ЛЕКЦИЯ 2.
ОСНОВЫЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
1. Техника регистрации ЭКГ.
2. Нормальная ЭКГ.
3. Анализ ЭКГ.
4. ЭКГ-признаки гипертрофии желудочков.
Техника регистрации ЭКГ
Для получения качественной записи ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых общих правил её регистрации.
1. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКГ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ регистрируется в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов и т.п.
Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от проводов электросети.
Целесообразно экранизировать кушетку, подложив под пациента одеяло с влитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.
ЭКГ регистрируют не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Больной должен быть раздет до пояса, голени должны быть также освобождены от одежды.
Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.
2. НАЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОДОВ
На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску.
Для улучшения качества записи ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Для этого необходимо:
1. Предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов.
2. При значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором.
3. Под электроды подложить марлевые прокладки, смоченные 5-10% раствором хлорида натрия, или покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты.
3. ПОДКЛЮЧЕНИЕ ПРОВОДОВ К ЭЛЕКТРОДАМ
К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом.
Общепринятой является маркировка входных проводов:
правая рука – красного цвета
левая рука – желтого цвета
левая нога – зеленого цвета
правая нога – черного цвета (заземление)
грудной электрод – белого цвета
При наличии 6-канального ЭКГ, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду подключают провод, имеющий окраску:
V1 – красную
V2 – желтую
V3 – зелёную
V4 – коричневую
V5 – черную
V6 – синюю или фиолетовую
Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардиографах.
4. ВЫБОР УСИЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФА
Прежде чем начать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения 1 mV, что вызывает отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт.
При необходимости можно изменить усиление:
уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1mV – 5мм);
увеличить при малой их амплитуде (1mV – 15-20мм).
5. ЗАПИСЬ ЭКГ
Осуществляется при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (аvR, avL, avF) и грудных отведениях (V1-V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов.
ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм/с. При такой скорости движения пленки цена деления 1 мм составляет 0,02 сек. Меньшую скорость (25 мм/с) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например, для диагностики нарушения ритма.
Сразу после окончания исследования на бумажной ленте записывают Ф.И.О. пациента, его возраст, дату и время исследования, № истории болезни.
Нормальная ЭКГ
Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов P, Q, R, S, T различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением ЭДС сердца.
Традиционно все измерения зубцов и интервалов принято производить во II стандартном отведении.
Зубец Р – отражает прохождение синусового импульса (деполяризации) по проводящей системе предсердий с поочередным возбуждением сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затем левого (нисходящее колено зубца Р) предсердий. в отведении
1. В норме во II отведении зубец Р всегда (+).
2. В отведении аVR зубец Р всегда (-).
3. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1 секунды, а его амплитуда составляет 1,5-2,5 мм.
Интервал Р-Q
Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется к атриовентрикулярному соединению. В нем происходит физиологическая задержка импульса – замедление скорости его проведения. Физиологическая задержка импульса необходима для нормальной внутрисердечной гемодинамики: предсердия, сокращаясь, перегоняют кровь в желудочки, наполняя их, а затем следует возбуждение и последующее сокращение желудочков. Проходя по атриовентрикулярному узлу, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому на ЭКГ пики возбуждения не регистрируются; записывается прямая изоэлектрическая линия – интервал PQ. Он отражает продолжительность распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу к пучку Гиса и его разветвлениям, т. е. от предсердий к желудочкам.
Измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Длительность интервала PQ колеблется в норме от 0,12 до 0,20 с и зависит от ЧСС: чем выше частота сокращений сердца, тем короче интервал PQ.
Желудочковый комплекс QRS
Отражает процесс возбуждения миокарда желудочков. Продолжительность его не более 0,10 сек. Желудочки сердца возбуждаются в определенной последовательности: сначала межжелудочковая перегородка, затем верхушка сердца и прилегающие к ней области, затем в последнюю очередь – основание сердца (базальные отделы сердца).
Зубец Q
Отражает возбуждение межжелудочковой перегородки. Амплитуда зубца Q в норме во всех отведениях, кроме аVR, не превышает ¼ зубца R, а его продолжительность составляет не более 0,03с. В отведении аVR у здорового человека может быть глубокой и широкий Q или даже комплекс QS.
Зубец R
Отражает процесс возбуждения верхушки сердца и прилегающих к ней областей миокарда правого и левого желудочков. Высота зубца R в усиленных отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных – 25 мм.
В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведениях аVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.
В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5, V6.
Иногда в V1 зубец R может отсутствовать.
Продолжительность зубца R составляет – 0,10 сек, высота его чаще 6-12 мм.
