При анализе ЭКГ прежде всего необходимо проверить техническую правильность ее регистрации, в частности амплитуду контрольного милливольта (соответствует ли она 1 см). Неправильная калибровка аппарата может существенно изменить амплитуду зубцов и привести к диагностическим ошибкам. Значительные затруднения для анализа ЭКГ могут представлять помехи, вызванные плохим контактом электродов с кожей, некачественным заземлением аппарата, мышечным тремором, наводными токами и т. д. При указанных дефектах записи ЭКГ следует переснять.
Порядок расшифровки ЭКГ:
1. Анализ сердечного ритма и проводимости включает определение регулярности и числа сердечных сокращений, нахождения источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.
Так как в норме водителем ритма является синусовый узел и возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, зубец Р должен располагаться перед желудочковым комплексом. Продолжительность интервалов R—R должна быть одинаковой (+10 % от средней продолжительности R—R).
Для подсчета числа сердечных сокращений нужно установить продолжительность одного сердечного цикла (интервал R—R) и вычислить, сколько таких циклов содержиться в 1 мин.
ЧСС = 60 / R—R.
При неправильном ритме находят среднюю продолжительность одного интервала R—R и после этого определяют частоту, как и при правильном ритме.
2. Определение положения электрической оси сердца проводится по форме желудочковых комплексов в стандартных отведениях.
Соотношение величины зубца R при нормальном положении электрической оси можно представить как R2 > R1 > R3. Расположение электрической оси меняется при изменении положения сердца в грудной клетке. При низком стоянии диафрагмы у лиц астенического типа электрическая ось занимает более вертикальное положение, наиболее высокий зубец R будет регистрироваться в III отведении. При высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников электрическая ось располагается более горизонтально, поэтому наиболее высокий зубец R регистрируется в I отведении.
3. Изменение продолжительности и величины отдельных элементов ЭКГ. Измерения проводят в том стандартном отведении, где зубцы выражены наиболее хорошо (обычно во II). Зубец R. Амплитуда его в норме не превышает 2,5 мм, длительность —0,1 с. При нормальном движении волны возбуждения по предсердиям зубцы Р в I, II, III отведениях положительные, а при направлении возбуждения снизу вверх — отрицательные.
Комплекс QRS. Для патологического зубца Q характерно увеличение его амплитуды более 1/4 зубца R в этом отведении, а продолжительность > 0,03 с. Зубец R — измерить амплитуду, сопоставить с амплитудой зубца Q или S в том же отведении и с зубцом R в других отведениях; измерить продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V1 u V6.
Зубец S — измерить его амплитуду, сопоставить ее с амплитудой зубца R в том же отведении.
Сегмент RS—T. Анализируя его состояние, необходимо:
1) найти точку соединения j;
2) измерить ее отклонение от изолинии;
3) измерить величину смещения сегмента RS—T от изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки вправо на 0,05—0,08 с;
4) определить форму смещения — горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.
Зубец Т — определить направление (в большинстве отведений зубец Т положительный), оценить форму амплитуды.
Интервал Q—Т (электрическая систола желудочков). Расчет осуществляется по формуле или по таблицам.
Достоинством метода является возможность его применения в любых условиях, безвредность для больного. Эти качества привели к широкому внедрению электрокардиографии в практическую медицину.
ПОМЕХИ ПРИ РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫИ МЕТОДЫИХ УСТРАНЕНИЯ. Некоторые морфологические изменения зубцов неизбежны, но не имеют диагностического значения. Причиной помех могут быть электрическая активность тканей, через которые проводится импульс (например, скелетные мышцы), сопротивление тканей, особенно кожи, а также сопротивление на входе усилителя. Примером помех такого рода является электрическая активность скелетных мышц, поэтому при регистрации электрокардиограммы необходимо рекомендовать пациенту максимально расслабить мышцы. Мышечные токи накладываются на электрокардиограмму у больных с дрожательным параличом, хореей, тетанией, паркинсонизмом, тиреотоксикозом. Колебания, вызываемые мышечными токами, иногда трудно отличить от трепетания предсердий. Помехи, возникающие на кривой при случайном толчке аппарата или кушетки могут имитировать желудочковые экстрасистолы. Нередко основная линия электрокардиограммы колеблется вместе с элементами кривой. Подобную электрокардиограмму не следует считать патологической, так как причиной могут быть нарушения режима питания аппарата, форсированное дыхание пациента, кашель, икота, чиханье, перистальтика кишечника. В грудных отведениях подобные изменения нередко проявляются при трении электрода о выступающие ребра. Низкий вольтаж зубцов иногда обусловливается плохим контактом электродов с кожей. Значительные помехи вызывают наводные токи (“фон”), распознаваемые по правильности колебаний 50 Гц (от осветительной сети). Подобные помехи могут появиться при плохом контакте электродов с кожей, особенно при ее волосатости. Нетрудно распознать локализацию возникновения помех. Например, если “наводка” вида во II и III отведении, а в I отведении ее нет, то провод от левой ноги имеет плохой контакт с электродом, или последний неплотно прилегает к коже. Если “наводка” видна в I и II отведении, то плохой контакт на правой руке. Для устранения “наводки” часто прибегают к различным фильтрам.
Стандартный протокол – заключение по результатам ЭКГ включает в себя несколько обязательных блоков. К ним относятся:
- общая часть;
- характеристика синусового ритма, динамика ЧСС;
- сведения о выявленных нарушениях ритма и проводимости;
- сведения об изменениях конечной части желудочкового комплекса (ST - T)
- взаимосвязь выявленных изменений с симптоматикой больного.
Расширенный протокол может включать дополнительные блоки:
- оценка динамики изменений (при повторных исследованиях)
- характеристика работы имплантированного электрокардиостимулятора;
- оценка вариабельности сердечного ритма;
- оценка вариабельности интервала QT и некоторые другие параметры.
Написание протокола начинается с общей части, которая включает в себя паспортные данные пациента; дату исследования; диагноз.
Характеристика синусового ритма: должны быть описаны минимальная, средняя, максимальная ЧСС днем и ночью. При наличии у больного разных ритмов, ЧСС рассчитывается отдельно для каждого из них. Динамика ЧСС в течении суток сравнивается с поло-возрастными нормативами и формулируются соответствующие комментарии.
Выявленные нарушения ритма и проводимости.
Максимально подробно должны быть описаны наиболее значимые нарушения ритма и проводимости, такие как эпизоды миграции водителя ритма, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, пароксизмы тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий, эпизоды асистолии (СА и АВ блокады), периоды нарушения внутрижелудочковой проводимости, феномен WPW. В описании аритмий необходимо подробное описание их характеристик.
Все выявленные нарушения ритма и проводимости должны быть иллюстрированы фрагментами ЭКГ. В комментариях специалиста необходимо подчеркнуть наиболее клинически значимые аритмии и их особенности.
У взрослых пациентов необходимым блоком заключения является оценка изменений конечной части желудочкового комплекса, даже если они отсутствуют. В этом случае можно ограничиться констатацией факта, что «динамических изменений с.ST, з.Т не выявлено». При наличии изменений ST – Т целесообразно описать их в заключении максимально подробно, указав величину и форму смещения с.ST (депрессию, элевацию) в каждом из регистрируемых отведений, длительность эпизодов, общее число эпизодов за время наблюдения, ЧСС, при которой появилось и исчезло смещение, условия возникновения (нагрузка, покой), наличие ощущений у пациента, влияние приема лекарственных препаратов и т.д. Необходимо привести несколько примеров ЭКГ с максимальным смещением ST-Т в сравнении с исходной ЭКГ.
Для ведения больного нередко решающее значение имеет связь выявленных изменений с симптоматикой пациента. В заключении необходимо отразить то, насколько больной ощущает выявленные нарушения – аритмии, эпизоды транзиторной ишемии миокарда. Для ишемических изменений ЭКГ и тяжелых нарушениях ритма (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, асистолия) нужно описать ощущения во время каждого эпизода. Таким образом, корректно и подробно сформулированное заключение по результатам ЭКГ мониторирования представляет лечащему врачу большой объем информации, позволяющий уточнить диагноз, разобраться в симптоматике пациента, оценить тяжесть состояния, а во многих случаях и выявить прогностически важные признаки и определить патогенез нарушений. Кроме того, даже однократное исследование помогает более корректно выбрать терапию для данного пациента, учитывая возможные противопоказания, а при повторных наблюдениях – индивидуально подобрать оптимальные препараты и проконтролировать их эффективность и безопасность.