УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Короткевич Сергей Васильевич
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, грубый процессуальный дефект. F20.00
Куратор: студент 5 курса лечебного факультета Вовк Анна Николаевна
Преподаватель: ассистент кафедры Хилькевич Сергей Олегович
Время курации: 17.09-21.09
Гомель, 2018
Паспортная часть
1. Ф.И.О: Короткевич Сергей Васильевич
2. Возраст: 13.12.1973
3. Пол: мужской
4. Профессия, место работы: -.
5. Домашний адрес: Гомель, Пр.Октября 20/25
6. Дата госпитализации: 11.09.2018г., (время 9:40).
7. Кем направлена: СМП психиотрической бригадой.
8. Диагноз при поступлении: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, грубый процессуальный дефект.
9. Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, грубый процессуальный дефект. F20.00
10. Сопутствующая патология: -.
Жалобы
Самостоятельно не предъявляет.
Анамнез жизни
Родился первым ребенком в семье, в срок. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ти лет пошел в школу. Образование среднее. Поступал в ПТУ, ДСП – нигде не мог учиться. До начала заболевания агрессии не проявлял. Ранений, травм, злоупотребления алкоголем и наркотиками, хронических заболеваний не выявлено. Наследственность не отягощена. Не работает. Проживает с матерью. Имеет 2 группу инвалидности.
Анамнез заболевания
Впервые попал в поле зрения психиатров в 1991 году, когда заболевание дебютировало с астено-невротической симптоматики. В 1992 году был выставлен диагноз «Шизофрения», тогда имели место бредовые идеи воздействия и ущерба. Ведущим стал бред воздействия, в контексте синдрома Кандинского-Клерамбо. Пациент чувствовал, как родители и другие люди отнимают у него энергию. Позже присоединились слуховые галлюцинации. Заболевание приняло приступообразно-прогредиентное течение. Неоднократно находился на лечение в психиатрической больнице. Быстро сформировался грубый процессульальный дефект. Последняя госпитализация с 30.08.17 по 06.10.17. После выписки прием лекарств не соблюдал.
Поступил 11.09.18 в связи с ухудшением состояния псих бригадой. Со слов матери внезапно стал беспокойным, суетливым, напряженным и агрессивным.
Объективное исследование
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые – бледно-розовые, чистые, влажные. Тургор в пределах нормы, сыпи не обнаружено. Рост волос по мужскому типу. Ногти нормальной формы. ПЖК развита умеренно. Лимфоузлы не увеличены, безболезненные, не пальпируются. Деформаций костно-мышечной системы не обнаружено, болезненности при пальпации нет, судорог нет, объем пассивных и активных движений в пределах нормы.
Система органов дыхания.
Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания грудной, ЧД = 17 в минуту, симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии – ясный легочный звук. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов кровообращения.
Верхушечный толчок не пальпируется. Тоны сердца чистые ясные ритмичные, шумов нет. Границы сердца не расширены. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 76 удара в минуту. АД 120/80мм рт. ст.
Органы брюшной полости
Язык влажный, чистый, слегка обложен. Живот не вздут, доступен для поверхностной и глубокой пальпации, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются. Стул ежедневный.
Система органов мочевыделения.
Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются, глазные щели нормальной ширины, блеск глаз и экзофтальм отсутствует.
Неврологический статус.
Зрачки равновеликие. Оскал симметричен. Язык по средней линии. Движения в конечностях сохранены в полном объеме. Походка обычная. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговая органическая симптоматика не определяется. Ориентирован: в месте – верно, во времени –верно, в собственной личности – верно.
Психический статус
На момент курации жалобы не предъявляет. Сознание ясное. Правильно ориентирован в собственной личности, месте и времени. Узнаёт врача при повторном посещении. Критика к своему состоянию отсутствует. На вопросы отвечает охотно громко, легко вступает в контакт. Суицидальных наклонностей не выявлено.
Поза свободная: ноги на ширине плеч, активная жестикуляция и мимика. Выражение лица спокойное. На обращённую к нему речь реагирует нормально. Темп речи ускоренный, речь вычурная по типу монолога. Говорит на свою тему. «Вы ели вишни с косточкой? А без косточки?». «Святые в Греции живут, там грецкие орехи».
На вопрос «Есть ли сейчас галлюцинации?», пациент отвечает «Сейчас вроде нет». Но не отрицает, что раньше было множество голосов в голове комментирующего характера.
Настроение приподнятое спокойное. Внимание низкого объема, с неустойчивой концентрацией, легко отвлекаемо.
Умеренное снижение мнестических процессов: быстроты и точности запоминания, точности воспроизведения. Амнезия, амнестическая афазия, симптомы «уже виденного» и «никогда не виденного», парамнезии не наблюдаются.
Мышление ускоренное аморфное паралогичное. «Святые в Греции живут, там грецкие орехи». Высказывания нелепы. Суждения примитивны. Много бредовых интерпретаций на сексуально-религиозную тематику. Называет себя «русским святым».
Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью).
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования и заключения консультантов
1. Общий анализ крови от 12.09.2018 г.: эритроциты: 4.55 * 1012 /л, гемоглобин: 145 г/л, цветовой показатель: 0,95; гематокрит: 0,49; тромбоциты: 322 * 109/ л, лейкоциты: 6,4 * 109 /л (базофилы: 0%, эозинофилы: 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 3%, сегментоядерные: 69%, лимфоциты: 21%, моноциты: 6%, СОЭ: 6 мм/час.
2. Общий анализ мочи от 12.09.2018 г.: цвет соломенно-жёлтый, прозрачная, реакция щел, удельный вес: 1010, белок отрицательный, сахар отрицательный; клетки 1-3; эритр в п/з нет, Lе 2-3 в п/з.
3. Биохимический анализ крови от 12.09.2018 г.:общий белок: 71 г/л; мочевина: 5.88 ммоль/л, креатинин: 89.1мкмоль/л; билирубин общий: 11,0 мкмоль/л, АсАТ – 24.2 ЕД/л; АлАТ – 26.7 ЕД/л; глюкоза – 4,5 ммоль/л.
4. Анализ крови на RW от 19.09.2018 г.
Заключение: результат отрицательный.
5. 19.09.18 ИФА на маркеры ВГ-отрицательны.
6. 19.09.18 ИФА – ВИЧ отр.
7. 12.09.18 ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 80 в мин.Нормальное положение ЭОС.
8. ФОГК от 05.09.17 – норма, ЭЭД 0,1 мЗв.