Медицинская карта
Стационарного больного терапевтической клиники
ГУЗ ЦК МСЧ
Паспортные данные
1. Ф.И.О. - Якушов Дмитрий Алексеевич
2. Дата рождения – 17.09.91, пол – мужской
3. Образование – среднее полное
4. Место работы – ОАО «УАЗ»
5. Занимаемая должность - слесарь
6. Место жительства – г. Ульяновск, ул. Пушкарева, д. 60, кв. 89
7. Дата поступления в стационар - 11.03.12
8. Дата выписки
9. Диагноз направительного документа - ОРЗ
10. Клинический диагноз – среднедолевая пневмония правого легкого
Дата, подпись и расшифровка подписи
11. Группа крови – IV «+»
Куратор: группы ЛД-о-09/02б медицинского факультета
Кисляков А.Н.
Преподаватель группы:
доцент, кандидат медицинских наук
Черкашина Е.А.
Жалобы
В день поступления в стационар больной жаловался на фебрильную температуру тела, кашель с трудно отделяемой мокротой слизистой консистенции, тупую боль в области грудины, тяжелый вдох, при котором ощущался холод за грудиной, насморк, общую слабость, отсутствие аппетита, плохой сон.
На момент курации больной жалуется на небольшой кашель с трудноотделяемой мокротой слизистой консистеции.
История настоящего заболевания
Якушов Д.А. считает себя больным с 07.03.12. Предшественником болезни стало переохлаждение. Заболевание началось остро. 07.03.12 появились первые симптомы заболевания – фебрильная температура, которая временно понижалась на 1-1,5 градуса после приема 1 таблетки парацетамола, общая слабость, потеря аппетита, плохой сон. 10.03.12. появился кашель с трудно отделяемой мокротой слизистой консистенции, насморк, тупая боль в области грудины без иррадиации, тяжелый вдох, при котором ощущался холод за грудиной.
Самостоятельно принимал препараты – парацетамол, амоксицилин.
11.03.12. был экстренно госпитализирован скорой помощью.
На момент курации 21.03.12 состояние пациента улучшилось. Отмечается небольшой кашель с трудно отделяемой мокротой слизистой консистенции.
Перенесенные заболевания
Краснуха
Семейный анамнез
Наследственная отягощенность отсутвует
Аллергологеческий анамнез
Аллергии отрицает
Трасфузионный анамнез
У пациента IV «+» группа крови (четвертая группа резус-фактор положительный)
Трансфузии отрицает
История жизни
- Родился 17.09.91 в г. Ульяновске.
- Материально бытовые условия удовлетворительные
- 2 месяца назад устроился на работу в ОАО «УАЗ» слесарем.
- Курение отрицает, алкоголь в умеренных количествах
- Проходил военную службу в г. Челябинске, ПВО.
Наружное исследование
- Общее состояние удовлетворительное
- Положение больного активное
- Сознание ясное
- Выражение лица обычное
- Телосложение правильное, нормостеническое.
- Масса тела 70 кг, рост 179 см
- Температура 36,7
Кожные покровы чистые, без высыпаний, телесного цвета, эластичные, умеренной влажности. Имеется рубец неправильной формы (1,5*1 см) на уровне 8 ребра слева от срединной линии живота на 2 см после фурункула.
Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба) – бледно-розового цвета, имеется небольшой налет на языке белого цвета.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно
Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, плотной консистенции, подвижные, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненны.
Мышцы развиты умеренно, нормального тонуса, безболезненны при пальпации
Кости без деформаций, безболезненны при пальпации и поколачивании
Суставы без деформаций, движения свободные, безболезненны при пальпации.
Органы дыхания
По данным осмотра…
- Форма грудной клетки правильной формы
- Позвоночник без деформаций
- Ширина межреберный промежутков 1 см.
- Положение лопаток нормальное
- Грудная клетка симметрична при дыхании
- Брюшной тип дыхания
- Частота дыхательных движений – 17
- Дыхание ритмичное
По данным пальпации…
- Грудная клетка эластична, безболезненна.
- Голосовое дрожание усиленно в левой лопаточной области.
- Ощущение трения плевры не определяется
По данным сравнительной перкуссии перкуторный звук легочный. Имеется укорочение перкуторного звука на уровне 6-8 ребер по заднеподмышечной, лопаточной и паравертебральной линий правого легкого
По данным топографической перкуссии…
- Высота стояния правого легкого на 2 см выше ключицы по среднеключичной линии, на 1 см выше ключицы правое легкое по среднеключичной линии
Границы правого легкого
| Среднеключичная линия | 6 межреберье |
| Передняя подмышечная | 7 межреберье |
| Средняя подмышечная | 8 межреберье |
| Задняя подмышечная | 9 межреберье |
| Лопаточная линия | 10 межреберье |
| Паравертебральная линия | 11 ребро |
По данным аускультации легких…
- Дыхание над легочными полями везикуляроное. Ослаблено в 6-8 межреберьях по заднеподмышечной, лопаточной и паравертебральной линий правого легкого
- Хрипы на момент аускультации отсутствуют
- Крепитация отсутствует
- Шум трения плевры не прослушивался
Органы кровообращения
По данным осмотра деформаций в области сердца не выявляется, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация на крупных сосудах не определяется, пульсация в области верхушки сердца не определяется, правожелудочковая пульсация не определяется.
При пальпации…
- Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии средней силы, положительный, локализованный
- Правожелудочковый толчок не пальпируется
- Патологическая пульсация в области крупных сосудов не пальпируется
- Сердечное дрожание не пальпируется.
По данным перкуссии…
Границы относительной сердечной тупости
1. Правая граница – 4 межреберье на на 1 см. кнаружи от правого края грудины
2. Верхняя граница – 3 межреберье по левой парастернальной линии
3. Левая граница – соответствует верхушечному толчку в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости
- Правая граница – 4 межреберье по левому краю грудины
- Верхняя граница – 4 ребро
- Левая граница - межреберья на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии
По данным ортоперкуссии по Курлову
- Талия сердца сохранена
- Конфигурация сердца не изменена
По данным аускультации сердца…
- I и II тоны средней громкости.
- Экстратоны не прослушиваются
- I тон на верхушке не изменен
- II тон не изменен
- Шумы сердца не прослушиваются
Исследование артерий и вен
Осмотр…
- Видимой пульсации и набухания сосудов нет
- Варикозных расширений сосудов нижних конечностей нет
- Расширения венозных коллатералей в эпигастральной, гипогастральной и околопупочной областях нет
Пальпация…
- Пульс на обеих руках одинаковый, ритмичный, 86 ударов в минуту, умеренного наполнения, умеренного напряжения, стабильный.
- Капиллярный пульс отсутствует
При аускультации сосудов патологических шумов нет
Артериальное давление на момент курации 120/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения
По данным осмотра…
- Слизистые полости рта чистые, бледно-розового цвета.
- Язык покрыт белым налетом, влажный, сосочки сохранены.
- Зубы санированы
- Миндалины не изменены
- Слизистая глотки не изменена
- Глотание не затруднено
- Живот правильной формы, без деформаций, учавствует в акте дыхания
- Подкожные вены не расширены
- Грыжи отсутствуют
- Расхождения мышц прямой стенки живота при напряжении отсутствуют
По данным поверхностной пальпации…
- Живот мягкий, безболезненный.
- Грыжа белой линии живота не определяется
- Точки Опенховского, Гербста, Боаса безболезненные
По данным сравнительной пальпации
- Тонус мышц передней боковой стенки умеренный
- Безболезненный
По данным глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
- Пальпируется слепая кишка (урчащий цилиндр 2 см в диаметре, безболезненный при пальпации, не спаян с клетчаткой), сигмовидная кишка (цилиндр 2 см в диаметре, безболезненный при пальпации, не спаян с клетчаткой), восходящая часть толстого кишечника (цилиндр 2 см в диаметре, безболезненный при пальпации, не спаян с клетчаткой).
- Желудок не пальпируется. По данным аускульто-фракции граница желудка определяется на 2 см выше пупка
- При пальпации пилорического отдела пальпируется цилиндр 1 см в диаметре, безболезненный, не спаян с клетчаткой
- Симтом Щеткина-Блюмберга отрицательный
По данным перкуссии живота…
- Жидкость не определяется
- Симтом Менделя отрицательный
По данным аускультации области живота выслушивается перистальтика умеренная