ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.
Ф.И.О: Игнатенко Олеся Владиславовна
Дата рождения (возраст): 1947 г.р. (53 года)
Образование: высшее
Профессия:
Место работы: детский сад
Место жительства: г. Кемерово, пр-т Ленина д.138 кв.45
Поступил 14.03.2001 г.
Диагноз предварительный: Хроническая головная боль напряжения с вовлечением перикраниальных шейных мышц
ЖАЛОБЫ.
На практически постоянную тяжесть в голове, больше в затылке, преимущественно по утрам. 1 – 2 раза в месяц приступы интенсивных головных болей по типу «обруча», начинающиеся чаще справа в области затылка, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, онемением в кончиках пальцев, нехваткой воздуха, сердцебиением, заложенностью ушей.
РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Пациентка считает себя больной с 1986 года, когда впервые появились приступы незначительных головных болей, продолжительностью 1 день, ничем не сопровождающиеся, начало которых ни с чем не связано, на которые больная вначале не обращала внимания, к врачам не обращалась и ни чем эти боли не купировала. В последующем она стала замечать усиление болей, уменьшение промежутков между приступами и увеличение продолжительности самих приступов. После обращения в поликлинику по месту жительства, больной была произведена ЭЭГ, ЭхоЭГ, при исследованиях патологии выявлено не было. Было назначено лечение стогероном, церебролизином (без эффекта). Больная отмечала положительный эффект от проведения массажа шейной области, приёма но-шпы. На протяжении последующих лет тактика лечения существенно не менялась, частота и интенсивность приступов увеличивалась (2-3 раза в месяц, продолжительность последнего приступа около 5 суток, во время которого на пике болей пациентка перенесла временную (4 часа) частичную потерю зрения). Больная поступила в клинику нервных заболеваний 14 марта 2001 года для лечения и коррекции терапии.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.
Больная родился в 19.04.1947 года в Кемерово, возраст матери при рождении ребёнка – 24 года, отца – 27 лет, родители на этот момент были здоровы. Была 1 по счету ребенком в семье, вскармливалась молоком матери, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Ходить и говорить начала в возрасте соответствующем среднестатистическим нормам. Учиться начала в возрасте 7 лет, училась легко. Окончила пединститут, с 1972 года работает по специальности логопед, профвредностей не имела. Питание регулярное, качественное. Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.
Перенесённые заболевания: нет
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез нет
Вредные привычки: нет.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.
1. Сознание ясное. Ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больная контактна. Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме. Рвоты нет. Головная боль см. Эпилептический синдром отсутствует.
2. Двигательная сфера: атрофий и фасцикуляций нет, походка нормальная, отклонение при ходьбе не наблюдается. Активные движения сохранены. Мышечная сила достаточная во всех группах мышц. Пассивные движения сохранены в полном объёме. Мышечный тонус не изменён. Гиперкинезов не наблюдается. Сопутствующие движения отсутствуют.
3. Рефлексы. Рефлексы – норма. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов Бабинского, Оппенгейма не выявлено.
4. Оценка координации. В позе Ромберга больной устойчив как с открытыми, так и с закрытыми глазами. Пальце – носовая и пяточно – коленная пробы удовлетворительные. Гиперметрии, дизметрии нет. Адиадохокинез норма. Симптом отсутствия обратного толчка отсутствует. Горизонтального и вертикального нистагма не выявлено.
5. Чувствительная сфера. Болей и парестезий не отмечается. Болезненности нервных стволов нет, при пальпации болевых точек болезненности не выявлено. Симптомы Ласега и Мацкевича отрицательные. Экстероцептивная чувствительность сохранена. Проприоцептивная чувствительность сохранена. Двумерное пространственное чувство и стереогноз в норме.
6. Черепно-мозговые нервы:
I пара – обоняние сохранено в полном объёме.
II пара – нарушений нет.
III, IV, VI пара – глазные щели одинакового размера. Птоза нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Косоглазия, диплопии и паралича взора не наблюдается. Анизокории не обнаружено. Прямая и содружественная реакция на свет сохранена. Спазма и паралича аккомодации не отмечается. Конвергенция в норме. Симптом Горнера не выявлен. Экзофтальм, энофтальм отсутствует.
V пара – все виды чувствительности лица, языка, слизистых сохранены, болезненности нервных стволов нет. Поли - и парестезии в области лица не выявлено. Спазма и атрофии жевательной мускулатуры не наблюдается, движения нижней челюсти в полном объёме. Корнеальный и конъюнктивальный рефлекс сохранены.
VII пара – ассиметрии лица не наблюдается. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Углы рта на одном уровне, не опущены. Складки лба при наморщивании лба не сглажены. При зажмуривании глазные щели полностью смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается.
VIII пара – со стороны слуха изменений не отмечается. Головокружений нет.
IX, X пара – рефлексы мягкого нёба сохранены. Дисфонии и дисфагии нет.
XI пара – поднимание плеч и повороты головы осуществляются в полном объёме, атрофий и фасцикуляций нет.
XII пара – движения языка в полном объёме, отклонения при высовывании не наблюдается, атрофии мышц языка и фибриллярных подёргиваний нет.
7. Менингеальных симптомов нет.
8. Тазовых расстройств не обнаружено.
9. У больной выявлен миофасциальный синдром на перикраниальном уровне, больше справа.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Хроническая головная боль напряжения с вовлечением перикраниальных шейных мышц, приступообразные цервикогогенные головные боли.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание: Хроническая головная боль напряжения с вовлечением перикраниальных шейных мышц, приступы цервикогогенных головных болей.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Проводится с: мигренью, кластерной головной болью и пароксизмальной гемикранией.
Дифференциальный диагноз с мигренью. Мигрень манифестирует чаще в подростковом возрасте, продолжительность приступов – 12 – 24 часа, локализация головной боли односторонняя, лобно-височная или глазничная, началу приступа нередко предшествует «аура».
Дифференциальный диагноз с кластерной головной болью. Продолжительность кластерной головной боли 45 – 90 минут, возникает 1 – 3 приступа в сутки на протяжении 6 – 8 недель, она строго односторонняя, периорбитальная (глазнично-височная), боль сверлящая, сопровождается инъекцией склер, заложенностью носа, ринореей, слезотечением, синдромом Горнера, моторным возбуждением.
Дифференциальный диагноз с пароксизмальной гемикранией. Продолжительность приступа при пароксизмальной гемикрании 15 – 120 минут, возникает 4 – 30 приступов в сутки, боль односторонняя, периорбитальная, сверлящая, сопровождается инъекцией склер, заложенностью носа, ринореей, слезотечением, синдромом Горнера, моторным возбуждением.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. сермион 5 мг 1т х 3р в день
2. амитриптилин 25 мг 1т х 3р в день
3. индометацин 25 мг 1т х 3р в день
4. sol. Vit B1 1.0 в/м
5. sol. Ac. Nicotinici 1.0 в/м