Бывают пассивные и активные. Основные из них: экстрасистолия (предсердная и желудочковая, есть еще предсердно – желудочковая, когда эктопический импульс выходит из атриовентрикулярного соединения); далее, парасистолия, очень интересная с теоретической точки зрения аритмия, когда параллельно и независимо друг от друга работают два источника импульсов – один нормальный источник, т.е. синусовый узел, а второй эктопический водитель ритма, в виде ритмичных, регулярных экстрасистол; пароксизмальная тахикардия (встречается еще непароксизмальная тахикардия), и тоже бывает разных форм, в зависимости от того, откуда исходит эктопический ритм (предсердная, желудочковая и атриовентрикулярная).
3. Мерцание и трепетание (хаотичное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон)
Различают мерцание предсердий (мерцательная аритмия), трепетание предсердий, мерцание и трепетание желудочков.
4. Нарушения функции проводимости («разрыв проводов»)
Это, в основном, блокады: синоаурикулярная блокада (нарушение проводимости в самом синусовом узле и выходе из него); внутрипредсердная блокада; атриовентрикулярная блокада («поперечная блокада»); блокады ножек пучка Гиса; синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа – Паркинсона - Уайта); асистолия желудочков.
Классификация довольно объемная, но если в ней разберетесь, то потом легче будет изучать и запоминать сами аритмии.
Есть еще одна, упрощенная классификация, мягко говоря, не совсем научная, но удобная для работников «скорой». Она выделяет всего 2 вида аритмий: тахиаритмии, (и если это тяжелые формы – пароксизмальная тахикардия, или мерцательная аритмия – соответствующая неотлжная помощь); и второй вид – брадиаритмии (остановка синусового узла или полная поперечная блокада – соответствующая тактика оказания неотложной помощи). Прогностически наиболее опасными следует считать брадиаритмии.
Основные виды аритмий
Из первой группы аритмий (нарушения автоматизма синусового узла), можно выделить:
Синусовая тахикардия – учащение ЧСС до 90-160 (у детей – до 200) в 1 мин. Может быть в норме (к примеру, после прогулки по лестничному маршу, когда сломался лифт в 9 этажном доме у всех жителей, даже если все они здоровы, уже после 3-го этажа будет наблюдаться синусовая тахикардия). Также может быть после крепкого чая, кофе, алкоголя, при повышении температуры окружающей среды, при перевозбуждении (попробуйте посчитать пульс во время экзамена) и т. п. В специализированной медицинской помощи, как правило, не нуждается.
Синусовая брадикардия – все тоже самое, с точностью до наоборот – ЧСС менее 60 в 1 мин.
Синусовая аритмия – поочередное сочетание тахикардии и брадикардии. Самый простой вид синусовой аритмии – дыхательная аритмия (мы увидим ее на любой ЭКГ).
А основная отличительная черта синусовых (или можно сказать «нормальных» аритмий – это нормальная ЭКГ - основные зубцы на месте, зубец Р и комплекс QRSTследуют друг за другом, полярность и амплитуда зубцов сохранены, сегменты и интервалы тоже на месте, т.е. кроме незначительного учащения (или урежения) ритма, все остальное в норме.
Синдромы слабости синусового узла и остановки синусового узла - из названия видно, что это выпадение сокращений (систол). Зачастую это кратковременные выпадения, 1,2,3, систолы выпадает, но иногда это приводит к обморокам.
Из второй группа аритмий (эктопические комплексы и ритмы), начнем с экстрасистолий, т.е. с преждевременного сокращения сердечной мышцы. Суть экстрасистолы такова: нормальное (или почти нормальное) сокращение сердечной мышцы, но появляется оно на ленте там, где его быть не должно, чаще всего преждевременно, а после него следует компенсаторная пауза, т.е. интервал между сокращениями увеличен. Из классификации помним, что экстрасистолы бывают предсердные (наджелудочковые), собственно желудочковые, и еще есть ряд промежуточных, выскакивающих экстрасистол, в зависимости от того, где расположен эктопический очаг возбуждения. Аритмия, при которой экстрасистола появляется после каждого нормального сокращения, называется бигеменией, после двух нормальных сокращений – тригеменией. Часто экстрасистолия может быть функциональной (т.е. в норме) или появляться при стрессах, эмоциональных отклонениях или при экстракардиальной (не сердечной) патологии (заболеваниях внутренних органов, ЖКТ, ЦНС, и т. п.). Но есть и «опасные» экстрасистолы, как правило, это групповые, или залповые (от 3 до 5 экстрасистол подряд) – такие экстрасистолы могут переходить в мерцание или фибрилляцию желудочков, а это уже тяжелый вид аритмии (часто встречается при ИБС).
Клиническая картина экстрасистолии: жалобы на чувство «толчка», а потом замирания в работе сердца, сопровождающиеся слабостью, головокружением; если это бигемения или тригемения – сердцебиение.
ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолы: отсутствие зубца Р, преждевременное появление и деформация (обычно увеличение в размерах) комплексаQRS, инверсия зубца Т, длинная компенсаторная пауза после экстрасистолы.
Что касается оказания неотложной помощи, то большинство экстрасистолий не требуют вмешательства (можно порекомендовать в плановом порядке обратиться к участковому врачу или кардиологу). А если это «опасные», осложненные экстрасистолы, то лечить уже необходимо основное заболевание (при экстрасистолии при ИМ вводить лидокаин в/в, из расчета 0,1 мг/кг веса тела, но помимо лидокаина при ИМ проводится целый комплекс лечебных мероприятий).
Пароксизмальная тахикардия (ПТ ) – развивается, как правило, на фоне тяжелых, органических поражений сердечной мышцы (миокардиты, ИБС, кардиомиопатии, тяжелые клапанные пороки) – нарушение сердечного ритма в виде приступов сердцебиений с ЧСС 140 – 220 в 1мин. Бывает предсердной, (или наджелудочковой), желудочковой и предсердно – желудочковой (в зависимости от того, откуда исходит очаг возбуждения, или эктопический ритм).
Клиника приступа: внезапное начало (и окончание приступа тоже внезапное), больной ощущает толчок в области сердца, сердцебиение, сопровождающееся головокружением, шумом в голове, может быть потливость, метеоризм, тошнота, рвота. Пульс ритмичный, но учащенный, АД снижено. Более тяжело протекает приступ желудочковой ПТ.
ЭКГ признаки предсердной (наджелудочковой) ПТ: тахикардия, т.е. интервалыR-Rрезко укорочены, но ритм правильный, желудочковый комплексQRS«обычный», интервалPQможет быть укорочен, а эктопический (и поэтому деформированный или отрицательный) зубец Р сохранен, но приближается к предшествующему зубцу Т.
ЭКГ при желудочковой ПТ (импульсообразование в системе Гиса – Пуркинье): укорочениеRR, комплексQRSдеформирован и расширен (более 0, 12 с) и напоминает желудочковую экстрасистолу, зубец Р и желудочковый комплексQRSне связаны между собой, иногда зубец Р можно и не найти, т.к. он «теряется» в комплексеQRST, наслаиваясь на него.
Диагностические критерии:
1. Внезапное начало
2. Частый регулярный ритм (140 – 200 в 1 мин.)
3. Неэффективность вагусных проб
4. В анамнезе – органическое поражение сердца
Из третьей группы аритмий (мерцание и трепетание), можно выделить:
Мерцательная аритмия (МА) (мерцание предсердий) – (нарушение функции возбудимости и проводимости), нарушение ритма, при котором наблюдается частое (350-600 в 1 мин.) хаотичное возбуждение и «подергивание» отдельных мышечных волокон предсердий (нормальное координированное сокращение предсердий отсутствует). Желудочки (а это все-таки основной мышечный орган сердца) сокращаются не ритмично, но более или менее нормально и по частоте желудочковых сокращений МА может быть тахисистолической (90 и более в 1 мин.) и брадисистолической (менее 60 в 1 мин.). (Бывает еще и нормосистолическая форма).
Клиническая картина при МА зависит именно от частоты желудочковых сокращений. И если при нормосистолической форме МА жалобы могут вообще отсутствовать, то при тахи или – брадисистолии больные отмечают головокружение, обморочные состояния или сердцебиение и боли в области сердца.
Это нарушение ритма появляется при таких заболеваниях, как митральные пороки сердца, септические эндокардиты, инфаркты миокарда и другие формы ИБС.
ЭКГ – признаки: неритмичные сердечные сокращения с разными по продолжительности интерваламиR-R, а вместо исчезнувшего зубца Р – частые, (до 700 в 1мин!), различной формы и амплитуды осцилляции – так называемые волныf.
Диагностические критерии:
1. Нерегулярный беспорядочный ритм
2. Меняющаяся интенсивность сердечных тонов
3. Неравномерность и дефицит пульса
Вообще дифференциальная диагностика МА с другими видами аритмий – это тщательный ЭКГ – анализ.
Трепетание предсердий – тоже частое (200 – 300 в 1 мин), но координированное, т.е. ритмичное сокращение предсердий и ритмичное учащенное (120 – 150 в 1 мин.) сокращение желудочков. Может наблюдаться такая взаимосвязь: на желудочки проводится каждый второй (соотношение 240 и 120 в 1 мин) или каждый третий импульс (300 и 100 в 1 мин.). Это правильная форма ТП (еще бывает неправильная форма, когда четкой закономерности не отмечается).
Клиническая картина протекает в виде внезапных приступов сердцебиений, головокружений, резкой слабости, иногда с потерей сознания.
Трепетание предсердий сопровождает такие серьезные заболевания, как клапанные пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, ИБС, АГ.
Соответствующая лента ЭКГ: вместо зубцов Р волны мерцания, напоминающие зубья пилы - волны, одинаковой высоты и ширины, видные лучше во II,III,AVF– отведениях; число желудочковых комплексов в 2 или 3 раза меньше предсердных.
Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков – частое (200 – 500 в 1 мин) сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.
