Областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Томский базовый медицинский колледж»
(ОГБПОУ «ТБМК»)
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
МДК 01.01 «Пропедевтика клинических дисциплин».
ПМ.01. «Диагностическая деятельность».
Специальность: 31.02.01 Лечебное дело
Выполнил(а) студент (ка)
Группы_______________________
ФИО_________________________
Проверил преподаватель
______________________________
Оценка_______________________
Томск- 20_
I Паспортная часть
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения (возраст) ____________________________________________________________
3. Место жительства _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Профессия и место работы ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Дата поступления _____________________________________________________________
6. Диагноз при поступлении _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
II Жалобы при поступлении
основные ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ дополнительные __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III Жалобы на момент курации
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV Анамнез заболевания (начало заболевания, с чем связано, как протекало, проводимые диагностические и лечебные мероприятия, эффективность лечения)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V Анамнез жизни
Общебиографические данные ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рост и развитие в детстве и юности ___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные в детстве заболевания ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Трудовой анамнез ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Беременность, роды, аборты (для женщин)________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия_________________________________________________________ ________________________________________________________________
Характер питания ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Материальное положение______________________________________________________
________________________________________________________________
Досуг, отношение к физкультуре и спорту__________________________________________________________
________________________________________________________________
Наличие хронических заболеваний, перенесенные травмы, операции (указать год, начало заболеваний, обострения)_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Вредные привычки (алкоголь, наркомания, отношение к курению: количество выкуриваемых сигарет, стаж курения, переедание, злоупотребление солью, кофе) ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие туберкулеза, сифилиса, гепатита, ВИЧ, сахарного диабета, психических заболеваний у ближайших родственников
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность по линии отца и матери (состояние здоровья, возраст и причина смерти)________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
VI Данные объективного обследования
Общий осмотр
- общее состояние________________________________________________
- сознание_______________________________________________________
- положение больного_____________________________________________
- телосложение___________________________________________________
- температура тела________________________________________________
- выражение лица_________________________________________________
- состояние кожи_________________________________________________
________________________________________________________________
- состояние ногтей________________________________________________
- волосяной покров_______________________________________________
- видимые слизистые______________________________________________
- подкожно-жировая клетчатка _____________________________________
- рост _______________ м, вес _____________ кг, ИМТ _______, ОТ _______
- лимфатические узлы ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- мышцы _________________________________________________________
- кости ___________________________________________________
- суставы _________________________________________________________
Органы дыхания
- носовое дыхание________________________________________________
- осмотр грудной клетки
форма грудной клетки ________________________________________________________________
симметричность _________________________________________________
участие вспомогательных мышц в акте дыхания______________________
________________________________________________________________
тип дыхания ________________________________________________________________
- ЧДД ________ в минуту
- пальпация грудной клетки
болевые точки ________________________________________________________________
голосовое дрожание ________________________________________________________________
________________________________________________________________
- перкуссия легких
сравнительная ___________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
топографическая перкуссия
| Границы верхушек легких (см) | |
| справа - | слева - |
| Нижние границы легких | ||
| линии тела | правое легкое | левое легкое |
| окологрудинная | ||
| срединно-ключичная | ||
| передняя подмышечная | ||
| средняя подмышечная | ||
| задняя подмышечная | ||
| лопаточная | ||
| околопозвоночная |
подвижность нижнего легочного края ________ см
- аускультация легких ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
- осмотрпрекардиальной области ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- крупные сосуды ________________________________________________________________
________________________________________________________________
- пальпация верхушечного толчка ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________
- перкуссия сердца (границы относительной сердечной тупости)
| верхняя | правая | левая |
- аускультация сердца ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- пульс (симметричность, ритмичность, наполнение, напряжение,частота)
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- АД левой руки _____/____ мм. рт. ст; правой руки_____ /_____ мм. рт. ст.
Органы пищеварения
- осмотр полости рта ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________
- осмотр живота (форма, участие в акте дыхания, рубцы, сыпь и т.д.)
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- поверхностная пальпация (напряжение, болезненность)__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- глубокая пальпация
кишечник (сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная)_________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- пальпация края печени ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- размеры печени по Курлову ______ /______/______ см
- желчный пузырь (симптомы)_____________________________________________________
________________________________________________________________
- пальпация поджелудочной железы ________________________________________________________________
- пальпация селезенки ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________
- стул (регулярность, консистенция, патологические примеси)
________________________________________________________________________________________________________________________________
Мочевыделительная система
- осмотр ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- симптом Пастернацкого ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- диурез____________________________________________________________________________________________________________________
Эндокринная система
- осмотр щитовидной железы ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
- пальпация щитовидной железы (степень увеличения) ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
VII Предварительный диагноз (обоснование)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII Дифференциальный диагноз
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IХ План обследования (интерпретация результатов, подготовка пациентов к обследованию)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Томский базовый медицинский колледж»
(ОГБПОУ «ТБМК»)
Лист учёта выполненных работ по практике (цифровой отчёт)
Раздел 2 «Диагностика заболеваний терапевтического профиля»
МДК 01.01 «Пропедевтика клинических дисциплин».
ПМ.01. «Диагностическая деятельность».
Специальность: 31.02.01 Лечебное дело
Ф.И.О. студента _________________________________________ группа _______ курс ______ учебный год 20____
| № | Наименование манипуляции | Дата/количество | Всего | |||||||||||||||||
| Проведение курации пациентов, с различными заболеваниями терапевтического профиля: | ||||||||||||||||||||
| Проведение субъективного обследования | ||||||||||||||||||||
| Проведение физикального обследования | ||||||||||||||||||||
| Измерение АД | ||||||||||||||||||||
| Исследование пульса | ||||||||||||||||||||
| Подсчет ЧДД | ||||||||||||||||||||
| Подготовка пациентов и проведение дополнительных методов исследования: | ||||||||||||||||||||
| Подготовка пациента к исследованиям крови, мочи, мокроты, кала, плевральной пункции | ||||||||||||||||||||
| Подготовка пациента к ультразвуковым, эндоскопическим, рентгенологическим исследованиям | ||||||||||||||||||||
| Проведение ЭКГ-исследования | ||||||||||||||||||||
| Забор крови из вены | ||||||||||||||||||||
| Ведение учебной и медицинской документации: | ||||||||||||||||||||
| Заполнение историй болезни, бланков направлений, журнала регистрации ЭКГ, направлений |
Манипуляции, не встречающиеся в перечне выполненных работ описать в дневнике по практике.
Руководитель практики от организации __________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Руководитель практики от колледжа (преподаватель)
Дата ___________
М.П.