (допускаются несколько представителей) паспортные данные: серия, номер, дата выдачи и выдавший орган
подписание информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств в отношении несовершеннолетнего на основании предоставленной медицинским работником информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Дата:
_____________ __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, законного представителя)
Согласие
на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну
Настоящим я, ________________________________________________________________________
ФИО законного представителя
паспортные данные: серия, номер, дата выдачи и выдавший орган
адрес
являясь в соответствии с _______________________________________________________________
реквизиты свидетельства о рождении, в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется
опека или попечительство
законным представителем______________________________________________________________
ФИО лица, не достигшего 18 лет,дата рождения
____________________________________________________________________________________________________________________________
адрес
паспортные данные: серия, номер, дата выдачи и выдавший орган (при наличии)
выражаю согласие на передачу сведений о состоянии его (ее) здоровья и диагнозе, иных сведений, полученных при его (ее) медицинском обследовании и лечении, работникам Детского оздоровительного лагеря «СМЕНА» в целях его (ее) медицинского обследования и лечения.
Дата ___________________ Подпись______________________ Расшифровка_________________________
Даю согласие на обработку, как правило, без использования средств автоматизации путем хранения, извлечения, использования, уточнения, передачи (распространение, предоставление, доступ) медицинским организациям, обезличивания, блокирования, уничтожения в целях организации и оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в период отдыха и оздоровления в Детском оздоровительном лагере «СМЕНА» следующих персональных данных:моих фамилии, имени, отчества, паспортных данных, адреса;
фамилии, имени, отчества несовершеннолетнего, его даты рождения, адреса, паспортных данных, реквизитов свидетельства о рождении (документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство), сведений о состоянии его здоровья и диагнозе, иных сведений, полученных при его медицинском обследовании и лечении.
Согласие предоставляется на безвозмездной основе на срок 4 месяца.
А Н К Е Т А
_________________
Ф.И.О. кем заполняется анкета ________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________________________
Возраст _______ лет полных, дата рождения (полностью) «______» ________________ 20______
Характер Вашего ребенка (общительный, застенчивый и др.) ________________________________
_______________________________________________________________________________________
Есть проблемы во взаимоотношениях со сверстниками _______________ взрослыми ___________
Увлечение Вашего ребенка, (какие кружки, секции посещает)_________________________________
_______________________________________________________________________________________
Есть ли противопоказания для занятия спортом ______________________________________
Любит ли Ваш ребенок занятия физкультуры и спорта ________________________________
Укажите медицинские противопоказания по продуктам питания и лекарства (аллергия) _______________________________________________________________________________________
Часто ли ребенок болеет простудными заболеваниями ________________________________________
Как адаптируется в новых условиях: нормально _____________________ или зависит от
_______________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения о ребенке, на что нужно обратить внимание _______________
_______________________________________________________________________________________
Ваш адрес _____________________________________________________________________________
Контактный телефон: сот. ___________________________ сот.________________________________
Дата заполнения________________________ Подпись_______________________
Правила:
· телефоны детям выдаются с 14:00-16:00 и с 21:00-22:00
· ценные вещи с собой не давать, база не несёт за них ответственность.
· Дети с признаками ОРВИ и повышенной температурой, не допускаются к посадке в автобус.
· При появлении симптомов ОРВИ во время выезда, ребёнка забирают родители. Денежные средства за неиспользованные дни возвращаются в полном объёме.
С правилами и информацией заезда ребенка ОЗНАКОМЛЕНЫ:
___________________________ /____________________________________/
подпись родителя расшифровка подписи