Зубец S
Отражает возбуждение основания сердца (базальных отделах правого и левого желудочков).
Амплитуда зубца S колеблется, не превышая 20 мм, продолжительность – не более 0,10 сек.
В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1, V2 до V4, a в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует вообще.
Равенство зубцов R и S в грудных отведениях – «переходная зона» – обычно регистрируется в отведении V3.
Интервал (сегмент) ST
Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки миокарда не могут долго оставаться возбужденными. В них начинаются процессы восстановления своего первоначального состояния (реполяризации).
Процессы угасания возбуждения и реполяризация желудочков регистрируются на ЭКГ интервалом ST и зубцом Т.
В норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей интервал ST расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает 0,5 мм. В норме в грудных отведениях V1-V3 может наблюдаться смещение интервала вверх от изолинии не более 2 мм, а в отведениях V4-6 – вниз, но не более 0,5 мм (депрессия ST).
Сегментом в электрокардиографии принято считать отрезок кривой ЭКГ по отношению его к изолинии. Например, сегмент ST находится выше изолинии или сегмент ST располагается ниже изолинии.
Зубец Т
Отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях 15-17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 сек.
В норме зубец Т всегда (+) в I, II, aVF, V2 – V6, причем Т I > T III, a T V6> TV1. В отведениях III, aVL и V1 T может быть (+), (+ -) или (-). В aVR зубец Т всегда (-). В грудных отведениях Т имеет максимальную амплитуду в V3 и V4. Амплитуда Т в грудных отведениях увеличивается от V1 к V4, a затем уменьшается в V5, V6. В большинстве отведений высокому R соответствует высокий Т.
Интервал QT называется электрической систолой желудочков.
Интервал ТР называется электрической диастолой желудочков.
Таким образом, деполяризацию предсердий отражает зубец Р, деполяризацию желудочков – комплекс QRS. Реполяризацию желудочков отражают интервал ST и зубец Т, а реполяризация предсердий на ЭКГ не отражается.
Анализ ЭКГ
I. Определение источника ритма
(синусовый или несинусовый)
1. Синусовый ритм характеризуется наличием во II стандартном отведении (+) зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS, и постоянной одинаковой формой зубца Р.
2. Несинусовый ритм:
- предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием (-) зубцов Р в II и III;
- ритм из а-в соединения характеризуется отсутствием на ЭКГ зубца Р либо (-) Р после QRS;
- желудочковый, или идиовентрикулярный ритм характеризуется:
· ЧСС - 40 ударов в минуту и менее;
· деформированные, расширенные QRS (более 0,1 сек);
· отсутствие закономерной связи между Р и QRS.
- мерцательная аритмия, для которой характерно отсутствие зубца Р и разные расстояния между интервалами RR.
II. Регулярность ритма сердца
(правильный или неправильный, т.е. аритмичный)
Регулярность ритма определяется по регулярному чередованию зубцов R во всех отведениях.
III. Определение ЧСС
При правильном ритме ЧСС определяется по формуле: ЧСС = 60/ RR сек или с помощью таблицы.
При неправильном ритме находят минимальную и максимальную ЧСС и берут среднее арифметическое.
IV. Положение электрической оси сердца
1. По углу альфа, который образован электрической осью сердца и осью I стандартного отведения. Положительный полюс оси I отведения соответствует началу отчета – 0, отрицательный + - 180 градусов:
- нормальное положение – угол альфа составляет от +30 до +690;
- вертикальное положение – угол альфа от +70 до +900;
- горизонтальное положение – угол альфа от 0 до +290;
- отклонение оси вправо – угол альфа от +91 до +-1800;
- отклонение оси влево – угол альфа от 0 до –900.
У здорового человека электрическая ось сердца может располагаться от 0 до +900.
2. Визуальное определение электрической оси сердца.
- При нормальном положении электрической оси сердца R II > R I > R III; в III R и S приблизительно равны.
- При горизонтальном: R I > R II > R III; S III < R III.
- При вертикальном: R III > R II > R I; S I < R I.
- При отклонении влево: R I > R II > R III; S III > R III.
- При отклонении вправо: R III > R II > R I; S I > R I.
- Неопределенное положение электрической оси: синдром 3S во всех стандартных отведениях (при гипертрофии правого желудочка).
V. Наличие электрокардиографических синдромов
1. Нарушение ритма
2. Нарушение проводимости
3. Гипертрофия предсердий и желудочков
4. Повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некроз, рубцы).
VI. Описание основных зубцов ЭКГ
На основании полученных данных делают заключение.