Клинически трепетание и фибрилляция желудочков является терминальным состоянием и равносильны остановке кровообращения: резкая слабость, потеря сознания, через 40 – 50 сек. – судороги, непроизвольное мочеиспускание, пульс и АД не определяются, «срывается» дыхание и следом останавливается, расширяются зрачки, клиническая смерть.
ЭКГ – признаки: зубцы, комплексы, интервалы – нельзя различить, вместо них или ритмичные волны с частотой 200 – 300 в 1 мн. – это трепетание; или нерегулярные волны разной амплитуды с частотой 250 – 500 в 1 мин. – это фибрилляция.
Последняя, четвертая группа аритмий ( Г) – нарушения функции проводимости. Это, в основном, блокады.
Синоаурикулярная блокада – нарушение проведения импульсов от синусового узла к предсердиям. Бывает 3-х степеней, с периодами Венкебаха, но это разделение носит более теоретический характер, нежели клинический.
Клинические проявления бывают во время длительных сердечных пауз: головокружение, общая слабость, шум в голове, чувство замирания в груди.
На ЭКГ: при относительно нормальном ритме возникают паузы, связанные с выпадением полного комплекса (PQRST), причем выпадает каждый 2-й, 3-й или 4-й комплекс, соответственно паузам RR равным 2, 3 и т.д. сердечным циклам.
Но суть периодов Венкебаха – это несколько слжнее: интервал RR постепенно укорачивается от одного комплекса к другому, затем критический момент – и 1 комплекс полностью выпадает, причем первый после паузы интерал RR продолжительнее последнего, предшствующего паузе, почти в 2 раза.
На ЭКГ можно «засечь» СА блокаду IIстепени (IиIIIстапень на ЭКГ не диагностируются). Если вы все эти нюансы запомните, будет хорошо, если не запомните – еще лучше!
Внутрипредсердная блокада – нарушение прведения импульса по самому предсердию.
На ЭКГ – увеличение (уширение) зубца Р более 0,11 с.; расщепление зубца Р.
Атриовентрикулярная блокада – нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Тоже бывает трех степеней (замедление а/в проводимости, неполная блокада и полная поперечная блокада).
Полная поперечная блокада (или а/в блокадаIIIстепени) можно отнести к опасным брадиаритмиям. Импульс из предсердий не проводится в желудочки, полный развод по - итальянски: желудочки сокращаются в своем ритме, предсердия – в своем. Клинически проявляется в виде синдрома Морганьи – Адамса (Эдамса) – Стокса и протекает в виде внезапных приступов, иногда тяжелых (иначе, сами понимаете, сердце в таком режиме работать не может). Есть еще синдром Фредерика (если хотите «блеснуть») – это когда полная атриовентрикулярная блокада сочетается с мерцательной аритмией. А если еще помимо синдрома Вольфа – Паркинсона - Уайта – это синдром преждевременного возбуждения желудочков, вспомните, что есть еще синдром Клерка – Леви – Кристеско, да еще и отличие между этими синдромами - и вам на экзамене обеспечено 5 с плюсом!
Клинически может проявляться в виде синдрома Морганьи – Адамса – Стокса. Синдром МАС – это клинический синдром (а не кардиографический) и он действительно чаще проявляется при полной поперечной блокаде. Но характерная клиника этого синдрома может проявляться и при остановке синусового узла и при других нарушениях ритма.
А клиника такова: неожиданно, на фоне полного благополучия развивается приступ сильного головокружения, обморочного состояния вплоть до полной потери сознания, затем появляются судороги конечностей и туловища, непроизвольное мочеиспускание или даже дефекация. Пульс не пальпируется, АД не определяется, зрачки расширяются, дыхание судорожное, лицо синюшное.
ЭКГ – признаки полной блокады: число желудочковых комплексов в 2 – 3 раза меньше, чем предсердных (т.е. брадикардия – 20 – 30 – 50 – в 1 мин.), интервалыR–Rодинаковы, но зубец Р по отношению к комплексу QRST располагается различно, без закономерной с ним связи, иногда наслаиваясь и деформируя его, комплексы QRS уширены и деформированы, и редкие.
Синдром преждевременного возбуждения желудочков, или Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW) – обусловлен аномальным проведением импульса от предсердий к желудочкам, в связи с наличием дополнительного пути проведения между ними (пучок Кента).
Клинически характеризуется предрасположенностью к приступам ПТ или другим серьезным аритмиям.
На ЭКГ: интервал PQ укорочен (менее 0,12 сек), в составе комплексаQRSпоявляется дополнительная волна возбуждения Δ, приставленная в виде лесенки к комплексуQRS, возможно смещение интервала ST ниже изолинии.
Неотложная помощь – как при приступах наджелудочковой ПТ.
Асистолия желудочков – относится по классификации 4 группе. Клинически – приступы синдрома МАС.
Образно говоря, мы сегодня попытались объять необъятное, ибо изучить аритмии в течение одной лекции. Поэтому будем считать, что мы познакомились с темой.