Речь не изменена. Нарушений чтения и счета нет. Критика к своему состоянию сохранена. Депрессии, страхов, возбуждения, галлюцинаций нет. Долговременная и кратковременная памяти не изменены. Зрительный, слуховой и тактильный гнозисы сохранены.
Неврологические синдромы:
1) Синдром двигательных нарушений в виде центрального трипареза в левой руке и нижних конечностях.
2) Синдром чувствительных нарушений – проводниковый тип расстройства чувствительности с уровня Th10.
3) Синдром нарушений тазовых функций в виде наличие императивных позывов к мочеиспусканию.
4) Синдром координаторных нарушений в виде интенционного тремора при выполнении пальце-носовой пробы, пошатывание при пробе Ромберга.
Топический диагноз:
Многоочаговое поражение ЦНС. Исходя из клинической картины, данных анамнеза и обследования можно предположить наличие очагов поражения:
- В спинном мозге на уровне Th8 (нижний центральный парапарез, снижение поверхностной и глубокой чувствительности в ногах и туловище с уровня Th10; в ногах, императивные позывы к мочеиспусканию)
- В головном мозге, в мозжечке или его связях: в пользу такой локализации говорят интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы и пробы Ромберга.
Клинический диагноз:
Рассеянный склероз, вторично прогрессирующее течение.
План обследования:
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) HBs-ag, HCV, RW, ВИЧ
4) Биохимический анализ крови
5) МРТ
6) ЭКГ
7) ЭЭГ
8) Консультация офтальмолога
9) Консультация уролога
Лабораторно – инструментальное обследование:
В общем анализе крови: эозинофилия
Биохимический анализ крови: снижение общего холестерина и триглицеридов
МРТ головного мозга (в Т2 и flair режимах): наличие множественных очагов демиелинизации округлой и овоидной формы с локализацией: в мозжечке.
Нейроофтальмологическое обследование: диски зрительных нервов бледнорозовые, границы четкие. Ход и калибр сосудов без особенностей.
Окончательный клинический диагноз:
На основании произведенных исследований (специальные методы, объективного исследования) и наблюдения больного в стационаре установлен диагноз рассеянный склероз, вторично прогрессирующее течение.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз рассеянного склероза проводится с такими заболеваниями как:
- Фуникулярный миелоз – характерный признак этого заболевания – анемия и снижение уровня витамина В12 в крови (при отсутствии других факторов, способных вызвать снижение В12 – прием оральных контрацептивов, дефицит фолиевой кислоты).
- Адренолейкодисторофия – при этом заболевании выражены признаки надпочечниковой недостаточности, упрощающие дифференциальный диагноз.
- Опухоли спинного мозга – в отличие от опухолей спинного мозга, рассеянный склероз проявляется многоочаговым поражением, не вызывает гидроцефалию.
- Нейросифилис – менинго-васкульярная форма: подобную рассеянному склерозу клиническую картину может обуславливать менингомиелит и прогрессирующий паралич, которые характеризуются неуклонно прогрессирующим течением и положительными серологическими реакциями.
Лечение:
Лекарственная терапия:
· При обострении:
1. Метилпреднизалон 200-500 мг в/в каждые 12ч. в течении 3-7 сут.,затем преднизалон 60-80 мг. внутрь в течении 1 нед. С последующим снижением дозы на 10 мг. каждые 4 суток до полной отмены.
2. При более легких формах, когда отсутствует необходимость в госпитализации, глюкокортикойды назначают только внутрь. Для профилактики желудочно кишечных кровотечений одновременно назначают антациды или цимедин.
· Лечение спастичности:
1. Баклофен 5-10 мг. 3-4р. в сут. С постепенным увеличением до20 мг. 4р. в сут. Эффективен при болезненых сгибательных и разгибательных спазмов и мене эффективен при тонической спастичности и гиперрефлексии. Следует учесть, что при тяжелых парезах спастичность в ногах способствует подержанию пациента в вертикальном положении. Больная использует спастичную ногу, как трость. Диазепам 5-10 мг./сут-при неэффективности баклофена.
2. Дантролен-при неэффективности баклофена и диазепама
· Профилактика обострения – иммуномодулирующие средства, такое как интерферон В-1b по 0,25 мг. п/к через день(рекомендовано назначить на 2г. и затем оценить его эффективность по лабораторным исследованиям).
Рекомендации:
Режим амбулаторный, при обострении стационарный.
Физическая активность:
· Следует избегать высоких нагрузок и переутомления.
· Не париться в бане.
· Не менять климатический пояс.
· ЛФК – индивидуальный комплекс.
Прогноз:
Прогноз неблагоприятный, в связи с вторично прогрессирующим течением.