Анамнез, клиника. В анамнезе у детей с БА выявляются различные аллергические заболевания. В периоде обострения выявляется малопродуктивный кашель, экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы, иногда вынужденное положение ребенка. Симптомы БА могут усиливаться ночью. Эквивалентами приступа БА может быть спастический ночной кашель.
У детей раннего возраста описывают следующие особенности БА: внутриутробная сенсибилизация плода; сенсибилизация пищевыми аллергенами у детей первого года жизни; сенсибилизация пыльцевыми аллергенами у детей 3-4 лет; наличие фоновой патологии (ПЭП, атопический дерматит, острые аллергические реакции, повторные ОРИ, рецидивирующий обструктивный бронхит).
| Аускультация, ПСВ во время визита |
| Во время визита симптомы отсутствуют |
| Наличие симптомов во время визита (свистящие хрипы при аускультации, падение ПСВ, симптомы длительной обструкции) |
| Диагноз БА |
| Тест с физической нагрузкой |
| Тест с ингаляционным бронходилататором |
| Пикфлоуметрия в домашних условиях |
| Исключение контакта с причинно-значимым аллергеном |
| Назначение противовоспалительных средств |
| Анамнез, отягощенный по аллергии (+)* |
| Провокационный тест с метахолином или гистамином |
Рис. 1.6. Алгоритм диагностики бронхиальной астмы (Enidence Based Medicine – согласно медицине, основанной на доказательствах)
* - аллергодиагностика обязательна для всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму
Наличие типичного приступа - достаточное основание для диагностики БА. При отсутствии приступов значение играет выявление в анамнезе повторных эпизодов затрудненного свистящего дыхания, признаков обструкции бронхов, ночного кашля, положительного аллергологического анамнеза.
Диагностика БА у детей младшего возраста основывается в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования. О высокой вероятности диагноза БА говорят: частые эпизоды свистящих хрипов (больше 1 в месяц), кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, кашель по ночам в отсутствие ОРИ, отсутствие сезонных изменений хрипов, а так же сохранение симптомов в возрасте старше 3 лет.
Для подтверждения диагноза БА у детей в возрасте до 5 лет используют пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ингаляционными стероидами. Улучшение на фоне этой терапии и ухудшение после ее прекращения говорит в пользу диагноза БА.
Тяжесть обострения БА диагностируется на основании: учащения дыхания, участия вспомогательной мускулатуры, интенсивности свистящего дыхания, выраженности вздутия грудной клетки, ЧСС, вынужденности положения, изменения поведения, степени ограничения физической активности, объема терапии (препараты и способы их введения).
Табл. 1.13. Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы
| Признаки | Легкий | Средне-тяжелый | Тяжелый | Астматическое состояние |
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко снижена, положение вынужденное | Резко снижена или отсутствует |
| Разговорная речь | Сохранена | Ограничена, произносит отдельные фразы | Затруднена | Отсутствует |
| Сфера сознания | Не изменена, иногда возбуждение | Возбуждение | Возбуждение, испуг «дыхательная паника» | Спутанность сознания, коматозное состояние |
| Частота дыхания | Нормальная или дыхание учащенное до 30% нормы | Выраженная экспираторная одышка. Более 30-50% от нормы | Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы | Тахипноэ или брадипноэ |
| Участие вспомогательной мускулатуры | Нерезко выражено | Выражено | Резко выражено | Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание |
| Частота пульса | Увеличена | Увеличена | Резко увеличена | Брадикардия |
| Дыхание при аускультации | Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха | Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания | Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания | «Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов |
| ПСВ (%) от нормы или наилучших значений больного | 70-90% | 50-70% | Менее 50% | |
| Pa CO2 | <35 мм рт. ст. | <35-40 мм рт. ст. | > 40 мм рт. ст. | |
| SaO2 | > 95% | 90-95% | < 90 % | |
| Объем бронхоспазмолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 часов | Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие/ средние дозы препаратов | Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие / средние дозы препаратов | Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина | Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина |
Лабораторные исследования
Дополнительные исследования необходимы для определения степени тяжести, характера сенсибилизации, механизмов развития БА.
Спирометрия, пикфлоуметрия позволяют оценить наличие и степень выраженности нарушений функции внешнего дыхания.
Рентгенологическое исследование выявляет эмфизему, а в некоторых случаях ателектазы, пневмонию, признаки пневмоторакса.
В мокроте можно выявить эозинофилы, спирали Куршмана.
Кожные тесты, исследование специфических IgE подтверждают аллергическую природу БА и характер сенсибилизации.