Паспортные данные.
Фамилия: Тугайбей
Имя: Дмитрий
Отчество: Сергеевич
Возраст: 28 лет
День/Месяц/Год рождения: 28/05/1988 года
Пол: мужской
Профессия: представитель
Место работы: ПК Медэкспорт Италия мед.
Семейное положение: женат, имеет одного ребенка.
Домашний адрес: г. Караганда, ул. Ермекова, д. 4, кв. 52.
Время поступления в больницу: 01 сентября 2016 г.
Направлен на госпитализацию врачом скорой помощи.
Предварительный диагноз: Внебольничная левосторонняя пневмония.
Жалобы больного.
Обратился с жалобами на слабость, кашель, температуру (37.5оС). Перечисленные симптомы появились 30 августа 2016 год. Использовал диклофенак.
Anamnes morbi:
Считает себя больным с 30 августа 2016 года. До поступления в стационар ОКБ лечился препаратом деклафинак. На следующий день стала отмечать повышение температура – 37,5, кашель, насморк. В связи с этим была вызвана скорая помощь, которая его госпитализировала в ОКБ. На оснований данных обьективного осмотра и лабораторных данных был поставлен диагноз: Внебольничная левосторонняя пневмония.
Anamnesis vitae:
· Родился доношенным ребенком. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Окончил школу, получил средне-специальное образование.
· Перенесенные заболевания: Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает.
· Эпид.анамнез: контакта с инфекционными больными, больными животными не было, выезды, посещение стоматолога.Гемотрансфузии- не проводились.
· Аллергологический анамнез: на препарат цефтазидим..
· Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное
· Вредные привычки: отрицает
· Профессиональные вредности: не отмечает.
· Наследственный анамнез: не отягащен.
.
Status praesens:
Общее состояние больного
· Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
· Тип телосложения: нормостенический.
· Температура тела 36,7 С.
· Кожные покровы и слизистые оболочки без изменени,
· Язык обложен, умеренно беловат, зев гиперемирован.
· Переферических отеков нет.
· Костно-мышечная система без изменений. Суставы не изменены. Объем движения во всех суставах сохранен. Степень развития мышц: удовлетворительно. Тонус мышц верхних и нижних конечностей сохранен.
Исследование органов дыхания:
Жалобы.
Кашель: малопродуктивный, не связан с времени суток.
Мокрота: трудно отделяемая (2-3 столовой ложки), желтоватого цвета.
Кровохарканье: отсутствует.
Одышка: смешанного характера, возникающаю при физической нагрузке.
Осмотр.
Нос: не деформирован.
Гортань: деформации и отечность отсутствуют.
Форма грудной клетки: цилиндрическая, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Дыхания – тип дыхания брюшной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Дыхание ритмичное.
Пальпация.
Грудная клетка безболезненна.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание на симметричных участках усилено слева в нижних отделах.
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.
Аускультация.
Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Слева в подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Топографическая перкуссия:
| справа | Слева | |
| 1. Высота стояния верхушек легких спереди 2. Высота стояния верхушек легких сзади 3. Ширина полей Кренига | На 3см выше ключицы На уровне остистого отростка СVII 4см | На 3,5см выше ключицы На уровне остистого отростка СVII 4,5см |
| Нижние границы легких: 1. linea parasternalis 2. linea medioclavicularis 3. linea axillaris anterior 4. linea axillaris media 5. linea axillaris posterior 6. linea scapularis 7. linea paravertebralis | V м/р VI р-ро VII р-ро VIII р-ро IX р-ро X р-ро Th XI остистый отросток | - - VII р-ро VIII р-ро IX р-ро X р-ро Th XI остистый отросток |
Экскурсия нижнего края легких:
| 4см 4,5см 4см | - 2,5см 2см |
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологической пульсации не обнаружено.
Пальпация: Пульс ритмичный, умеренного напряжения, полного наполнения, по форме удовлетворительный, ЧСС 70 уд/мин.
Аускультация: Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.
Артериальное давление: 120/80 мм рт.ст.
Пищеварительная система.
Осмотр:
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный
Пальпация:
1. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые образования, дефекты мышц отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом флюктуации отрицательный.
2. Кишечник:
| Сигмовидная кишка | Безболезненная, в форме цилиндра, плотный, эластичный, диаметр около 3 см, подвижный, не урчит. |
| Слепая кишка | Плотный цилиндр, диаметром около 4 см, эластичный,безболезненный, подвижный, не урчит. |
| Поперечно-ободочная кишка | Умеренной плотности цилиндр, диаметром около 2 см, гладкая, безболезненный, подвижный, не урчит. |
| Восходящий отдел толстой кишки | Умеренной плотности цилиндр, диаметром около 2 см, гладкий, безболезненный, подвижный, не урчит. |
| Нисходящий отдел толстой кишки | Умеренной плотности цилиндр, диаметром около 2 см, гладкий, эластичный, безболезненный, подвижный, не урчит. |
Желудок: Большая кривизна пальпируется на 3 см выше пупка в виде валика, мягкий, эластичный, безболезненный.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Печень: Край печени гладкий, острый, эластичный, безболезненный.
Перкуторно границы печени по Курлову:
1. По правой среднеключичной линии: 10см
2. По передней срединой линии: 8см
3. По краю реберной дуги: 6см
Селезенка: не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется.
Мочеполовая система.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нейроэндокринный статус:
Пациент адекватен, на контакт идет хорошо, на вопросы отвечает правильно, менингиальных симптомов нет.
У пациента имеются следующие синдромы:
Синдром уплотнения легочной ткани: притупление перкуторного звука в нижних доляхлевого легкого, определяется усиление голосового дрожания, умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов в нижних долях левого легкого..
Легочно-воспалительный синдром: выделение мокроты,
Интоксикационный синдром: общая слабость, повышение температуры, лейкоцитоз.
Ведущий синдром: Синдром уплотнения легочной ткани выставлен на основании: