На сновании клинической картины, данных рентгенологического исследования и некоторых лабораторных показателей необходимо оценить в каждом конкретном случае степень тяжести пневмонии. Основными клиническими критериями тяжести заболевания являются степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Адекватная оценка тяжести пневмонии имеет важное практическое значение при назначении лечения (выбор антибиотика, характер и объем симптоматической терапии, необходимость в интенсивной терапии и т.д.).
В табл. 3 приводятся основные критерии, определяющие тяжесть пневмонии.
Осложнения пневмонии
Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.
Легочные осложнения:
– парапневмонический плеврит;
– эмпиема плевры;
– абсцесс и гангрена легкого;
– множественная деструкция легкого;
– бронхообструктивный синдром;
– острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде консолидарного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани, например при долевых пневмониях) и отечного (отек легких).
Внелегочные осложнения:
– острое легочное сердце;
– инфекционно-токсический шок;
– неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;
– сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);
– менингит, менингоэнцефалит;
– ДВС-синдром;
– психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых);
– анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии).
Таблица 3. Основные критерии тяжести пневмонии
| Основные признаки | Степень тяжести | ||
| Легкая | Средняя | Тяжелая | |
| Температура, °С | До 38 | 38-39 | Выше 39 |
| Число дыханий | До 25 в мин | 25-30 в мин | Выше 30 в мин |
| ЧСС | До 90 в мин | 90-100 | Выше 100 в мин |
| АД | В пределах нормы | Тенденция к гипертонии | Диастолическое АД иже 60 мм рт. ст. |
| Интоксикация | Отсутствует или нерезко выражена | Умеренно выражен | Резко выражена |
| Цианоз | Обычно отсутствует | Умеренно выражен | Часто выражен |
| Наличие и характер осложнений | Обычно отсутствуют | Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости) | Часто (эмпиема, абсцедирование, инфекционно-токсический шок) |
| Периферическая кровь | Умеренный лейкоцитоз | Лейкоцитоз с сдвигом влево до юных форм | Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможная лейкопения |
| Некоторые биохимические показатели крови | СРБ++, фибриноген до 5 г/л | Фибриноген ниже 35 г/ л, СРБ +++ | Фибриноген выше 10 г/л, альбумин ниже 35 г/л, мочевина выше 7 мкмоль/л, СРБ+++ |
| Декомпенсация сопутствующих заболеваний | Обычно отсутствует | Возможно обострение бронхиальной астмы, ИБС, психических заболеваний | Часто (усиление седечной недостаточности, аритмии, декомпенсации сахарного диабета и др.) |
| Переносимость лечения и эффективность | Хорошая, быстрый эффект | Возможны аллергические и токсические реакции | Часто побочные реакции (до 15%), более поздний эффект |
Формулировка диагноза пневмонии
При формулировке диагноза пневмонии в нем должны быть обязательно отражены:
– нозологическая форма с указанием этиологии (ориентировочная, наиболее вероятная, верифицированная);
– наличие фоновой патологии;
– локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);
– степень тяжести пневмонии;
– наличие осложнений (легочных и внелегочных);
– фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция) и динамика (исходы) заболевания.
Формулировка диагноза должна начинаться с нозологической формы пневмонии, соответствующей клиническим, рентгенологическим, эпидемиологическим и другим критериям, исключающим синдромно-сходные заболевания (туберкулез, опухоли, легочные васкулиты и др.).
В связи со сложившейся традиции врачи при формулировке диагноза используют термин «острая пневмония», хотя в Международной классификации болезней термин «острая пневмония» отсутствует.
В каждом конкретном случае по возможности должен быть указан возбудитель пневмонии. В случае отсутствия точной верификации следует указать ориентировочный этиологический вариант с учетом клинико-рентгенологических, эпидемиологических и других особенностей либо данных окраски мокроты по Граму. Этиологический подход определяет выбор эмпирической антимикробной терапии.
При наличии фоновой патологии необходимо указать на нее в диагнозе, подчеркнув вторичный характер заболевания (наличие хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, сахарного диабета, опухоли легкого, иммунодефицитного состояния др.). Данный компонент диагноза имеет важное значение в выборе индивидуальной лечебно-реабилитационной программы, так как большинство так называемых вторичных пневмоний приобретает осложненное и затяжное течение.
Локализация и распространенность. На основании клинических и, главным образом рентгенологических данных врач должен обязательно указать количество пораженных сегментов (1 и более), долей (1 и более), одно- или двустороннее поражение.
Степень тяжести пневмоний должна быть отражена в диагнозе, поскольку определяет не только характер антимикробной терапии, но и особенности симптоматического лечения, необходимость интенсивной терапии, прогноз заболевания.
Осложнения пневмоний. Необходимо указывать как легочные, так и внелегочные осложнения.
Фаза заболевания. Указание фазы заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценции, затяжное течение) важно для определения тактики лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, если больной пневмонией находится в фазе разрешения и микробная агрессия подавлена с помощью антибактериальной терапии (исчезновение интоксикации, нормализация температуры), то дальнейшая антибактериальная терапия не показана. Часто в период выздоровления отмечаются субфебрильная температура (субфебрилитет реконвалесцентов), астения, увеличение СОЭ, не требующие антибактериальной терапии и являющиеся, по-видимому, отражением процессов саногенеза.
Под затяжным течением пневмонии следует понимать ситуации, при которых через 4 недели от начала заболевания а фоне положительной в целом клинико-рентгенологической динамики (или тенденции к ней) остаются такие признаки, как непродуктивный кашель, субфебрильная температура, астенический синдром, усиление легочного рисунка при рентгенологическом исследовании. Не всегда бывает легко провести четкую рань между естественным процессом реконвалесценции и собственно затяжным течением вследствие нарушений в системе местной защиты легких, иммунодефицитного состояния, на фоне хронической легочной патологии, хронического алкоголизма, наличия сегментарного бронхита в постпневмонической зоне (частая причина) и т.д. Каждый из указанных факторов должен быть своевременно выявлен и учтен для целенаправленной коррекции (иммуностимуляция, эндобронхиальная санация и др.).
ПНЕВМОНИИ