(II часть)
Основными патогенетическими механизмами, участвующими и поддерживающими легочное воспаление, являются:
– развитие инфекционного процесса;
– нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения (сегментарный бронхит);
– экссудация, миграция гранулоцитов в очаг воспаления, высвобождение ими лизосомальных ферментов;
– нарушение микроциркуляции в очаге поражения;
– нарушение в системе местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс, гуморальное и клеточное звено);
– нарушение в системе клеточного и гуморального иммунитета;
– нарушение в системе антиоксидантной защиты.
Терапия пневмоний складывается из:
– Применения антибактериальных средств.
– Мероприятий (медикаментозных, физических), направленных на дренирование очага воспаления.
– Мероприятий, направленных на уменьшение очага интоксикации.
– В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и влияющих на воспаление.
– Улучшение микроциркуляции.
– Воздействия на перекисные процессы.
– Симптоматической терапии.
– Реабилитации.
Антибактериальная терапия
Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:
– учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю,
– оптимальная дозировка,
– оптимизация путей введения препарата и других параметров фармакокинетики,
– учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,
– профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,
– обоснованная длительность лечения,
– учет стоимости препарата.
Как правило, назначать антибактериальную терапию приходится сразу после установления диагноза пневмонии при отсутствии данных микробиологического исследования. В связи с этим при выборе первоначального антибиотика следует ориентироваться на изложенные ниже положения.
|
|
Логика выбора антибактериального препарата
при неустановленной этиологии пневмонии
Учет особенностей клинической картины, фона (сопутствующие заболевания), возраст, эпидемиологическая ситуация, рентгенологическая картина, что в сочетании с данными об удельном весе различных возбудителей в развитии пневмонии, а также результатов окраски по Граму позволяют ориентировочно предположить наиболее вероятный этиологический вариант у конкретного больного.
Знание спектра действия антибиотиков. В табл. 4 приводится чувствительность основных возбудителей пневмонии к различным группам антибактериальных препаратов. Эти данные служат одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика для лечения конкретного больного с предполагаемым или верифицированным этиологическим вариантом пневмонии.
Оценивая возможные побочные эффекты и противопоказания к назначению антибиотиков, врач должен иметь в виду следующие положения:
– правильно трактовать указания а «непереносимость» антибиотиков в анамнезе (аллергические реакции на сходные по химической структуре различные антибиотики, ошибочная диагностика анафилактических реакций при кратковременных коллапсах);
– гиперчувствительные реакции на антибиотики обусловлены не только химической структурой (большинство антибиотиков не являются аллергенами или гаптенами), но также примесями, остающимися в препаратах после их приготовления;
|
|
– пи нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушения стула и т.д.) нецелесообразно назначение антибиотиков внутрь;
– при гиперчувствительности к пенициллину нецелесообразно назначение антибиотиков, содержащих b-лактамное кольцо (антистафилококковые и антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем);
– при наличии сердечной, почечной и печеночной недостаточности, тиреотоксикоза, ожирения нарушается элиминация антибиотика из организма и повышается его концентрация в крови;
– токсические проявления антибиотиков могут усиливаться при одновременном назначении некоторых других медикаментов (например, фуросемид потенцирует нефротоксическое влияние гентамицина).
Ниже приведены основные побочные эффекты антибактериальных препаратов, применяемых у больных с пневмониями, и противопоказания к ним.
Пенициллины
Осложнения: аллергические реакции (кожная сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок, нейротоксичность в виде судорог при больших дозах), инерстициальный нефрит (едко и при больших дозах), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит, холестаз и повышение активности трансаминаз (оксациллин, клоксациллин, азлоциллин), дисфункция тромбоцитов с увеличением времени кровотечения (карбенициллин, азлоциллин), транзиторная нейтропения, гемолитическая анемия, гипокалиемия (карбенициллин), гиперкалиемия (калиевые соли).
|
|
Противопоказания: аллергические реакции на препааты группы пенициллина.
Цефалоспорины
Осложнения: аллергические реакции, флебиты, транзиторное повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы (цефалоспорины II – III поколения), нейтропения тромбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, снижение протромбинового индекса (цефалоспорины II поколения, цефоперазон), диарея, интерстициальный нефрит (цефотаксим), нефротоксичность при комбинации с аминогликозидами, непереносимость алкоголя (цефалоспорины II поколения, цефоперазон).
Противопоказания: аллергические реакции на препараты группы цефалоспоринов, может быть «перекрестная» аллергия с пенициллинами.
Имипенем
Осложнения: аллергические реакции, нарушения с стороны желудочно-кишечного тракта, транзиторное повышение активности трансаминаз, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (редко), нарушения со стороны ЦНС (судороги, спутанность сознания).
Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины, беременность.